陳 賢 本刊記者

今年2月1日起，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020 年修訂版）》和《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》正式啟用，保險市場因此迎來新變革。近日，本刊記者采訪了此次新版重疾發(fā)生率表修訂的數(shù)據(jù)標準和數(shù)據(jù)清洗職能小組負責人中國人壽再保險有限責任公司（簡稱“中再壽險”）總經(jīng)理田美攀，就新版重疾定義和新版重疾發(fā)生率表的修訂意義及其對我國重疾險市場的影響，以及我國養(yǎng)老險、健康險市場的未來走向進行深入探討。

夯實行業(yè)數(shù)據(jù)基礎，助力防范化解金融風險

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，我國疾病譜及重疾發(fā)生率已發(fā)生較大變化。作為重疾險產(chǎn)品定價的重要參考和準備金評估的基礎依據(jù)，2020 年11 月5 日，新版重疾發(fā)生率表——《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》正式發(fā)布。中再壽險自2019 年開始深度參與行業(yè)重疾表修訂工作，牽頭負責重疾表及發(fā)生率表修訂項目的經(jīng)驗分析工作，為定義修訂提供科學公正的數(shù)據(jù)支持。

作為此次重疾發(fā)生率表修訂的數(shù)據(jù)標準和數(shù)據(jù)清洗職能小組負責人，中再壽險完成了從重疾險產(chǎn)品問世以來截至2018 年底共約4億條承保數(shù)據(jù)、587萬條理賠數(shù)據(jù)的收集、清洗和驗收工作，提供了強大的數(shù)據(jù)支持，夯實了行業(yè)數(shù)據(jù)基礎。田美攀介紹稱，新版重疾發(fā)生率表的變化主要有四方面：一是首次編制形成了2020 版定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計經(jīng)驗發(fā)生率專屬參考表，對粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新開發(fā)專屬產(chǎn)品具有重要作用。二是首次編制了2020 版定義規(guī)范下的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥等特定疾病經(jīng)驗發(fā)生率表，為保險公司健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)支持。三是首次編制了2020 版定義規(guī)范下的兩種老年人代表性病種發(fā)生率參考表，開創(chuàng)了專門針對老年重疾經(jīng)驗發(fā)生率研究分析的先河，對老年人專屬保險產(chǎn)品的創(chuàng)新和供給具有重要意義。四是升級了編制技術和方法，全新編制的2020版定義規(guī)范下的全國病種合計發(fā)生率表和數(shù)據(jù)更新的2007版定義規(guī)范下的全國病種合計發(fā)生率表，充分反映了當下重疾的風險變化，為切實防范金融風險提供了有力保證。

田美攀分析指出，目前行業(yè)重疾險存量業(yè)務巨大，增量業(yè)務發(fā)展迅猛，若重疾發(fā)生率的變化不能及時在重疾表中得以體現(xiàn)，很可能產(chǎn)生準備金無法覆蓋的系統(tǒng)性風險。新版發(fā)生率表更加準確地反映了重疾發(fā)生率變化，有效提升產(chǎn)品定價、評估的科學性、合理性、充足性，有利于從源頭上防范化解金融風險。與此同時，隨著重疾險產(chǎn)品形態(tài)更多樣、保障更豐富、設計更復雜，對重疾發(fā)生率表的及時性、準確性和豐富性也提出了更高要求。此次新版重疾發(fā)生率表的發(fā)布，擴展了粵港澳大灣區(qū)病種合計經(jīng)驗發(fā)生率專屬參考表、特定疾病經(jīng)驗發(fā)生率表、老年人代表性病種經(jīng)驗發(fā)生率參考表、輕度疾病與重度疾病經(jīng)驗發(fā)生率比例參考表、因重大疾病死亡比例表，可以大大推動風險細分及產(chǎn)品創(chuàng)新，增強市場活力和效率，提升行業(yè)整體競爭力,為滿足民眾的保險需求提供了必要支持，有利于深化保險業(yè)供給側結構性改革。

新版重疾定義則在保障范圍、賠付條件合理性、引用標準權威性以及描述規(guī)范性方面均有提高。田美攀特別指出，新版重疾定義對一些容易引起消費者誤解和理賠爭議的疾病定義進行了規(guī)范，有利于保護消費者權益，為消費者比較和選購產(chǎn)品時帶來便利；同時增強了可操作性，有利于減少理賠糾紛，最終提高消費者對保險的認可度，有利于行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

