丁昭珩 姚曉祥 肖元元 武建毅 朱紀華 朱麟玉 黃曉東

上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科 200060

癌痛是癌癥最常見的癥狀之一，國際疼痛研究協(xié)會將其定義為與實際或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗。引發(fā)癌痛的原因主要包括直接由腫瘤引發(fā)、治療引發(fā)或腫瘤間接引發(fā)［1-2］。新診斷的癌癥患者中1/4 伴有疼痛，1/3 接受抗腫瘤治療的患者及3/4 晚期腫瘤患者均合并疼痛［3］。疼痛能嚴重影響患者的生活質(zhì)量。癌痛治療是以三階梯鎮(zhèn)痛原則為指導(dǎo)的綜合治療，對于中重度疼痛治療首選強阿片類藥物［4］。腫瘤熱療（hyperthermia）是采用人工方式，利用各種物理能量在人體組織中產(chǎn)生的熱效應(yīng)使腫瘤細胞升溫，利用正常組織與腫瘤組織血管結(jié)構(gòu)上的差異使腫瘤組織獲得較高溫度及較長蓄熱時間，進而通過分子作用、細胞毒效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)殺滅腫瘤細胞，同時避免正常細胞遭受損傷的一種純物理性治療［5-6］。通過內(nèi)生場高熱能降低感覺神經(jīng)興奮性，達到鎮(zhèn)靜止痛的作用，對晚期癌痛作用顯著［7］。本文對照分析伴有腹痛的晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者在接受強阿片類藥物鎮(zhèn)痛的同時，聯(lián)合腹腔內(nèi)生場熱療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院腫瘤科2016 年1 月至2019 年12 月間收治的56 例經(jīng)完整病理學(xué)或細胞學(xué)確診并伴有癌痛的晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者，其中結(jié)直腸癌25 例（均合并肝或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、胰腺癌伴肝或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例、肝癌9 例、胃癌伴肝或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10 例、膽囊癌6 例。其中男34 例（60.71%），女22 例（39.29%）；年齡范圍為41～75 歲，中位年齡60 歲；病程范圍為1～2 年，病程（1.10±0.67）年；按2010年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分期法分為Ⅲ、Ⅳ期，其中Ⅲ期19例，Ⅳ期37例。所有患者治療前查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)正常，KPS 評分≥60 分，排除熱療禁忌癥，且接受此方案治療前1 個月內(nèi)未進行任何放療或化療。本次觀察對象疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分為4～7 分，并滿足以下條件：患者清醒，無精神發(fā)育遲滯或精神疾病，能正確描述疼痛，無心臟、肝、腎功能、肺等嚴重臟器障礙，無相關(guān)藥物過敏史。資料收集前未攝入其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.2 治療方法 56 例患者前7 d 單純使用強阿片類藥物治療癌痛，本次觀察所采用的強阿片類藥物為鹽酸羥考酮緩釋片奧施康定（萌蒂中國制藥有限公司，國藥準字J20140125），按醫(yī)囑每隔12 h口服。第8～14天加用腹腔內(nèi)生場熱療，熱療機器為吉林長春邁達公司生產(chǎn)的NRL-Ш內(nèi)生場腫瘤熱療機；自第8 天起隔日1 次行腹腔內(nèi)生場熱療，熱療方法：治療中體表放置2 處共6 個測溫電極（皮膚2 個、直腸4 個），由電腦控溫，溫度控制在41.0～43.0 ℃，每次熱療持續(xù)時間為45～60 min，治療中溫度達標(biāo)≥40 min。

1.3 觀察指標(biāo) 癌痛評分采用NRS 標(biāo)準，0分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。評估熱療前后患者的癌痛評分、7 d 內(nèi)爆發(fā)疼痛總次數(shù)、奧施康定的每日用藥量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，所有資料及數(shù)據(jù)均由專人錄入并保存，并對資料內(nèi)容的完整性及邏輯性嚴格把關(guān)，進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 熱療前后晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者鎮(zhèn)痛效果比較表1 結(jié)果顯示，熱療后患者的癌痛評分較熱療前明顯下降，7 d 內(nèi)爆發(fā)疼痛總次數(shù)及奧施康定每日用藥量均明顯少于熱療前，熱療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 熱療前后晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 熱療前32 例（57.14%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，熱療后28 例（50.00%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，熱療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、精神依賴等其他嚴重不良反應(yīng)。

3 討 論

癌痛是中晚期腫瘤患者的主要表現(xiàn)之一，其發(fā)病機制、病因、診斷及治療等涉及多個臨床學(xué)科。同一類型的腫瘤會因臨床分期、病灶部位、抗腫瘤治療、患者身體狀況、鎮(zhèn)痛治療方案等不同而使鎮(zhèn)痛效果有所不同。如此多的可變因素，往往會使癌痛治療難以達到預(yù)期效果，也提示單一治療方法難以滿足所有癌痛患者的鎮(zhèn)痛需求，需要不同種類藥物與鎮(zhèn)痛方法協(xié)同治療。癌痛治療手段包括藥物治療和非藥物治療手段，如介入治療、手術(shù)、放療、放松訓(xùn)練、認知-行為訓(xùn)練、康復(fù)治療等。藥物治療是目前治療癌痛最重要的方法。

