潘秋花 王賀 李萍

廣州市第一人民醫(yī)院 510180

隨著我國消化道腫瘤早診斷、早治療理念的深入，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)已逐漸成為消化疾病診斷的重要診療措施，目前我國的整體診療例數(shù)已居世界首位，消化內(nèi)鏡診療質(zhì)量控制體系也隨之完善和發(fā)展［1］。消化內(nèi)鏡護理專業(yè)整體質(zhì)量的提高是目前重要任務(wù)，消化內(nèi)鏡?？频馁|(zhì)量評價體系建立是保障護理質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，構(gòu)建一套比較科學(xué)的消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量指標評價體系的意義重大，能為消化內(nèi)鏡護理管理方法及提高護理質(zhì)量提供可靠依據(jù)，同時對保證患者安全也具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 指標的初步擬定 本研究小組由6 名成員組成，包括1名內(nèi)鏡護士長、1名內(nèi)鏡醫(yī)師、1名研究生、3名內(nèi)鏡工作經(jīng)驗豐富的護士。通過查閱近期國內(nèi)外文獻以及參考《JCI 醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2018 年版》《2016 版軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》等文件，結(jié)合內(nèi)鏡護理實踐經(jīng)驗，通過小組會議法共同起草，以要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量模式為框架，包括一級指標3 項、二級指標11 項和三級指標43 項的消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標體。

1.2 確定函詢專家 本研究遴選消化內(nèi)鏡護理管理專家來自北京、上海、廣東、浙江、南昌等11 省市15 所三級甲等綜合醫(yī)院。專家納入標準：本科及以上學(xué)歷；中級以上職稱；從事消化內(nèi)鏡護理管理工作5 年以上，掌握消化內(nèi)鏡專科理論知識和操作技能；知情同意，對本研究能提供比較全面的意見，愿意支持本研究。專家由12 名女性和3 名男性構(gòu)成，年齡 31～40 歲 8 人（53.33%）、41～50 歲 7 人（46.67%），本科13 人（86.67%）、碩士2 人（13.33%），主管護師7人（46.67%）、副主任護師8人（53.33%）。

1.3 專家函詢 本研究共進行兩輪德爾斐（Delphi）專家函詢，研究者通過郵寄、電子郵件和現(xiàn)場調(diào)研的形式發(fā)放問卷。函詢問卷由兩部分組成，第一部分函詢問卷包括：（1）問卷說明：問卷語包括研究目的、方法及意義，填寫問卷方法和注意事項；（2）函詢主題：為消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標的內(nèi)容，以條目形式呈現(xiàn)，條目的重要程度按照李克特（Likert）量表5級評分法，專家對條目的重要性進行評判，并設(shè)有修改意見欄，供專家對條目進行修改、補充以及其他意見的填寫。第二部分內(nèi)容包括專家一般情況調(diào)查表、專家對填表內(nèi)容的熟悉程度調(diào)查表和專家判斷依據(jù)調(diào)查表：（1）一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、工齡、職稱、學(xué)歷等基本信息；（2）專家對評價指標的熟悉程度，熟悉程度分為5 個等級，由“很熟悉”至“很不熟悉”組成并相應(yīng)賦值，量化分值依次為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；（3）專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)分為4 類：理論分析情況、實踐經(jīng)驗情況、國內(nèi)外資料參考和直觀感覺情況，影響程度分為小、中、大3 個不同的等級并賦值，具體見表1。研究小組根據(jù)函詢結(jié)果、專家的意見和建議，對第1 輪函詢問卷進行小組討論和修改，形成第2 輪函詢問卷，進行下一輪的專家函詢。兩輪函詢后，專家意見出現(xiàn)較好的集中趨勢則停止函詢。

表1 消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量指標判斷依據(jù)及其影響程度

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入、整理和分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，雙人完成，確保數(shù)據(jù)的正確性和完整性，采用頻數(shù)、構(gòu)成比及變異系數(shù)對指標進行描述性分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性 本研究進行兩輪函詢，兩輪問卷回收率均為100%。第一輪輪函詢有12 名專家給出建議和指導(dǎo)，第二輪有4 名專家給出建議和指導(dǎo)，表明兩輪專家對本研究的積極性高。

