祁媛媛，王海波，李勝

（大連醫(yī)科大學附屬大連市第三人民醫(yī)院眼科，遼寧 大連 116033）

眼球鈍挫傷?？稍斐珊缒じ侩x斷導(dǎo)致瞳孔變形，大的虹膜根部離斷患者多伴有畏光、單眼復(fù)視、眩光、視力矯正不良，嚴重影響患者的視覺和生活質(zhì)量，需手術(shù)復(fù)位。傳統(tǒng)的虹膜根部離斷的手術(shù)方法較多，將虹膜嵌于切口內(nèi)縫合，或?qū)⒑缒たp合于房角處，但均有手術(shù)復(fù)雜、時間較長等缺點，且可能引起出血、損傷晶體等并發(fā)癥。閉合式29G針頭引導(dǎo)雙直針間斷縫合法治療虹膜根部離斷，操作步驟簡單，可快速解剖復(fù)位，并可有效防止發(fā)生并發(fā)癥。本研究探究閉合式29G針頭引導(dǎo)雙直針間斷縫合虹膜根部離斷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年6月收治的24 例（24 眼）外傷性虹膜根部離斷患者的臨床資料，其中男16 例（16 眼），女9 例（9 眼）；年齡22～65 歲,平均（43.5±15.6）歲；眼鈍挫傷20例,爆炸傷4例；虹膜根部斷離范圍：1個象限9例，1～2個象限10例，＞2個象限5例；傷眼最佳矯正視力：光感＜0.02 3例，0.02～0.2 14例，0.2～0.4 6 例，≥0.5 者1 例；合并外傷性白內(nèi)障14 例，晶體不全脫位2例，前房積血10例，玻璃體積血6例。所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書.

1.2 納入及排除標準 納入標準：離斷范圍＞1/4 象限且存在復(fù)視、畏光等癥狀；存在雙瞳等影響外觀者；合并眼部多發(fā)損傷，如外傷性白內(nèi)障、玻璃體出血、晶體脫位等影響手術(shù)操作者。排除標準：離斷范圍＜1/4 象限且無復(fù)視等癥狀者。

1.3 方法 所有患者行最佳矯正視力、裂隙燈、眼底、眼壓、房角鏡檢查，術(shù)后隨訪3 個月。首先球后阻滯麻醉，于虹膜離斷側(cè)做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，暴露角鞏膜緣，雙極電凝止血，于虹膜根部斷離對側(cè)的角膜緣內(nèi)1 mm 處，15°穿刺刀做角膜側(cè)切口，前房注入粘彈劑，10-0聚乙烯縫線雙直針分別自角膜側(cè)切口進入前房，挑起虹膜斷離緣，將29G 針頭從虹膜斷離處角鞏緣后1.5 mm處穿入前房，將直針從虹膜斷離緣穿過并與29G 針頭插入對合，退出29G 針頭將直針引出前房，鞏膜表面結(jié)扎縫線，根據(jù)虹膜根部離斷范圍，用同樣方法，分別多組間斷縫合虹膜根部離斷，清除前房內(nèi)粘彈劑，球結(jié)膜復(fù)位縫合。合并玻璃體出血、外傷性白內(nèi)障、晶體脫位者，在虹膜根部離斷復(fù)位后聯(lián)合進行手術(shù)；合并前房積血者，聯(lián)合前房沖洗術(shù)，見圖1。

圖1 手術(shù)相關(guān)情況

1.4 觀察指標 觀察29G針頭引導(dǎo)雙直針間斷縫合虹膜根部離斷的效果和并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010中進行分析。

2 結(jié)果

2.1 效果 所有患者虹膜根部離斷全部復(fù)位，單眼復(fù)視、畏光癥狀消失。瞳孔恢復(fù)圓形者10眼（41.7%），瞳孔恢復(fù)近圓形者11 眼（45.8%），3 眼（12.5%）瞳孔欠圓，與術(shù)前虹膜萎縮狀態(tài)有關(guān)。

2.2 視力情況 術(shù)后，所有患者視力均有不同程度的提高。術(shù)后視力恢復(fù)情況與眼內(nèi)其他組織損傷情況相關(guān)，見表1。

2.3 房角及眼壓 術(shù)后1、3個月，所有患者均行前房角鏡檢查，房角除有色素堆積于小梁網(wǎng)外，均未發(fā)生與縫合相關(guān)的房角粘連。有1例因外傷所致房角后退而眼壓持續(xù)高，之后行抗青光眼手術(shù)后眼壓正常，其余患者術(shù)后1、3個月眼壓正常。

