周苗 鄒慧敏 龔亞飛 劉韜 馮梓燕 陳嘉慧 馮素華 梁偉翔

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 510000

乳腺癌是目前我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其惡性程度較高，易早期發(fā)生腋窩淋巴結轉移。明確腋窩淋巴結是否轉移對于乳腺癌分期、治療方案選擇及預后評估具有重要價值［1-2］。實時超聲引導下淋巴結細針穿刺活檢（fine needle biopsy，F(xiàn)NA）已成為診斷淋巴結性質的最常用、最直接的方法，是淋巴結定性診斷的必要手段［3-4］。目前實時超聲引導下淺表淋巴結FNA 的研究方法主要有3 種：垂直進出針法、旋轉進出針法、垂直與旋轉相結合進出針法［4］，但3 種穿刺手法取材滿意度孰優(yōu)孰劣，尚無相關研究報道。本研究回顧本院診斷為乳腺癌并行實時超聲引導下FNA 患者的臨床資料，旨在探討超聲引導下淋巴結FNA 不同穿刺手法對取材效果的影響，從而提高穿刺活檢成功率，更準確地評估乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月至2020 年5 月在本院收治并行腋窩淋巴結FNA 的乳腺癌患者37 例，均為女性，年齡范圍為30～75 歲，年齡（53.46±12.18）歲。（1）納入標準：①經(jīng)病理證實為乳腺癌；②成功完成腋窩淋巴結穿刺活檢；③患者或其家屬已知情并同意本次研究，并已簽署同意書。（2）排除標準：①未在本院行腋窩淋巴結活檢；②不能耐受超聲介入手術者；③合并出血傾向；④合并嚴重心肺功能、腎功能不全患者；⑤擬穿刺部位明顯感染者；⑥對利多卡因等局麻藥過敏者，或曾有嚴重的藥物過敏反應者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 器材 使用西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀，高頻探頭9 L，探頭頻率5～12 MHz。穿刺活檢采用日本八光吸引活檢針，規(guī)格：22 G×70 mm。

1.3 穿刺前檢查 術前常規(guī)檢查凝血三項、感染四項及血常規(guī)，排除相關禁忌證。常規(guī)備齊急救藥品及用物。

1.4 穿刺方法 患者取平臥位，擬穿刺側背部用枕頭適當墊高，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺活檢后標本即刻用醫(yī)用液基細胞學處理試劑保存后送病理檢查。

1.5 超聲觀察并制定穿刺路徑 分3 種手法3 次進針（圖1），在超聲引導下使用22 G 穿刺活檢針刺入皮下組織，到達淋巴結邊緣，拔出吸引活檢針內針，分別進行來回推拉吸引活檢針（手法1）、左右旋轉吸引活檢針（手法2）及交替使用來回推拉與左右旋轉吸引活檢針各1 次（手法3），盡可能確保每種手法均使針尖有效切割靶淋巴結。

1.6 取材質量控制要點與效果評定方法 每種手法穿刺取材后立即使用10 ml 注射器將標本迅速注入液基細胞學處理試劑，盡可能減少標本在空氣中的暴露時長，從而降低細胞形變發(fā)生概率，超聲介入醫(yī)師隨即對試劑中組織量進行初步觀察，取材滿意后送病理檢查，送檢淋巴結組織參照病理結果分為細胞數(shù)量可做定性診斷、細胞數(shù)量可做可能性診斷、細胞太少無法診斷3 個級別，并對3 種手法所取組織病理細胞數(shù)量進行排序。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，計量資料以構成比（%）或率（%）表示，3 種不同穿刺手法的穿刺結果采用多個相關樣本比較的Friedman M 檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本研究納入行超聲引導下腋窩淋巴結FNA 患者37 例，共37枚淋巴結。穿刺腋窩淋巴結長徑范圍為5～50 mm，長徑（17.93±7.53）mm；穿刺淋巴結短徑范圍為3～24 mm，短徑（9.65±4.47）mm；其中右側腋窩區(qū) 21 枚，左側腋窩區(qū)16枚，所有淋巴結均穿刺成功。37例患者共穿刺111針，所取細胞數(shù)量能進行病理診斷的總取材成功率為96.40%，由表1 可見，3 種不同穿刺手法成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=-0.82，P＞0.05）。37 例患者中19 例（51.35%）通過手法3獲取細胞數(shù)量最多；其次為手法1，共計14例（37.84%）；手法2 共3 例（8.11%）；1 例（2.70%）通過3 種手法取材均不滿意，無法進行比較。同一患者3 種不同穿刺手法鏡下細胞數(shù)量見圖1。

