張莉

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng)473000）

慢性心力衰竭是心肌收縮、心射血量降低所導(dǎo)致的以心肺循環(huán)障礙為主要病理改變的一組臨床癥候群［1］。西醫(yī)治療心力衰竭多運(yùn)用β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強(qiáng)心利尿劑等，由于老年機(jī)體功能下降，合并癥多，易發(fā)生低血壓、水鈉潴留等，臨床用藥受限制較大。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證考慮本病因心氣不足、氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛致病，治療以調(diào)理陰陽(yáng)、補(bǔ)益心氣、溫陽(yáng)活血、利水平喘為宜。有研究顯示［2］，中醫(yī)藥對(duì)心力衰竭具有良好療效，且藥物不良反應(yīng)少。本研究在西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥益氣溫陽(yáng)活血湯治療陽(yáng)虛水泛型老年慢性心力衰竭，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月—2020年3月我院收治的84例老年慢性心力衰竭（陽(yáng)虛水泛型）患者為研究對(duì)象。采用數(shù)字表單盲法分為2組，其中對(duì)照組42例，男25例，女17例；年齡（64.2±3.8）歲；病程（4.9±1.3）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)29例。觀察組42例，男23例，女19例；年齡（64.7±4.1）歲；病程（5.2±1.5）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)32例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］，診斷要點(diǎn)：①左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%；②心室增大；③心臟聽(tīng)診聞及第三心音奔馬律；④頸靜脈怒張，頸靜脈壓升高＞16 cmH2O。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中陽(yáng)虛水泛型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：氣促、胸悶、心悸、喘促、怔忡、乏力、水腫，次癥：咳嗽、咳痰、盜汗、頭暈、納差、腹水、尿少、口唇青紫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡＞60歲；②符合心力衰竭中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③心功能NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④近1周內(nèi)未服用強(qiáng)心、利尿等藥物；⑤自愿參與研究并簽訂知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①惡性心力衰竭；②多器官衰竭導(dǎo)致心力衰竭；③合并惡性腫瘤；④精神疾病或不能配合研究者；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，口服藥物：呋塞米片（山西云鵬制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020909），每次10 mg，1次/日；鹽酸曲美他嗪片（湖北四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083596），每次20 mg，3次/日；螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070），每次20 mg，1次/日，治療8周。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣溫陽(yáng)活血湯，基本方藥：黃芪30 g，人參35 g，當(dāng)歸20 g，桂枝20 g，制附子10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，川芎10 g，益母草12 g。隨癥加減：水腫甚者加車前子20 g，胸痛甚者加地龍15 g。文火煎20 min，共煎2次，收汁200 ml，分早晚2次口服，治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)①分別在治療前后用多普勒超聲診斷儀測(cè)定兩組患者心功能指標(biāo)，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。②治療前后空腹抽血檢測(cè)兩組血清腦鈉肽（BNP）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］顯效：臨床癥狀消失，心功能提升2級(jí)以上，中醫(yī)證候（氣促、胸悶、心悸等）積分下降70%以上；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能提升1級(jí)以上，中醫(yī)證候積分下降30%～70%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，心功能提升不足1級(jí)或惡化，中醫(yī)證候積分下降不足30%。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較兩組治療前LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血清BNP、β-EP、IL-6水平比較兩組治療前血清BNP、β-EP、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血清BNP、β-EP、IL-6水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （x±s）

表2 兩組治療前后血清BNP、β-EP、IL-6水平比較 （x±s）

2.3 兩組療效比較觀察組總有效率為92.86%，較對(duì)照組76.19%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.459，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 （例）

3 討論

有研究顯示［5］，我國(guó)慢性心力衰竭發(fā)病率約為0.9%，老年人占總患病人數(shù)的55%以上，其患病5年病死率高達(dá)60%～80%，是老年人致死率最高的疾病之一，受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注。慢性心力衰竭與血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活有關(guān)，具有復(fù)雜的病理生理改變機(jī)制，西醫(yī)治療主要以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為主要治療原則，而老年人機(jī)體功能普遍減退，合并癥繁多，給臨床用藥提出較高要求，不僅療效欠滿意，且病情容易復(fù)發(fā)、加重。而中醫(yī)藥相對(duì)西醫(yī)具有標(biāo)本兼治、辨證論治、雙向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)于慢性病及老年體弱者具有良好調(diào)治作用，為老年慢性心力衰竭防治提供新思路。