作為再保險的“國家隊”，中再壽險是保險業(yè)重要的基礎風險數(shù)據(jù)庫（重疾表、生命表）建設的主要參與者，同時也是行業(yè)經(jīng)驗分析工作和技術標準制定工作的核心參與者。談及新版重疾定義和新版重疾發(fā)生率表的修訂意義時，田美攀認為，“重疾定義和重疾發(fā)生率表的修訂工作影響深遠、意義重大。這是貫徹落實黨中央、國務院重要精神，加強保險業(yè)基礎設施建設、服務金融供給側改革、防范化解金融風險的重要舉措，也是落實黨中央、國務院關于粵港澳大灣區(qū)建設、健康中國2030、推進養(yǎng)老服務發(fā)展等戰(zhàn)略部署的必然要求，在推動保險業(yè)回歸保障本源、堅持長期穩(wěn)健經(jīng)營、支持商業(yè)健康險發(fā)展、保護消費者權益等方面具有十分重要的意義?！?/p>

田美攀表示：“2003 版重疾定義和2013版發(fā)生率表曾于發(fā)布時掀起了行業(yè)發(fā)展的浪潮，助推健康險特別是重疾險的創(chuàng)新和發(fā)展，我們也期待這一次的新變革可以為行業(yè)繼續(xù)注入新的生命力！”

覆蓋全生命周期，積極應對人口老齡化與長壽風險

數(shù)據(jù)顯示，近十年來民眾的重疾發(fā)生率存在較大變化。作為曾參與我國第一個保險行業(yè)重大疾病發(fā)生率表、第三套保險行業(yè)生命表等多項基礎研究和標準制定項目的行業(yè)專家，田美攀指出，隨著診斷技術的進步，部分癌癥病種，比如甲狀腺癌、肺癌、乳腺癌等，檢出率大幅上升，從而呈現(xiàn)出發(fā)生率大幅上升的現(xiàn)象。另外，急性心肌梗死的發(fā)生率增速也較快，這與我國人口的高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖的患病率上升息息相關。但是，部分病種的發(fā)生率也存在下降的趨勢，其中，胃癌發(fā)生率下降是因為食品衛(wèi)生狀況改善，肝癌發(fā)生率下降與肝炎患病率下降有關，腦中風后遺癥發(fā)生率下降則受益于急救醫(yī)學及康復醫(yī)學的進步。盡管如此，但整體來看，重疾發(fā)生率還是處于上升趨勢中。

對于這種趨勢，田美攀強調，雖然重疾發(fā)生率在升高，但是死亡率是在下降的。一方面，醫(yī)療和公共衛(wèi)生條件的改善，使得病死率下降。如今癌癥新療法層出不窮，靶向藥、免疫療法、質子重離子技術讓癌癥患者的存活率大幅度提高，甚至達到治愈效果。另一方面，意外死亡率也在下降。隨著安全教育的強化，交通執(zhí)法管理力度的提高，全國道路交通事故死亡人數(shù)逐年降低；而勞動環(huán)境的改善，也使安全生產(chǎn)事故發(fā)生率大幅降低。因此他預計，未來我國人口期望壽命仍將持續(xù)提高，人口老齡化程度也將不斷加深。

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒（2020）》公布的數(shù)據(jù)，2019年我國65歲及以上的人口達到1.76億，占總人口數(shù)的12.6%。隨著我國人口老齡化的持續(xù)，應對老齡化任務十分艱巨，未來社保的支付壓力是巨大的，商業(yè)養(yǎng)老保險尤其是針對新產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員和新業(yè)態(tài)下各種靈活從業(yè)人員的補充養(yǎng)老保險產(chǎn)品無疑是緩解社保支付壓力、積極發(fā)揮保險服務國家治理功能的重要金融工具。

對此，田美攀認為，“養(yǎng)老險類產(chǎn)品的開發(fā)，在財富管理方面，要真正意義上開發(fā)具備養(yǎng)老功能的專業(yè)養(yǎng)老產(chǎn)品，而非打著養(yǎng)老的名義開發(fā)短期金融產(chǎn)品，名不符實?？舍槍Σ煌杖胨?、不同風險承受能力人群的差異化養(yǎng)老需求，探索開發(fā)多形態(tài)的養(yǎng)老險產(chǎn)品，建立多層次養(yǎng)老險體系。并且，為了吸引更多民眾投保，稅收優(yōu)惠政策應該向養(yǎng)老產(chǎn)品進一步傾斜。而在健康保障方面，針對老年人群現(xiàn)階段保險供給有所不足的問題，我們也在積極開發(fā)在保險公司風險承受能力范圍內的老年醫(yī)療險，以及更適應我國現(xiàn)階段情況的長期護理保險?！?/p>