表1 手術(shù)前后患者視力情況（眼）

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后無線結(jié)暴露、無感染、前房出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

虹膜根部離斷多發(fā)生于各種眼外傷中，也可出現(xiàn)在白內(nèi)障摘除等內(nèi)眼手術(shù)中[1-2]。虹膜根部與睫狀體相連處相對薄弱，嚴重的眼球頓挫傷使眼球變形，角膜鞏膜環(huán)擴大及瞳孔括約肌收縮，同時，房水沖擊，導(dǎo)致虹膜根部從睫狀體附著處斷裂。當虹膜根部離斷產(chǎn)生單眼復(fù)視、畏光、雙瞳、視力障礙時，需進行手術(shù)修復(fù)。以往采用的手術(shù)方式包括單純嵌頓法、經(jīng)角膜縫線法等，開放性手術(shù)方式操作復(fù)雜，存在出血、虹膜坎頓引起愈合不良或增加交感性眼炎、增加房角上皮化的發(fā)生率，虹膜組織前移會導(dǎo)致房角結(jié)構(gòu)紊亂、房角粘連引起青光眼等[3]，大多在角鞏膜緣有原傷口或同時做其他手術(shù)需要角鞏膜緣切口時才應(yīng)用，已逐漸被淘汰。隨著顯微手術(shù)的開展及微創(chuàng)觀念的深入，現(xiàn)多采用閉合式手術(shù)方式修復(fù)虹膜根部離斷[4-6]。Bardak等[7]用一針尖帶孔的細針在閉合狀態(tài)下修復(fù)離斷虹膜，Silva 等[8]也采用閉合單結(jié)法修復(fù)虹膜根部離斷，均取得了良好的效果。

本研究進行虹膜根部離斷修復(fù)手術(shù)多于患眼傷后1～2周，因嚴重的眼球鈍挫傷導(dǎo)致虹膜根部離斷多合并眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)等，過早手術(shù)會加重眼內(nèi)炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致再次前房出血等，過晚手術(shù)會產(chǎn)生虹膜粘連或萎縮而增加手術(shù)難度，影響預(yù)后。因此，本研究于傷后早期使用激素、止血促進血吸收等藥物，待傷后1～2周眼內(nèi)情況穩(wěn)定后，再行虹膜根部離斷修復(fù)術(shù)。

Omar Yousif[9]利用27G 針頭輔助直針進行虹膜根部離斷修復(fù)，Wan等[10]利用雙針直接從透明角膜切口穿入對側(cè)虹膜根部離斷側(cè)出針，間斷縫合治療虹膜根部離斷，均取得了良好效果，簡單易行，本研究結(jié)合兩者的優(yōu)缺點，在其基礎(chǔ)上改良并簡化了手術(shù)步驟。①不制作鞏膜瓣，減少出血，制作結(jié)膜瓣后充分止血，將線結(jié)結(jié)扎于鞏膜表面，術(shù)后復(fù)查隨訪，未見線結(jié)暴露或感染。②將虹膜根部縫合固定于角膜緣后1.5 mm，更加符合其生理解剖位置，術(shù)后房角結(jié)構(gòu)恢復(fù)佳，不易出現(xiàn)房角粘連、眼壓升高等并發(fā)癥，遠期效果好，這與Agarwal等[11]研究結(jié)果一致。③術(shù)中使用粘彈劑，將卷曲的虹膜展平，利于縫合。④鉤出虹膜邊緣時，不要將虹膜過分牽拉，以免引起瞳孔變形或撕裂。⑤用29G 針頭輔助，可將虹膜挑起遠離晶狀體，使穿過虹膜更容易，也避免損傷晶狀體。同時，雙手操作，從角鞏膜緣和角膜側(cè)切口穿出均在29G針頭引導(dǎo)下，更好的控制了出針方向，縮短了手術(shù)時間，避免采用單針縫合法不容易控制出針方向、且易引起損傷晶體或角膜內(nèi)皮等并發(fā)癥的缺點。⑥29G針頭針頭細，密閉性好，取材容易。⑦間斷縫合虹膜根部離斷，不易脫落。

綜上所述，閉合式29G針頭引導(dǎo)雙直針間斷縫合虹膜根部離斷，具有效果良好、方法簡單、損傷小、易操作、易取材等優(yōu)點，值得臨床推廣。