表1 56例晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者熱療前后鎮(zhèn)痛效果比較（）

表1 56例晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者熱療前后鎮(zhèn)痛效果比較（）

時間熱療前熱療后t值P值5.714±0.948 4.375±0.728 8.383 1＜0.000 1 5.911±1.311 4.500±0.991 6.425 0＜0.000 1 54.643±27.367 51.786±23.129 2.410 0 0.019 5癌痛評分（分）7 d內(nèi)爆發(fā)疼痛總次數(shù)（次） 奧施康定每日用量（mg）

表2 56例晚期消化系統(tǒng)腫瘤患者熱療前后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

強阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片含32%即釋成分和68%緩釋成分，起效快，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)平穩(wěn)［8-10］。阿片類受體屬于耦合的受體家族（μ、δ、κ 為經(jīng)典的阿片受體）［11-12］。羥考酮為阿片受體激動劑，口服給藥方式容易被患者接受。一般認為，κ受體和神經(jīng)疼痛、內(nèi)臟疼痛有關(guān)，羥考酮對κ受體有較強的作用，因此其止痛療效顯著。本研究所采用的鹽酸羥考酮緩釋片兼具兩相吸收的特點，藥物本身含有控釋成分，作用時間長，維持血藥濃度、控制疼痛平穩(wěn)持久，治療依從性好，副作用少，可快速、高效地緩解中重度癌痛，并能明顯改善患者的生活質(zhì)量。

腫瘤熱療主要應(yīng)用腫瘤細胞和正常細胞對熱的不同生物學(xué)效應(yīng)而發(fā)揮抗腫瘤作用。惡性腫瘤的有效治療閾值溫度為43 ℃，而正常組織對熱耐受性良好，其臨界值為45 ℃。且腫瘤組織熱量消散慢于正常組織。熱療利用有關(guān)物理能量在組織中沉淀而產(chǎn)生熱效應(yīng)，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度并維持一定時間，以達到破壞腫瘤細胞而又不致?lián)p傷正常組織的目的。

本研究所采用的內(nèi)生場熱療系統(tǒng)應(yīng)用高頻振蕩電流通過空氣作為人體和電極之間的介質(zhì)，將兩組不同頻率的高頻電流交叉作用于人體，在人體深部組織選擇性地產(chǎn)生一種內(nèi)生差頻場，其能量被組織吸收，繼而轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生內(nèi)生熱，從而達到治療腫瘤的目的。內(nèi)生場熱療的優(yōu)點在于熱場分布均勻，它通過4 個電極垂直交叉作用于腫瘤部位，使腫瘤局部區(qū)域誘導(dǎo)出內(nèi)生差頻場，從而實現(xiàn)對腫瘤病灶均勻加溫，同時避免體表灼傷，彌補了以往熱療時容易造成熱療部位的皮下脂肪硬結(jié)等不足之處［13］。目前內(nèi)生場熱療與胸腹腔灌注化療聯(lián)合應(yīng)用在治療惡性胸腔和腹腔積液方面已取得良好的療效，放化療聯(lián)合熱療已廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療，包括頭頸部腫瘤、食管癌、肺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌及軟組織肉瘤等，均顯示能提高局部控制率及無進展生存率，達到姑息治療目的，且不良反應(yīng)輕微［14-18］。

本研究前7 d 單純使用強阿片類藥物控制癌痛，后7 d加用腹腔內(nèi)生場熱療。結(jié)果顯示56 例晚期癌癥患者使用內(nèi)生場熱療聯(lián)合強阿片類藥物治療癌痛后，患者的癌痛評分、爆發(fā)性疼痛次數(shù)及強阿片類藥物奧施康定用量均有減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者的不良反應(yīng)無明顯差異。究其原因，一方面熱療過程中的熱效應(yīng)使腫瘤周邊組織的血管擴張，細胞膜通透性升高［19］，血流量增加，炎癥因子的活性得以增強，從而改善局部代謝及組織缺氧，增加局部營養(yǎng)狀況，最終達到止痛目的。另一方面，熱療可以加強免疫細胞活性，提高機體免疫力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)緊張度，舒緩緊張情緒，并降低感覺神經(jīng)的敏感性，在一定程度上可以起到緩解疼痛的作用。此外，熱療通過對腫瘤的殺傷作用殺滅腫瘤細胞，控制腫瘤生長，加速腫瘤細胞凋亡，縮小腫瘤體積；并促進炎性滲出液的吸收，減輕炎癥水腫，從而緩解腫瘤壓迫及局部組織水腫所致癌痛。

綜上所述，熱療作為重要的輔助手段，因其無創(chuàng)性、協(xié)同性好、依從性佳的特點已被廣泛應(yīng)用于癌痛治療。熱療治療癌痛，除自身作用外，還可以與其他治療手段產(chǎn)生良好協(xié)同作用，從而加強止痛效果，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。