郭小瑩 鄧傳芳 趙靜 蔡雙紅

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科，廣州 510000

抬高患肢是下肢靜脈曲張患者的物理治療方式之一［1-2］。微創(chuàng)手術(shù)的不斷創(chuàng)新，使下肢靜脈曲張的手術(shù)方式不斷進(jìn)步。護(hù)理方面的臨床工作卻并未規(guī)范化［3］，抬高患肢的操作未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化［4］。本科2019 年4 月至6 月調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者對于抬高患肢的反饋意見不一，部分患者住院期間從未抬高患肢，而護(hù)士未能及時(shí)掌握患者反饋意見，未及時(shí)給予健康宣教和抬高患肢等操作。為保證患者抬高患肢治療有效的進(jìn)行，本科于2019 年7 月開始對護(hù)士進(jìn)行下肢靜脈曲張患者抬高患肢的宣教內(nèi)容及流程進(jìn)行培訓(xùn)和整改，改善了護(hù)士的宣教情況及患者抬高患肢情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2019年4月1日至6月30日改進(jìn)前81例患者；另選取本科2019年7月1日至11月30日住院的147 例有明確診斷為下肢靜脈曲張患者，沒有抬高下肢禁忌證病史、將要進(jìn)行靜脈曲張手術(shù)治療、年齡范圍為18～65 歲，均經(jīng)主管醫(yī)生及患者本人簽署知情同意書后納入研究對象；排除有聽力障礙和語言表達(dá)障礙的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來源 本次研究采用隨機(jī)分組方法將入選患者分為使用腳墊組和抬高床尾組；護(hù)士動態(tài)監(jiān)測患者抬高患肢的執(zhí)行情況、患者出院前微信填寫調(diào)查問卷等。

1.2.2 分析原因 護(hù)士的日常護(hù)理工作沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，開展護(hù)理工作時(shí)常存在個人工作質(zhì)量差異，患者入院時(shí)及圍術(shù)期未予以抬高患肢、未及時(shí)行健康宣教等；為此，質(zhì)量改進(jìn)小組從護(hù)士工作的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化下手，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3 對策擬定 （1）醫(yī)護(hù)因素。①患者入院時(shí)，醫(yī)生及時(shí)開“抬高患肢”的醫(yī)囑。②制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，針對護(hù)士的?？浦R培訓(xùn)及評估規(guī)范化。③修訂下肢靜脈曲張的護(hù)理宣教內(nèi)容，重點(diǎn)提出向患者普及抬高患肢對疾病治療的重要性。④修訂護(hù)理質(zhì)量核查表，定時(shí)檢查護(hù)士的宣教執(zhí)行情況，并與績效獎金考核掛鉤。（2）材料因素。①根據(jù)陳妙霞和陳華麗［5］主編的《常見疾病護(hù)理常規(guī)》中提到下肢靜脈曲張和深靜脈血栓形成患者圍術(shù)期抬高患肢30°，專門制作符合30°角的下肢抬高墊（血管外科專門定做的腳墊，下面簡稱下肢抬高墊）。②對病區(qū)所有的病床床欄制作標(biāo)識，抬高床尾［6］時(shí)均達(dá)到30°，見圖1。（3）方法流程因素。①入院時(shí)，護(hù)士需采用抽簽法分組，向患者普及下肢靜脈曲張相關(guān)宣教內(nèi)容，包括：通過使用腳墊或抬高床尾的方式，及時(shí)到床旁指導(dǎo)抬高患肢30°。②制定調(diào)查問卷?；颊咄ㄟ^自評方式，在入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、病情變化時(shí)、出院時(shí)使用微信填寫問卷。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的宣教情況、手術(shù)等治療情況、患肢腫脹情況是否好轉(zhuǎn)，住院期間是否出現(xiàn)并發(fā)癥、舒適度及疼痛評分情況等。③使用Kolcaba 舒適狀況量表［7］，該表格包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4 個維度來描述患者住院期間舒適狀況的量表，由患者自評，共28 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。④采用NRS 疼痛評分量表［8］，由患者自評，反應(yīng)患者住院期間的疼痛狀況，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越劇烈。⑤下肢抬高墊（圖2）制作完成，抬高床尾已達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化。制定護(hù)士的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，與護(hù)士的宣教率越高，績效分越高。

