洪國標 宋利 全梓林 符霞,2,3 陳誠 崔冬梅 趙立艷 廖秋鳳

1廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣州 510080；2南方醫(yī)科大學護理學院，廣州 510515；3汕頭大學醫(yī)學院，廣東 515041

血液透析是維持終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方法之一，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的血管通路，也是其賴以生存的“生命線”［1］。有效保護內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用壽命是延長血液透析患者壽命的重要措施。動靜脈內(nèi)瘺血栓形成是最常見的并發(fā)癥，有文獻顯示，動靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率可高達14%～36%，是影響血液透析患者醫(yī)療安全的獨立危險因素［2］。如何迅速地恢復(fù)血管通路的通暢，對維持正常的血液透析至關(guān)重要。藥物溶栓是最常用的方法。尿激酶作為絲氨酸蛋白酶，能夠快速地分解纖維蛋白凝塊［3］，自80 年初外國學者首次報道應(yīng)用尿激溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成以來，陸續(xù)有文獻報道局部應(yīng)用尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，溶栓效果顯著，其成功率30%～70%不等［4-8］。應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺栓塞再通治療的臨床效果理想，具有見效快、成功率高、不良反應(yīng)少等特點［9］。本研究采用回顧性分析尿激酶對不同類型動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的溶栓效果，為提高溶栓效率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集自2014 年9 月至2016 年6月在本院血液凈化中心維持性血液透析患者的臨床資料。

1.2 納入標準 ①年齡大于18 周歲的維持性血液透析患者；②采用自體動靜脈內(nèi)瘺或移植物動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路且超聲診斷為血栓形成；③簽署溶栓治療知情同意書。

1.3 排除標準 ①有活動性出血及出血傾向或有凝血功能障礙的患者；②使用非尿激酶干預(yù)方法；③近1 周有消化道出血或腦出血患者。

1.4 動靜脈內(nèi)瘺血栓形成判斷標準 內(nèi)瘺雜音消失、觸診內(nèi)瘺震顫消失或呈搏動改變；經(jīng)多普勒彩色超聲確定內(nèi)瘺血栓形成。

1.5 尿激酶溶栓方法 患者平臥位，內(nèi)瘺側(cè)上肢平放消毒巾上［2，10］。第一步：尿激酶50 萬單位加入 0.9%生理鹽水注射液20 ml 稀釋搖勻，用7～9 號頭皮針頭連接5 ml 注射器2 支，經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診血栓所在位置，分別在動靜脈吻合口端穿刺，確定針頭在血管內(nèi)，能看到血液跳動反流為宜，連接微泵泵入2.5 h，速度為10 ml/h，外加遠紅外線持續(xù)局部照射。期間觀察患者生命體征，觀察穿刺部位及血管是否有疼痛、滲血、腫脹等不良反應(yīng)，之后松開止血帶觸摸是否有震顫和聽診雜音。第二步：低分子肝素（克賽）2 000 U 皮下注射，之后觀察30 min。根據(jù)血管恢復(fù)情況以確定患者第2 天溶栓方案，如3 d 后仍不通則停止溶栓。

1.6 溶栓成功判斷標準 內(nèi)瘺溶栓后聽診聞及雜音、觸診震顫恢復(fù)；彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺血管中有連續(xù)血流通過，血栓消失；溶栓后可以完成一次透析治療，血流量可以達到180 ml/min以上。

1.7 內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標準［4］75萬單位尿激酶泵入完畢，內(nèi)瘺仍未聞及血管雜音，內(nèi)瘺超聲檢查未見連續(xù)的血流通過；透析時內(nèi)瘺血流量在150 ml/min以下。以上2種情況均判斷為內(nèi)瘺溶栓失敗。

1.8 收集資料 患者一般人口學資料（年齡、性別），血管通路類型［自體動靜脈內(nèi)瘺或移植物動靜脈內(nèi)瘺，血管通路使用時間（月），內(nèi)瘺堵塞時間（h）］，導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成的原因（低血壓或按壓時間過長），尿激酶溶栓治療效果，并發(fā)癥及尿激酶使用量。

1.9 主要觀察指標 內(nèi)瘺溶栓成功率；次要觀察指標：首次溶栓成功（首次使用75 萬單位尿激酶溶栓成功率）和溶栓過程中并發(fā)癥。

1.10 統(tǒng)計學分析 計量資料采用Shapiro-Wilk W 檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Wilcoxon 秩和檢驗）；計數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法。雙側(cè)概率P值小于0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料分析 2014年9月至2016年6月共納入47 例維持性透析患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺血栓（127 例次溶栓治療），年齡范圍29～90 歲，年齡（65.0±14.80）歲，男性25 例（53.19%）。使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者21 例（44.61%），血管通路使用時間40.4（6.0，65.0）個月；使用移植物動靜脈內(nèi)瘺的患者26 例（55.32%），血管通路使用時間17.5（3.0，24.0）個月。11 例（23.40%）由于透析中低血壓導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，見表1。

2.2 主要觀察指標和次要觀察指標 總?cè)芩ǔ晒β蕿?6.6%（36/47），其中使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者溶栓成功率為61.9%（13/21），移植物動靜脈內(nèi)瘺溶栓成功率為88.5%（23/26）。首次溶栓成功率59.6%（28/47），其中2 例（7.1%）患者透析時血流量不足150 ml/min。26 例患者（55.3%）首次溶栓使用尿激酶50（30，60）萬單位內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，10 例患者（21.2%）在第2 次溶栓治療后內(nèi)瘺恢復(fù)通暢。尿激酶使用累計總量100.0（60.0，175.0）萬單位。