2.2 專家的權(quán)威程度 采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）代表專家的權(quán)威程度，由專家的判斷系數(shù)（Ca）和對問卷的熟悉程度系數(shù)（Cs）兩個因素決定。Cr的計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr≥0.70 為可接受值。本研究二輪Cr 值為0.88 和0.85，均大于0.70，可信度較高，詳見表2，專家的預(yù)測是建立在理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上。

表2 消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量指標專家的權(quán)威程度

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）及其顯著性檢驗來檢驗專家意見的協(xié)調(diào)程度，W分布區(qū)間為0～1，W越大專家協(xié)調(diào)程度越高。協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.4～0.5的范圍內(nèi)波動。本研究兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.398、0.486，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。接近0.4～0.5的標準，說明專家對全部指標的協(xié)調(diào)程度高。

2.4 確定消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標體系

2.4.1 第一輪函詢問卷 包含要素、環(huán)節(jié)、終末3 項一級指標、11 項二級指標和43 項三級指標，一級指標重要性賦予值為4.60～4.73，滿分比為0.67～0.73，變異系數(shù)為0.10～0.14；二級指標重要性賦予值為4.33～4.67，滿分比為0.40～0.73，變異系數(shù)為0.13～0.18；三級指標重要性賦予值為 3.73～5.00，滿分比為 0.07～1.00，變異系數(shù)為 0.00～0.21。為了使各項指標更具合理性和符合臨床需求，經(jīng)研究小組討論后決策，對滿分比為小于4.0 的6 項三級指標刪除，分別為內(nèi)鏡月均檢查量、內(nèi)鏡月均手術(shù)量、有三級以上手術(shù)術(shù)前訪視率、護理記錄書寫合格率、報告審核發(fā)放及時率和護士對日間手術(shù)患者回訪率，詳見表3。另外，考慮到“檢查前病情評估準確率”所涉及的評估內(nèi)容多為內(nèi)鏡操作醫(yī)生做出判斷，研究小組討論后決定刪除此項。綜上刪除的三級指標故將二級指標“內(nèi)鏡工作量”也刪除，結(jié)合專家的修改意見新增二級指標“內(nèi)鏡中心布局、環(huán)境”，將其三級指標列為預(yù)約候診流程布局合理、內(nèi)鏡清洗布局合理和手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施3 項，同時將三級指標“檢查前消化道準備合格率”改為2 項“食道、胃黏膜準備合格率”和“腸道清潔度的合格率”，新增三級指標2項“術(shù)后胃腸脹氣發(fā)生率”和“低氧血癥發(fā)生率”，修改指標1 項，將“全麻患者檢查前準備合格率”改為“無痛患者檢查前準備合格率”。

2.4.2 第二輪專家函詢指標的納入情況 一級指標重要性賦予值為4.47～4.73，滿分比為0.53～0.80，變異系數(shù)為0.10～0.14；二級指標重要性賦予值為4.00～4.73，滿分比為0.27～0.80，變異系數(shù)為0.13～0.20；三級指標重要性賦予值為3.73～4.93，滿分比為0.20～0.80，變異系數(shù)為0.09～0.32。沒有專家提出新的指標，對部分三級指標命名提出修改建議，經(jīng)本研究小組討論修改2 項指標，將“手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施”改為“手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施完善率”，將“洗消員防護措施合格率”改為“洗消員防護措施落實率”。最終確定以要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量模式為框架包括一級指標3 項、二級指標11 項和三級指標43 項的消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標體系。