除此之外，他認為，保險規(guī)劃應當是全生命周期的，而不局限于老年階段。面對持續(xù)嚴峻的老齡化趨勢，一方面通過供給側改革提供足夠的諸如費率可調的長期醫(yī)療險、長期護理險來覆蓋生命周期不同階段的人群，另一方面應引導消費者在年輕階段對老年階段的健康保障進行合理的提前規(guī)劃。

創(chuàng)新產(chǎn)品及服務，構建健康險發(fā)展新格局

除了重疾險，受新規(guī)影響的還有健康險市場。近年來健康險市場發(fā)展可謂迅猛，2014年至2019年的年化保費增速高達35%。借助互聯(lián)網(wǎng)的傳播力，不斷升級、更加貼合消費者需求的健康險產(chǎn)品在國民健康意識迅速崛起的當下被更多消費者所接受和認可。無論是國家政策層面還是行業(yè)政策層面，都給了健康險發(fā)展足夠的助推力，銀保監(jiān)會等13部門聯(lián)合發(fā)布的《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》也明確指出：“力爭到2025年，健康險市場規(guī)模超過2萬億元?！?/p>

田美攀認為，健康險市場未來的潛力是巨大的?？床‰y、看病貴問題仍然是老百姓心中最深的憂慮，而人口老齡化程度的不斷加劇提醒著國民要有足夠的危機意識為未來的健康風險打算。個人衛(wèi)生費用支出逐年升高，2019年已達到1.9萬億元，誰來填補這個巨大的缺口？答案無疑是健康險。作為健康產(chǎn)業(yè)的一個組成部分，醫(yī)療健康行業(yè)的深刻變革也將給健康險帶來新的機遇與挑戰(zhàn)，比如醫(yī)保體制改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動，藥品帶量采購、藥品零加成等政策的推進，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展等。他指出，能否順勢而為融入其中并為參與方提供解決方案將成為健康險發(fā)展的關鍵。

據(jù)介紹，近兩年，中再壽險推出的腫瘤特藥保障使得診療領域的新技術、新藥品能夠更好地服務人民大眾，同時也推動這些新技術、新藥品的應用，在產(chǎn)業(yè)融合方面形成了行業(yè)內的率先實踐與示范?！拔覀兊漠a(chǎn)品專業(yè)化團隊從無到有、從小到大，在實戰(zhàn)中走向健壯，引領中端醫(yī)療險、特藥險、惠民保等不同時期產(chǎn)品創(chuàng)新，產(chǎn)品研究逐步體系化。中再壽險與中國壽險業(yè)最強的直保公司每年會聯(lián)合打造行業(yè)爆款產(chǎn)品，凸顯強大的產(chǎn)品創(chuàng)新能力?！?/p>

與此同時，2020年初暴發(fā)的新冠疫情也進一步促進了健康險的產(chǎn)品創(chuàng)新。數(shù)據(jù)顯示，新冠肺炎讓民眾開始關注傳染病、呼吸系統(tǒng)疾病、對于ICU、ECMO 等特殊治療方式，市場上出現(xiàn)了保障相關責任的健康險創(chuàng)新產(chǎn)品。另外，疫情期間的“隔離”也讓民眾感受到互聯(lián)網(wǎng)的不可或缺，無論是直接的互聯(lián)網(wǎng)保險銷售的大幅增長，還是互聯(lián)網(wǎng)視頻問診、醫(yī)療咨詢、線上購藥送藥服務的廣泛使用和大獲好評，都彰顯了未來互聯(lián)網(wǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的潛力。田美攀指出，未來如何做好互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品的開發(fā)以及線上健康管理服務的融合，將是對于健康險發(fā)展的一大考驗。