中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭屬“胸痹”“心悸”“怔忡”范疇。心為五臟六腑之主，主藏神，當(dāng)心氣不足時(shí)，心陽(yáng)虧虛，血行無(wú)力，脈道瘀滯，久至經(jīng)脈閉塞，水液代謝不暢。心陽(yáng)氣虛，氣虛血瘀，血瘀水停，氣、血、水三者相互作用導(dǎo)致陽(yáng)虛水泛型心力衰竭，故益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、通脈利水為調(diào)節(jié)根本［6］。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)活血湯，方劑中人參大補(bǔ)元?dú)?，生津安神；黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，利尿消腫；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，通經(jīng)止痛；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；制附子益氣溫陽(yáng)，回陽(yáng)救逆；茯苓寧心安神，利水滲濕；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水；川芎活血行氣止痛；益母草活血解毒，利尿消腫；水腫甚者加車前子可利尿通淋、清心除煩；胸痛甚者加地龍可清熱定驚，通絡(luò)抗驚厥。諸藥互相配伍，共奏溫陽(yáng)益氣、活血化瘀之功效。本研究結(jié)果顯示，加用益氣溫陽(yáng)活血湯的觀察組患者療效明顯高于單純西藥治療的對(duì)照組，LVESD、LVEDD、LVEF等心功能指標(biāo)改善程度更優(yōu)，表明益氣溫陽(yáng)活血利水法可有效提升慢性心力衰竭患者心功能，促進(jìn)心臟康復(fù)，與李鵬［7］研究結(jié)論一致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為心力衰竭與心腎血流動(dòng)力學(xué)、血管緊張素活化、炎性因子失控有關(guān)［8］，神經(jīng)體液過(guò)度激活加速了心肌細(xì)胞凋亡，從而減少心肌細(xì)胞數(shù)量絕對(duì)值，心肌細(xì)胞的變性、壞死及肥大增加成纖細(xì)胞增生數(shù)量，導(dǎo)致心肌實(shí)質(zhì)及間質(zhì)纖維化和重構(gòu)，降低心室順應(yīng)性，從而增加心臟負(fù)荷，加重心衰。BNP在心衰臨床診斷和評(píng)估方面具有較高敏感性和特異性。BNP作為心肌細(xì)胞合成的生物活性物質(zhì)，當(dāng)心功能不全、心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，BNP將被大量釋放，以舒張血管平滑肌，抑制心肌纖維化，緩解心臟負(fù)荷［9］。β-EP是腦下垂體分泌的一種氨基化合物，已有研究證實(shí)心肌細(xì)胞同樣可分泌β-EP，并廣泛存在于心臟各血管中，參與心功能的調(diào)節(jié)。IL-6作為炎性反應(yīng)的產(chǎn)物，是中性粒細(xì)胞介導(dǎo)心肌損傷的關(guān)鍵因素，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)IL-6水平明顯升高。本研究方劑中人參皂苷可通過(guò)抑制心肌病患者膜上Na+、K+、ATP酶活性，促進(jìn)鈉鈣離子交換，增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)降低心肌乳酸含量和心肌脂質(zhì)過(guò)氧化物含量［10］；黃芪、桂枝、當(dāng)歸等可通過(guò)調(diào)控相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，抑制心肌細(xì)胞中收縮蛋白肌球蛋白重鏈和BNP的表達(dá)，糾正細(xì)胞外基質(zhì)降解平衡紊亂，抑制IL-6等炎性因子的表達(dá)，從而減少BNP、β-EP、IL-6水平，阻止心臟結(jié)構(gòu)重塑和心功能惡化［11］。益母草中水蘇堿可減少自由基對(duì)心肌的損害，提高心肌有效血流，減輕心肌病變。制附子中去甲烏藥堿可增加心肌細(xì)胞電位振幅和電位平臺(tái)長(zhǎng)度，促進(jìn)鈣離子交換，增強(qiáng)異丙腎上腺素對(duì)心肌細(xì)胞膜上腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，白術(shù)內(nèi)脂和川芎嗪可調(diào)節(jié)心臟中BNP和β-EP等肥大基因特異性，抑制心肌肥大，提升心肌收縮力，同時(shí)提升心肌細(xì)胞中Ca2+含量，抑制CaN信號(hào)通路活化，阻斷血管緊張素的表達(dá)［12］，對(duì)改善心臟重構(gòu)和心肌功能具有良好效果。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用益氣溫陽(yáng)活血利水法的觀察組心功能指標(biāo)明顯改善，血清BNP、β-EP、IL-6水平下降，說(shuō)明該方劑在心肌保護(hù)和心功能恢復(fù)方面具有良好效果。