鄒昆

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量管理;醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);不良事件發(fā)生率

病案屬于醫(yī)院重要資料，詳細(xì)記錄患者的診斷結(jié)果以及檢查結(jié)果等多項(xiàng)重要數(shù)據(jù)，可在實(shí)習(xí)教學(xué)及管理中發(fā)揮重要作用[1]。病案資料和患者、醫(yī)院均具有十分密切的關(guān)系，直接決定著雙方利益，甚至?xí)?duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生、處理造成直接影響[2～3]。為充分發(fā)揮病案資料的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，積極進(jìn)行病案質(zhì)量管理工作，不斷完善病案資料，解決病案管理中存在的問題，進(jìn)一步發(fā)揮病案實(shí)際價(jià)值，對(duì)醫(yī)院繼續(xù)發(fā)展具有重要意義[4]。本研究選取2020年7月～2021年3月收治的2000例患者為研究對(duì)象，分析病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月～2021年3月我院收治的2000例患者為研究對(duì)象，根據(jù)研究時(shí)間分為對(duì)照組和研究組，各1000例。對(duì)照組男578例，女422例;年齡18～83歲，平均（50.69±14.28）歲。觀察組男590例，女410例;年齡18～82歲，平均（50.43±14.26）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可提供完整臨床信息，配合醫(yī)護(hù)人員書寫病案;（2）與醫(yī)護(hù)人員能正常溝通交流，清晰表達(dá);（3）患者入院時(shí)神志清醒，意識(shí)狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者入院時(shí)無(wú)生命體征，或入院后始終處于昏迷狀態(tài)，病案信息真實(shí)性難以保障;（2）患者存在認(rèn)知功能障礙或心理障礙;（3）患者不愿意和醫(yī)護(hù)人員溝通交流，不愿意提供自身信息。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組行常規(guī)病案管理。結(jié)合已定管理方案進(jìn)行相應(yīng)工作，但不對(duì)病案進(jìn)行對(duì)應(yīng)干預(yù)。觀察組行病案質(zhì)量管理。（1）總結(jié)分析問題：基于常規(guī)病案管理發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)問題，對(duì)問題進(jìn)行總結(jié)分析，分析問題發(fā)生的原因，制定對(duì)應(yīng)的解決方案，并將方案制定為手冊(cè)，進(jìn)行對(duì)應(yīng)宣教。同時(shí)，要求醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病案書寫格式，構(gòu)建完善合理的病案管理體系，優(yōu)化調(diào)整病案管理流程，定時(shí)客觀評(píng)估醫(yī)護(hù)人員提供的病案內(nèi)容，逐步實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量管理的相應(yīng)目標(biāo)。（2）構(gòu)建完善的管理體系：結(jié)合醫(yī)院實(shí)際規(guī)模與病案數(shù)量，構(gòu)建相應(yīng)的病案管理體系。結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格落實(shí)病案質(zhì)量管理。醫(yī)護(hù)人員定時(shí)收集病案并進(jìn)行病案審核，嚴(yán)格批改病案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格病案，并做好登記，及時(shí)將相應(yīng)情況反饋給醫(yī)院病案管理部門，部門結(jié)合統(tǒng)計(jì)情況對(duì)相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行懲處，避免醫(yī)護(hù)人員存在僥幸心理。強(qiáng)化醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)管理手段，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)督，讓醫(yī)護(hù)人員明確病案書寫過(guò)程在網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控下，提升醫(yī)護(hù)人員自我約束與病案規(guī)范、病案書寫能力，降低不合格病案的發(fā)生率。（3）完善病案相關(guān)制度：想要持續(xù)提升病案管理的質(zhì)量，要不斷完善病案管理制度。需明確病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)及各個(gè)要求，明確各個(gè)崗位的病案要求、病案獎(jiǎng)懲制度，避免醫(yī)護(hù)人員隨意書寫病案，最大程度提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的重視，進(jìn)一步改進(jìn)病案質(zhì)量。完善醫(yī)護(hù)人員的管理制度，制定相應(yīng)培訓(xùn)活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案書寫的重視，促使醫(yī)護(hù)人員自覺遵守相應(yīng)法律法規(guī)，完善病案書寫工作。因《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施，且文書中明確闡述醫(yī)療文書的書寫要求，明確指出病案醫(yī)療文書在醫(yī)療事故中的作用。所以，必須嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員，保證其書寫病案時(shí)嚴(yán)格遵照《病歷書寫基本規(guī)定》中的規(guī)定。上級(jí)醫(yī)師需主動(dòng)承擔(dān)病案審核、修改以及簽字等工作，保證病案中每一項(xiàng)書寫內(nèi)容均滿足書寫要求，書寫在固定時(shí)間內(nèi)完成。還需結(jié)合醫(yī)院信息化程度，明確病案信息管理的重要性，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員技能水平進(jìn)行信息化技能培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)護(hù)人員的病案信息化管理水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件發(fā)生率，包含信息錯(cuò)誤、無(wú)簽名、信息不全以及醫(yī)患糾紛等;（2）護(hù)理滿意度，采用調(diào)查量表獲取，出院當(dāng)天填寫;（3）管理質(zhì)量評(píng)分，主要評(píng)估病案信息化、病案書寫質(zhì)量、管理理念更新、病案管理技能與管理措施落實(shí)，單項(xiàng)3分，分?jǐn)?shù)越高管理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組管理質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組管理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3討論

病案屬于重要醫(yī)療文書，其內(nèi)容真實(shí)性與準(zhǔn)確性直接決定著醫(yī)患雙方的利益。醫(yī)院始終遵循依法治院原則，但以往醫(yī)護(hù)人員并未意識(shí)到嚴(yán)格遵守相應(yīng)原則的必要性[5～6]。但隨著醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療糾紛訴訟案件頻發(fā)，越來(lái)越多醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到病案在相應(yīng)事件中發(fā)揮的重要價(jià)值。病案記載著患者各項(xiàng)信息與醫(yī)療診療方案，是醫(yī)療糾紛訴訟案件中最重要的證據(jù)之一[7]。因此，需積極提升病案的質(zhì)量。病案質(zhì)量管理是一個(gè)過(guò)程，需要不斷總結(jié)分析、不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)、不斷解決問題，才能提升病案實(shí)際質(zhì)量。但因?yàn)椴“纲|(zhì)量涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，影響多方面利益，所以必須堅(jiān)定質(zhì)量管理決心，積極落實(shí)質(zhì)量管理工作，在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)病案合格。從實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今病案管理中存在很多問題，比如未簽名、信息不全等，導(dǎo)致病案質(zhì)量顯著下降。但在落實(shí)病案質(zhì)量管理后，不良事件發(fā)生率持續(xù)下降，病案質(zhì)量明顯提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，管理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。表明病案質(zhì)量管理實(shí)施后，不良事件發(fā)生率降低，病案書寫得到規(guī)范，病案內(nèi)容真實(shí)性更高，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)與綜合業(yè)務(wù)水平顯著提升，可更好地完成病案書寫工作，提升護(hù)理滿意度與管理質(zhì)量。

綜上所述，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中實(shí)施病案質(zhì)量管理，可減少不良事件發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度，具有顯著應(yīng)用價(jià)值，值得推廣普及。

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