關注非標準體群體，健康管理賦能普惠金融

然而，對于存在數(shù)量并不小的亞健康人群該如何開發(fā)個性化健康險產(chǎn)品呢？田美攀說：“當討論保險的時候，我們往往是按客戶潛在風險的可能性去對人群進行界定，比如在核保端分為標準體、次標體、拒保體。亞健康是一個尚未被西方醫(yī)學精準定義的概念，從保險的視角來看，亞健康人群近似于次標體，這個群體的保險風險略高于完全健康的群體，但不是風險已經(jīng)發(fā)生或預期將要發(fā)生的狀態(tài)。針對這個群體，我認為要把保險產(chǎn)品功能從‘保風險’拓展到‘治未病’，增加健康管理服務，引導客戶的健康習慣，改善客戶的長期健康水平?！?/p>

對非標體的承保勢必將使保險公司面對可能存在的逆選擇風險。對此田美攀表示，目前一些大型保險公司已開發(fā)了自有的智能核保引擎、快速理賠系統(tǒng)，但他們對于數(shù)據(jù)化前置核保工具仍有需求。隨著區(qū)塊鏈技術的發(fā)展，未來關于個人的健康狀況等信息可能會上傳至區(qū)塊鏈中，這樣在投保時，保險公司將可獲得投保人真實的風險情況，從而減少核保成本、提高核保效率，區(qū)塊鏈上的數(shù)據(jù)具有不可逆和不可更改的特性，避免了蓄意篡改行為的發(fā)生。

同時，田美攀認為，要對線上、線下健康資源進行有機調配，通過篩查、體檢、線上問診、可穿戴設備等方式監(jiān)控客戶的健康和疾病狀況。此外，要有針對性地設計保險保障，通過精準核保、精準定價，提供覆蓋人群更廣泛、責任更有針對性且更有效的慢病、專病保障。

近十多年來，健康管理服務的國際趨勢正由管理式醫(yī)療向價值醫(yī)療轉變，價值醫(yī)療的核心是通過對醫(yī)療機構和被保險人的管理實現(xiàn)治療效果的最大化和醫(yī)療總支出的最小化。對此田美攀談到海外市場的健康管理服務經(jīng)驗，他介紹道，其實質是以提高健康保障支付的有效性為目的，將保險介入時點前置到就醫(yī)行為發(fā)生之前，與醫(yī)療醫(yī)藥服務供應方如醫(yī)院、醫(yī)生、藥商等達成合作，通過保障范圍、藥品目錄設計、就診流程管理、用藥審核等形式影響干預患者的就醫(yī)行為和醫(yī)院醫(yī)生的行醫(yī)行為，從而合理管控健康保險的理賠支出以及客戶對于健康保險的使用。

但無論是管理式醫(yī)療還是價值醫(yī)療下的健康管理服務，其在海外市場流行的前提是商業(yè)保險成為醫(yī)療開支的主要支付方，而目前國內的健康保險尚未成為主要的支付方，因此他認為海外市場的健康管理服務經(jīng)驗很難在現(xiàn)階段直接移植到國內市場。隨著國內保險市場結構性供給側改革持續(xù)深入，國內健康管理服務需要基于公立醫(yī)療體制和社會醫(yī)療保險這個大框架下來設計，立足于補充社會醫(yī)療保險的“?；尽睂傩?，與健康服務商合作向客戶提供診療、藥品、護理和器械等多領域的優(yōu)質資源，以商業(yè)保險為載體提供先進醫(yī)療資源的可及性和支付能力。

田美攀舉例稱，在國內現(xiàn)階段的健康管理服務中，癌癥特藥險最具代表性。特藥險的創(chuàng)新核心是保險公司與服務商合作，針對惡性腫瘤特效藥在院內可及性較低的保障痛點，以正面清單的形式精細化地擴展了商保藥品的保障范圍，并實現(xiàn)了處方審核、藥品配送和費用直付等健康管理服務。特藥險及其附帶的服務，一方面提升了用戶體驗和先進醫(yī)療資源的可及性；另一方面也通過管理患者的行為管理了醫(yī)療險的敞口風險。他認為，結合醫(yī)療險保障長期化的趨勢，特藥險今后的合作模式要在保障的長期性方面延伸，建立長期醫(yī)療險融合其他醫(yī)療資源的合作范例并復制，逐步打造權威性商保健康管理服務目錄，持續(xù)發(fā)揮健康管理服務對商保的輔助作用。

展望未來，田美攀表示，中再壽險將繼續(xù)以創(chuàng)新發(fā)展作為公司的核心競爭力，不斷打造與強化“以人民為中心，助力保險行業(yè)發(fā)展，服務國家戰(zhàn)略發(fā)展”的新格局。