2.3 溶栓過程并發(fā)癥 尿激酶溶栓治療中2例（4.3%）發(fā)生出血，6 例（12.8%）出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，7 例（14.9%）合并疼痛，見表1。

3 討 論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最常見的血管通路類型之一［1，11］，如何有效延長內(nèi)瘺的使用壽命、保證患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員和患者面臨的重大難題。血栓形成作為內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥，可直接影響患者的生存壽命，因此，做好內(nèi)瘺日常的監(jiān)測與維護是至關(guān)重要的。本中心數(shù)據(jù)顯示動靜脈內(nèi)瘺血栓形成使用尿激酶溶栓患者成功率達76.59%，未見嚴重不良反應(yīng)，提示使用尿激酶溶栓治療的臨床可行性和實用性。

自體動靜脈內(nèi)瘺溶栓成功率明顯低于移植物動靜脈內(nèi)瘺溶栓的成功率［61.9%（13/21）比 88.5%（23/26）］（P＝0.033）。本研究入組患者中自體動靜脈內(nèi)瘺使用時間顯著大于移植物動靜脈內(nèi)瘺［40.4（6.0，65.0）月比17.5（3.0，24.0）月］（P＜0.001）。內(nèi)瘺使用時間越長，血管鈣化程度越明顯，溶栓效果受到影響。因此溶栓前進行超聲檢查非常重要，對于血管鈣化伴有嚴重狹窄的自體動靜脈內(nèi)瘺，尿激酶溶栓效果欠佳，需要安排手術(shù)修補，切除鈣化部分后重新吻合。同時溶栓前超聲檢查可以確定血栓的長度相關(guān)，如果血栓超過5 cm，采用雙針法局部尿激酶溶栓術(shù)，血栓中段穿刺（逆血流或順血流方向進針）+動脈吻合口端血管或血栓前端處穿刺（順血流方向進針）［12］。但是由于病例過少，單針與雙針法局部尿激酶溶栓效果還需要今后前瞻性研究進一步證實。

表1 動靜脈內(nèi)瘺尿激酶溶栓成功組和溶栓失敗組的患者臨床資料

相比移植物動靜脈內(nèi)瘺，自體動靜脈內(nèi)瘺是指南推薦的首選血管通路類型［11］，使用范圍更廣，安全系數(shù)更高且經(jīng)濟適用，做好內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測及自我護理的健康宣教是非常重要的。年齡和首次溶栓的成功有相關(guān)，這與國內(nèi)外的研究是有差異的，可能與研究對象的血管彈性、機體對尿激酶的敏感性有關(guān)，同時提示我們更要加強對年輕患者的健康教育。

溶栓成功組內(nèi)瘺堵塞時間顯著低于失敗組，提示無論自體動靜脈內(nèi)瘺還是移植物動靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺堵塞時間越長，尿激酶溶栓治療效果就越差，因此內(nèi)瘺堵塞應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，從而達到滿意效果。建議血管內(nèi)瘺溶栓時機最好選擇在內(nèi)瘺栓塞6 h內(nèi)，也可稱為溶栓“黃金時間”，最多不超過72 h［12］。我們發(fā)現(xiàn)大部分患者（55.3%）在50（30，60）萬單位尿激酶首次溶栓治療時恢復(fù)通暢，只有部分患者（21.2%）在第2 次溶栓治療時成功，且尿激酶使用最大劑量為100.0（60.0，175.0）萬單位。這提示我們在臨床中若首次使用尿激酶溶栓治療效果不佳，需要及時進行超聲檢查，排除內(nèi)瘺是否存在嚴重狹窄或鈣化，并慎重考慮是否進行二次溶栓；同時要嚴格控制尿激酶的使用劑量，避免造成患者的經(jīng)濟損失或尿激酶相關(guān)的并發(fā)癥（出血、肺栓塞等），甚至是錯過其他治療方案的最佳時期，降低導(dǎo)管置管率。

另外我們發(fā)現(xiàn)在尿激酶溶栓治療中有患者發(fā)生出血、內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹以及疼痛的并發(fā)癥，雖然數(shù)量不多，但應(yīng)引起我們的重視，同時有將近四分之一的患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成與透中低血壓有關(guān)。因此在治療過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的生命體征以及是否有并發(fā)癥的發(fā)生，并做好相應(yīng)的應(yīng)急處理準備。正確把握動靜脈內(nèi)瘺的維護方法，避免內(nèi)瘺血栓形成后盲目溶栓治療，掌握準確可靠的溶栓指征，能及時有效地延長內(nèi)瘺血管的使用壽命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。溶栓治療后需要及時進行超聲檢查或血管造影，通過血管腔內(nèi)介入治療糾正血管狹窄，防止內(nèi)瘺再次堵塞。溶栓后定期檢測內(nèi)瘺功能和透中壓力變化趨勢，可以及早發(fā)現(xiàn)問題并提前干預(yù)，延長內(nèi)瘺壽命。

綜上所述，尿激酶溶栓是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成后有效治療手段，可以快速恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，減少導(dǎo)管使用率，節(jié)約患者寶貴的血管資源，為后續(xù)腔內(nèi)治療贏得時機。尿激酶溶栓治療值得在基層醫(yī)院開展，特別對移植物內(nèi)瘺溶栓治療的效果更佳。臨床工作中加強內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測及自我護理的健康宣教是有效延長內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)論還需要今后更大樣本的隨機對照研究驗證。