3 討 論

隨著乳腺檢查技術不斷提高及全民健康意識的增強，乳腺癌尤其是早期乳腺癌的檢出率正逐年上升，為乳腺癌患者的手術根治提供了重要的先決條件。但是乳腺癌易發(fā)生早期淋巴結轉移，腋窩淋巴結陽性患者的復發(fā)風險及病死率均增加［1-2］。目前對于確診乳腺癌的腋窩淋巴結清掃，是臨床上的常規(guī)術式。然而手術后并發(fā)癥，特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦［5］。因此，術前明確有無腋窩淋巴結轉移對于患者治療預后及生存質量具有重要意義。超聲作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查技術，已經(jīng)成為臨床評估乳腺癌腋窩淋巴結是否異常的首選診斷方法。超聲不僅可以觀察淋巴結的形態(tài)、皮髓質回聲、淋巴門結構、包膜完整性、血流狀態(tài)、與周圍組織關系［6］，還可以初步評估腋窩淋巴結是否有轉移及轉移淋巴結數(shù)目、大小等情況。同時超聲還具有實時動態(tài)監(jiān)測的功能，可借助超聲的實時引導對可疑腋窩轉移淋巴結行穿刺活檢。其優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小、超聲實時監(jiān)測可增加取材成功率及安全性。研究表明，超聲引導下腋窩淋巴結穿刺活檢診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的特異度高達95.5%～100.0%［7］。本研究納入37例確診乳腺癌患者腋窩淋巴結37枚，共計穿刺111針，總體取材成功率為96.40%，與既往文獻報道細針及粗針穿刺活檢總體取材成功率相對一致［8-11］。其中手法1與手法3取材成功率均為97.93%，高于手法2（94.59%），3 種手法比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=-0.82，P＞0.05），表明3 種穿刺手法均能有效取材，但鑒于入組病例數(shù)較少，后期可通過增大樣本量進一步證實。

表1 37例乳腺癌患者3種不同穿刺手法病理取材成功情況比較[例（%）]

圖1 乳腺癌患者同一腋窩淋巴結（右側腋窩區(qū)）3 種穿刺手法[A 為手法1（垂直進出針法）；B 為手法1 液基，查見癌細胞（HE 染色 ×200）；C為手法2（旋轉進出針法）；D為手法2液基，查見癌細胞（HE染色 ×200）；E為手法3（垂直與旋轉相結合進出針法）；F為手法3液基，涂片見大量腺癌細胞（HE染色 ×200）；細胞數(shù)量比較，手法3＞手法1＞手法2]

有研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結穿刺病理結果的假陰性率大于假陽性率，其部分原因在于穿刺所獲取組織量少、細胞數(shù)目不足而出現(xiàn)部分組織細胞形態(tài)喪失，導致漏診、誤診。評估組織或細胞數(shù)量多少，除病理診斷醫(yī)師的專業(yè)水平外，還取決于病灶取材的滿意程度［12-13］。

取材方式在一定程度上會影響組織和細胞數(shù)量多少。垂直進出針法在取材過程中可連續(xù)、快速抽插淋巴結組織，抽插動作產(chǎn)生虹吸作用以吸附組織細胞。該手法取材過程中移動度較大，適用于較大、位置相對固定的淋巴結，當淋巴結偏小或活動度較大時使用垂直進出針法容易漏穿或誤穿周圍組織，導致診斷結果出現(xiàn)假陰性的可能性增大，本研究中37.84%的患者以垂直進出針法獲取最多細胞數(shù)量，考慮與入組淋巴結平均長徑較長相關。旋轉進出針法則是利用吸引活檢針橫向旋切作用對淋巴結組織進行切割及抽吸取材，該手法取材過程中針尖位置較為固定，移動度較小，對于活動度較大、質地較韌靶淋巴結取材具有一定優(yōu)勢，研究納入的37例患者中3例應用旋轉進出針法取得細胞數(shù)目最多，均為淋巴結較小且活動度較大的病例。垂直進出針法與旋轉進出針法各有其優(yōu)劣性，實驗過程中將兩種手法結合即活檢針交替旋切與垂直抽插靶淋巴結，獲取組織量最多者達19 例，占比51.35%，提示結合兩種不同穿刺手法的優(yōu)勢可一定程度增加取材細胞數(shù)量。

綜上所述，對乳腺癌患者行腋窩淋巴結FNA 是判斷腋窩淋巴結是否轉移的一種簡單、有效且微創(chuàng)的檢查方式。3種穿刺手法對病理診斷結果影響暫無明顯差異，可待后續(xù)大樣本的研究進一步證實。但相同情況下，采用垂直與旋轉相結合進出針法可一定程度增加取材細胞數(shù)量以供病理診斷。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。