余盛權(quán) 黃浩

摘要：目的：卵巢上皮性癌（EOC）發(fā)病隱匿，早期診斷困難，易發(fā)生侵襲及轉(zhuǎn)移，發(fā)展迅速，確診時往往處于疾病晚期。因此，研究卵巢癌細胞惡性生物學行為的分子機制尤為重要。近年來，循環(huán)腫瘤細胞（Circulating Tumor Cells， CTCs）檢測技術(shù)取得了快速發(fā)展，對惡性腫瘤輔助診斷、療效評價、預后監(jiān)測等具有重要的指導作用。本研究分析CTCs在EOC的研究進展。

關(guān)鍵詞：卵巢上皮性;循環(huán)腫瘤細胞檢測;惡性腫瘤

婦科惡性腫瘤中，卵巢癌死亡率最高，且發(fā)病率呈逐年上升，全球每年卵巢癌新發(fā)病例達20萬，死亡率高達14萬[1]。卵巢癌死亡率高的原因之一是大多數(shù)患者在確診時已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[2]。卵巢癌發(fā)病隱匿，早期診斷困難，易發(fā)生侵襲及轉(zhuǎn)移，確診時患者通常處于疾病晚期。晚期卵巢癌五年生存率僅為20%，早期患者可達85%～90%[3]。液體活檢（Liquid BioPsy， LB）微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，利用高通量測序技術(shù)檢測脫落進入血液的腫瘤細胞或其DNA、RNA。相較于傳統(tǒng)的組織活檢，具有操作簡便、可重復性好、無創(chuàng)、非侵入性等優(yōu)勢[4]。該項技術(shù)是通過檢測血液或尿液等體液中某些生物活性分子，從而做出診斷。目前，臨床上產(chǎn)前篩查所使用的無創(chuàng)基因檢測即為液體活檢的標志性應用之一。液體活檢常見的檢測項目包括循環(huán)腫瘤DNA（Circulating Tumor DNA，CT DNA）、循環(huán)腫瘤細胞（Circulating Tumor cell， CTCs）[5]及腫瘤細胞來源的外泌體（Tumor Cell-Drived Exosomes， TEXs）[6]。

1 CTCs概述

CTCs指存在于外周血中各類腫瘤細胞的統(tǒng)稱，因自發(fā)或診療操作從實體腫瘤病灶（原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶）脫落，大部分CTC在進入外周血后發(fā)生凋亡或被吞噬，少數(shù)能夠逃逸并錨著發(fā)展成為轉(zhuǎn)移灶，增加惡性腫瘤患者死亡風險。目前應用最多的CTCs檢測方法是美國Veridex公司研發(fā)的專有技術(shù)CellSearchTM。CTCs對腫瘤早期診斷、臨床分期、療效監(jiān)測及預后判斷有重要臨床價值，還可為腫瘤個體化治療提供臨床指導。CTCs有望成為一種新的標記物來動態(tài)監(jiān)測卵巢腫瘤，近幾年來備受研究者關(guān)注。

2 CTCs生物學特性

CTCs是從原發(fā)腫瘤病灶脫落后進入外周血，故CTCs與原發(fā)腫瘤形態(tài)特征具有相似性，例如細胞體積大，核質(zhì)比高，不容易變形，細胞核呈顆粒狀或斑點狀等。Choi等[7]對卵巢癌細胞系OVCAR-3進行研究發(fā)現(xiàn)，癌細胞的體積大于白細胞，直徑為16～25 μm，而白細胞直徑為7.3～11.2 μm。

3 CTCs的作用機制及原理

CTCs的出現(xiàn)被認為是惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移的重要始發(fā)事件。腫瘤患者生存期短原因主要是腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移擴散機制還遠未闡明。腫瘤轉(zhuǎn)移主要包括兩種轉(zhuǎn)移模式。

（1）上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EPithelial-Mesenchymaltransition， EMT）及間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化 （Mesenchymal-to-EPithelial Transition， MET）。各種癌性腫瘤來源于上皮組織，這些組織由強烈極化的上皮細胞形成，并通過強烈的細胞間和細胞間細胞外基質(zhì)粘附而連接[8]。傳統(tǒng)模型是單個腫瘤細胞依賴上皮間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化（EMT），即原發(fā)腫瘤上皮細胞獲得脫離原發(fā)病灶的能力，進而浸潤周圍組織進入血液形成CTCs，逃逸機體免疫，建立新的腫瘤微環(huán)境，在患者其他組織器官通過間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化（MET）形成新的轉(zhuǎn)移灶[9]。原發(fā)腫瘤細胞通過EMT方式，可形成以上皮型（E>M）、間質(zhì)性（M>E）為主體和少量同時具備上皮和間質(zhì)型（E=M）的腫瘤細胞共存的局面。相關(guān)研究顯示，血液中存在較多的間質(zhì)性CTCs可表明轉(zhuǎn)移復發(fā)的機率大大增高[10]。腫瘤遠處轉(zhuǎn)移很可能在腫瘤發(fā)展早期就已經(jīng)出現(xiàn)，因此CTCs檢測具有重要臨床意義。早期發(fā)現(xiàn)血液中CTCs，對于患者療效評價和個體化治療都有著重要的指導作用。然而，CTCs占據(jù)轉(zhuǎn)移器官形成臨床轉(zhuǎn)移灶的過程需要許多腫瘤微環(huán)境支持，因此研究CTCs在腫瘤轉(zhuǎn)移中的相關(guān)機制較困難，需要結(jié)合腫瘤細胞的血液循環(huán)系統(tǒng)和腫瘤微環(huán)境的變化。