圖1 床尾抬高示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 下肢抬高墊實(shí)物圖

2 結(jié) 果

2.1 改進(jìn)前后及改進(jìn)后第1 次宣教時(shí)間點(diǎn)比較 表1 可見，從總體的宣教情況而言，改進(jìn)后7 月至11 月的宣教率均高于改進(jìn)前4 月至6 月（P=0.03），可見規(guī)范化的護(hù)理措施對改善護(hù)士的宣教情況有意義；從表2 可見，改進(jìn)后7 月至11 月每個患者針對不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行宣教，大部分患者從入院時(shí)進(jìn)行第1次宣教，7月至11月各個時(shí)間點(diǎn)的宣教率均高于改進(jìn)前4 月至6 月；從第1 次宣教點(diǎn)分析，大部分患者在入院時(shí)進(jìn)行第1次宣教，宣教率為88.44%，少數(shù)患者在其他時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行第1次宣教，宣教率為97.96%；入院時(shí)進(jìn)行第1 次宣教患者抬高患肢的執(zhí)行率為70.37%～100.00%、平均執(zhí)行率為80.95%，癥狀緩解率為60.87%～75.00%、平均癥狀緩解率為67.69%；其他時(shí)間進(jìn)行第1 次宣教患者抬高患肢的執(zhí)行率為100.00%，癥狀緩解率為0.00%～75.00%、平均癥狀緩解率為67.59%。由于其他時(shí)間點(diǎn)宣教的數(shù)據(jù)較少、醫(yī)生在術(shù)前術(shù)后的宣教情況不一、患者手術(shù)是否完成等原因?qū)е缕渌麜r(shí)間的患者抬高患肢執(zhí)行率及癥狀緩解率存在偏差，可再進(jìn)一步的數(shù)據(jù)收集后再追蹤。

2.2 患者使用不同抬高方式的情況比較 入組患者中，使用腳墊抬高患肢治療的患者舒適度評分為（72.5±11.6）分，略高于使用床尾抬高患肢治療患者的（72.0±8.6）分，同時(shí)，前者的腫脹緩解情況、治療效果也略高于后者，見表3。

表1 改進(jìn)措施前后下肢靜脈曲張患者宣教情況比較[n（%）]

表2 規(guī)范化護(hù)理改進(jìn)后下肢靜脈曲張患者第1次宣教時(shí)間點(diǎn)的情況比較[n（%）]

表3 下肢靜脈曲張患者使用不同抬高方式的情況比較

3 討 論

傳統(tǒng)的下肢靜脈曲張治療方法是高位結(jié)扎［9］和抽剝及縫扎術(shù)。創(chuàng)新的手術(shù)方式包括泡沫硬化劑注射法［10-11］、透光靜脈刨吸術(shù)［12-13］、腔內(nèi)激光治療［14-15］、射頻消融［16］等。

“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是本科護(hù)理工作的重點(diǎn)，指導(dǎo)患者有效的抬高患肢便是本科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的其中一個重要體現(xiàn)。從提高護(hù)士的宣教率出發(fā)，本科醫(yī)護(hù)達(dá)成共識，無論是醫(yī)生還是護(hù)理的工作都應(yīng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。每一位新護(hù)士或輪科護(hù)士都會進(jìn)行下肢靜脈曲張的?？谱o(hù)理及健康宣教內(nèi)容的培訓(xùn)和考核；入院時(shí)醫(yī)生開醫(yī)囑予“抬高患肢”，護(hù)士按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行健康教育及相關(guān)治療；為了提高護(hù)士宣教的積極性，護(hù)士宣教情況會登記護(hù)理質(zhì)量核查本，與績效考核掛鉤。表1 可見，從總體的宣教情況而言，進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理后的護(hù)士宣教率均高于改進(jìn)前，可見規(guī)范化的護(hù)理措施對改善護(hù)士的宣教情況有意義。

本次研究，我們將護(hù)士宣教情況分成4 個時(shí)間點(diǎn)來統(tǒng)計(jì)分析，分別為入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后、出院時(shí)。數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分患者在入院時(shí)即進(jìn)行第1 次宣教，少部分患者在其他3個時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行第1次宣教（表2）。但由于其他時(shí)間點(diǎn)宣教的數(shù)據(jù)較少、醫(yī)生在術(shù)前術(shù)后的宣教情況不一、患者手術(shù)是否完成等原因?qū)е缕渌麜r(shí)間的患者抬高患肢執(zhí)行率及癥狀緩解率存在偏差，可再進(jìn)一步的數(shù)據(jù)收集后再追蹤。

從關(guān)注患者的舒適度出發(fā)，我們發(fā)現(xiàn)影響患者抬高患肢的一個重要因素是患者抬高患肢的舒適度，當(dāng)患者產(chǎn)生不適感及抵觸心理時(shí)，抬高患肢的依從性差。不同的抬高方式對患者的舒適度反饋不一，本次針對本科常用的2 種抬高方式進(jìn)行工具的標(biāo)準(zhǔn)化改進(jìn)，包括下肢抬高墊的制作和抬高床尾的高度進(jìn)行標(biāo)識及標(biāo)準(zhǔn)化流程制定，同時(shí)對患者的舒適度進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，使用腳墊抬高患肢治療的患者治療效果及舒適度評分均高于使用床尾抬高患肢治療的患者；單側(cè)病變患者的抬高患肢舒適度優(yōu)于雙側(cè)病變患者；而單側(cè)病變患者中，使用腳墊抬高患肢舒適度均優(yōu)于使用床尾抬高患肢治療。

實(shí)踐研究表明，規(guī)范化護(hù)理模式用于血管外科的護(hù)理管理有著重大意義，通過規(guī)范化護(hù)理措施，關(guān)注患者使用不同抬高患肢方式對患者的舒適度影響，有效的提高護(hù)士對患者抬高患肢的宣教率及患者抬高患肢的執(zhí)行率，保證患者的有效治療。