3 討 論

3.1 指標體系的科學(xué)性及可行性、可靠性分析 （1）指標體系的科學(xué)性及可行性。本研究中的要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量貫穿內(nèi)鏡診療護理的全過程，以該模式為框架建立消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標體系，該模式最早由Donabedian［2］提出，被廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建中，并取得顯著的效果［3-4］，執(zhí)行內(nèi)鏡護理工作的基本條件用要素質(zhì)量評價，內(nèi)鏡護理活動的過程用環(huán)節(jié)質(zhì)量評價，內(nèi)鏡護理效果主要從終末質(zhì)量進行評價［5］。本研究遴選出3項一級指標、11項二級指標和43項三級指標，涵蓋了消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量的關(guān)鍵點，根據(jù)指標設(shè)定相應(yīng)的評價量表，大多數(shù)指標數(shù)據(jù)內(nèi)容可被客觀測量收集，具有實用性和可操作性。因此，該指標體系的構(gòu)建設(shè)計具有科學(xué)性和可行性。（2）指標體系的可靠性 本研究的指標體系構(gòu)建是采用Delphi 法，通過函詢專家的積極性、代表性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度等指標衡量結(jié)果的可靠性［6-7］。本研究遴選的專家均來自三級甲等醫(yī)院的消化內(nèi)鏡的管理者和資深臨床護理專家，這兩輪的專家函詢，回收率均為100%（15/15），專家積極性較高，專家權(quán)威程度分別為0.88 和0.85，具有較好的權(quán)威性，為咨詢結(jié)果提供保證。本研究兩輪函詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.398、0.486，協(xié)調(diào)系數(shù)＜0.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），反應(yīng)專家的協(xié)調(diào)程度好。因此說明該指標體系的構(gòu)建是可靠的。

表3 三級指標重要性賦值和變異系數(shù)

3.2 構(gòu)建消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量指標評價體系是?？瀑|(zhì)量評價的重要依據(jù)，具有重要意義 （1）在行業(yè)共識里，管理者以質(zhì)量指標為抓手、是護理管理的核心任務(wù)，在監(jiān)督質(zhì)量過程、確定質(zhì)量問題、改進質(zhì)量問題、評價質(zhì)量效果等方面都離不開質(zhì)量指標［8］。本研究最終形成消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量的評價體系。消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標體系是對內(nèi)鏡診療護理服務(wù)全過程進行系統(tǒng)的評價和監(jiān)督，從而有效的進行質(zhì)量控制。（2）構(gòu)建完善的?？浦笜梭w系能夠不斷規(guī)范內(nèi)鏡護理工作，實現(xiàn)從多方位、動態(tài)監(jiān)測圍內(nèi)鏡診療的護理工作質(zhì)量，是患者安全的保證，不僅提高患者滿意度，關(guān)鍵是保障是護理質(zhì)量，同時能夠促進護士?？扑剑?］。隨著消化道腫瘤早診斷早治療理念的深入，以及消化內(nèi)鏡檢查成為消化道系統(tǒng)疾病的主要診斷方式，接受內(nèi)鏡診療的患者越來越多，對專科護理質(zhì)量的要求也明顯提高，構(gòu)建消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價指標體系已勢在必行，不斷提高護士工作效率和專業(yè)技術(shù)水平，從而改善患者記憶體驗以及對護理工作的滿意度，從而提升護理質(zhì)量。

本研究將消化內(nèi)鏡微創(chuàng)圍手術(shù)期的特點和護理融入其中，結(jié)合臨床工作實踐的護理風(fēng)險，通過2 輪專家函詢構(gòu)建了消化內(nèi)鏡護理3 項一級指標、11 項二級指標和43 項三級指標。其中要素質(zhì)量指標是基礎(chǔ)，是統(tǒng)籌安排好內(nèi)鏡工作的基本要素和條件；環(huán)節(jié)質(zhì)量指標是重點，主要突出護理實踐的應(yīng)用、規(guī)范性及評價；終末質(zhì)量指標是從醫(yī)護患三方面對護理過程進行反饋控制，使醫(yī)護患三方協(xié)調(diào)發(fā)展和改進，達到護患、醫(yī)患和醫(yī)護滿意，提高護理質(zhì)量，同時注重患者健康教育的知曉，患者參與健康管理，從而實現(xiàn)人人享有健康。本研究篩選的指標能夠滿足圍消化內(nèi)鏡診療中的護理質(zhì)量與安全的需求，為消化內(nèi)鏡護理質(zhì)量評價提供一定的參考。下一步將本指標體系應(yīng)用于臨床實踐中，逐步完善指標體系，進而再篩選出敏感質(zhì)量指標，使其更好的為臨床服務(wù)，為護理管理者提供質(zhì)量評價工具。