（2）原發(fā)腫瘤呈鏈狀、團狀或聚集成細胞簇的形式侵襲周圍組織，向損傷的血管內(nèi)灌注，同時吸引血細胞形成微血栓，與單個CTCs相比存活力更強、外滲速度更快、侵襲力更強[11]。CTCs形成的細胞團簇常附著血小板，能刺激分泌轉(zhuǎn)化生長因子β（Transforming Growth Factor β， TGF-β），參與炎癥介質(zhì)和生長因子的調(diào)節(jié)，促進器官的炎癥反應而引起血管高滲，從而使CTCs滲出血管發(fā)生器官轉(zhuǎn)移;又可協(xié)同血液循環(huán)中的叉頭框蛋白C1（Forkhead -Box Protein C1，F(xiàn)OXC1）轉(zhuǎn)錄因子，促進腫瘤細胞表型轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化方式在腫瘤轉(zhuǎn)移初期起著重要作用，同時也與疾病預后密切相關(guān)。

4 CTCs在卵巢癌中的臨床應用

4.1 CTCs對卵巢癌患者指導診斷及治療作用

目前，卵巢癌最常用的血清學標志物為癌抗原125（CA125）與人附睪蛋白（HE4），但兩者單獨檢測缺乏特異性及敏感性，CTCs檢測為患者提供了一種更為方便、精準及無創(chuàng)的檢查方法。臨床上定義外周血CTCs≥2個/7.5 ml為CTCs陽性。近年來，Liu等采用Cellsearch系統(tǒng)對78例新診斷或復發(fā)性卵巢癌患者的檢測發(fā)現(xiàn)，超過80%患者中可檢測到至少1個CTC，但CTCs數(shù)量和臨床病理特征均無相關(guān)性。

4.2 CTCs在卵巢癌中療效監(jiān)測及預后作用

CTCs是術(shù)后唯一能反映腫瘤特征的檢測指標，目前卵巢癌化療期間通過動態(tài)監(jiān)測CTC來反映治療效果及有無耐藥研究較少。丁凌雁等利用流式細胞儀收集60例晚期卵巢癌（Ⅲ～Ⅳ期）患者化療2周期前后CTC，結(jié)果顯示，化療后患者CTCs減少，且提示CTCs減少的患者較外周血CTCs計數(shù)≥5的患者平均無進展生存期（PFS）延長約6個月，表明CTCs與患者化療療效及預后有關(guān)，通過CTCs陽性率可間接預測卵巢癌患者的療效，與RECIST評價療效比較，CTCs可以實時監(jiān)測治療療效，對卵巢癌患者個體化治療具有指導意義。此外，CA125是卵巢癌常用腫瘤標記物，用于卵巢癌診斷、治療和預后評估。研究表明CA125和CTCs都可以提供轉(zhuǎn)移性卵巢癌患者預后信息。Ning等研究發(fā)現(xiàn)，CTCs計數(shù)與血清CA125水平呈正相關(guān)（r=0.309，P=0.035），在13例CTCs計數(shù)>2個/3.75 ml的卵巢漿液性癌患者中有10例CA125>70 kU/L，CTC可以作為卵巢癌早期診斷指標，CTC檢測與卵巢癌早期診斷、分期預測有一定相關(guān)性。在上述以CTC作為監(jiān)測治療指標中，無論是與常規(guī)影像學評估還是血清學腫瘤標記物比較，都顯示CTC在監(jiān)測治療中的優(yōu)勢。

CTCs有評估預后或預測生物標志物作用。據(jù)相關(guān)研究，Zeng等分析表明，卵巢癌外周血中CTCs陽性組比陰性組有更短的總生存期（OS）和PFS。ZHOU等在Meta分析中匯集11篇文獻，囊括1129例卵巢癌患者，指出與CTCs陰性組相比，CTCs陽性組患者OS、PFS及無病生存期（DFS）更短，且指出CTCs的存在與血清腫瘤標志物CA125有關(guān)。再次提示CTCs可作為監(jiān)測卵巢癌預后的指標之一。

5問題與展望

目前，CTCs臨床意義已在多種類型實體腫瘤中得到有效評價，盡管其檢測正逐步應用于臨床，但還存在以下不足：目前找尋外周血CTCs方式有限，尚未統(tǒng)一檢測標準;檢查費用高昂，經(jīng)濟實用性欠佳;多數(shù)研究無法證明CTCs在外周血釋放規(guī)律，且無大數(shù)據(jù)隨訪患者相關(guān)生存期及療效。上述原因可能會影響CTCs檢測在臨床廣泛應用。但通過CTCs檢測不斷探索、更新及大樣本數(shù)據(jù)臨床試驗的逐步開展，若能統(tǒng)一CTCs相關(guān)抗原標記物，增加其敏感性及特異性，逐步降低檢測費用，CTCs檢測在卵巢惡性腫瘤中臨床使用前景及實用價值將得到進一步提升。雖然已有報道檢測CTCs分子標志物，但由于成本高以及操作技術(shù)尖端復雜并沒有廣泛應用。此外CTCs檢測方法及靈敏度直接影響結(jié)果評估，研究結(jié)果差異與CTCs檢測方法、效率相關(guān)，目前CTCs的檢測技術(shù)有很多，其操作簡易度、成本、靈敏度還有待進一步研究和提高。盡管在卵巢癌中CTCs研究不多，也缺乏大樣本的臨床研究，但仍然值得進一步探索。綜上所述，CTCs可作為輔助診斷卵巢疾病良惡性、療效監(jiān)測、評估預后的一項重要臨床指標，未來將大大地提高和改善卵巢癌患者生存質(zhì)量，為卵巢癌患者帶來福音。

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