李愛霞，易蓉，吳新海

（湖北省監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 433300）

上肢骨折為常見骨折，占骨折發(fā)生率的4%～5%，手術(shù)是主要的治療方法[1]，但手術(shù)的創(chuàng)傷會給患者造成嚴(yán)重的疼痛，對患者的康復(fù)產(chǎn)生較大的影響，因此，對患者采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施以減輕疼痛具有重要意義[2]。多普勒超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉劑注入臂叢神經(jīng)周圍以在臂叢內(nèi)部產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法，但若患者對麻醉表現(xiàn)不耐受，則可能由于阻滯不全而需增加麻醉，從而存在過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險[3]。右美托咪定是一種常見的臨床輔助麻醉劑，有良好的藥物機動性。在藥物分子的作用下可結(jié)合麻醉患者的自身情況發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，提高手術(shù)質(zhì)量[4]。本研究探討右美托咪定在上肢手術(shù)患者術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月在本院進行手術(shù)治療的單側(cè)上肢骨折患者62例，隨機分為對照組和觀察組，每組31例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物無過敏反應(yīng)；無嚴(yán)重心臟病、腦血管疾病或神經(jīng)病史；凝血功能正常；穿刺部位與周圍組織無感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)血管損傷者；妊娠期或哺乳期女性；存在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證者；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；1周內(nèi)接受過全身麻醉患者；術(shù)前4 h服用過阿片類藥物者；對本研究所使用藥物過敏者；無法配合完成本研究者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 所有患者首先行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咴谑中g(shù)前應(yīng)避免進食和飲水，麻醉前測量心率、血氧飽和度和平均動脈壓穩(wěn)定后，將導(dǎo)管置入患者的鼻腔中輔助吸氧。行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)，術(shù)畢進行指尖移動以及拇指屈伸運動以確認(rèn)手術(shù)中無尺神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷。對照組采用120 mL 0.2%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加入右美托咪定2 μg/kg鎮(zhèn)痛?；颊咦钥剡B續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，電子鎮(zhèn)痛泵背景輸注速度設(shè)置為2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為2 mL，鎖定時間為15 min，并在術(shù)后連續(xù)鎮(zhèn)痛48 h后拔出神經(jīng)阻滯導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后4、8、12、24、48 h視覺模擬評分量表（VAS）評分。評價標(biāo)準(zhǔn)：無痛，0分；輕度疼痛，1～3分；中度疼痛，4～7分；重度疼痛，8～10分。比較兩組術(shù)后24、36和48 h患側(cè)肢體運動時NRS評分，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重，NRS 評分＞4 分為中重度疼痛。兩組不良反應(yīng)情況，包括心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、頭暈等。比較兩組鎮(zhèn)痛效果的滿意度，術(shù)后48 h 進行評估，非常滿意：9～10 分；基本滿意：6～8 分；一般：4～5 分，不滿意：≤3 分?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組術(shù)后各時段VAS評分比較 術(shù)后4、8、12、24、48 h，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后各時段VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups in each postoperative period(±s,scores)

表2 兩組術(shù)后各時段VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups in each postoperative period(±s,scores)

組別對照組觀察組t值P值術(shù)后48 h 3.9±0.4 3.1±0.4 7.874＜0.001例數(shù)31 31術(shù)后4 h 4.6±0.6 3.9±0.6 4.593＜0.001術(shù)后8 h 4.5±0.7 3.9±0.5 3.833＜0.001術(shù)后12 h 4.2±0.7 3.6±0.6 3.623 0.001術(shù)后24 h 4.1±0.5 3.1±0.5 7.874＜0.001

2.3 兩組患者不同時點功能煅煉時NRS 評分比較 術(shù)后24、36、48 h，觀察組患側(cè)肢體運動時NRS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時點功能煅煉時NRS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NRS scores of the two groups of patients during functional exercise at different time points(±s,scores)

表3 兩組患者不同時點功能煅煉時NRS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of NRS scores of the two groups of patients during functional exercise at different time points(±s,scores)

術(shù)后48 h 3.2±0.6 2.5±0.5 4.990＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)31 31術(shù)后24 h 4.0±0.7 3.0±0.9 4.883＜0.001術(shù)后36 h 3.6±0.5 2.9±0.4 6.087＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of the occurrence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后滿意度比較 術(shù)后48 h，觀察組患者鎮(zhèn)痛滿意度93.5%，明顯高于對照組的74.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后滿意度比較[n（%）]Table 5 Comparison of postoperative satisfaction of the two groups of patients[n(%)]

3 討論

麻醉是臨床上常用的鎮(zhèn)痛和外科手術(shù)藥物，在臨床治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果顯著，而臂叢神經(jīng)阻滯麻醉主要用于外科上肢手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]。臂叢神經(jīng)阻滯易于操作，具有較高的阻滯作用，對呼吸循環(huán)的影響較小，適用于上肢手術(shù)。但由于患者骨折導(dǎo)致上肢嚴(yán)重疼痛并加重了不良的精神狀態(tài)，會影響使用臂叢神經(jīng)進行麻醉時的效果[7-8]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、止痛的作用，同時，還能抗焦慮及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性。右美托咪定對α2腎上腺素受體具有高親和力，效力比可樂定高8倍，給藥后10 min 內(nèi)，達(dá)到峰值，且能持續(xù)4 h[9]，且可輔助鎮(zhèn)靜劑減少患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[10]。另外，右美托咪定還延長了局部麻醉劑的麻醉時間，增強局部麻醉劑對周圍神經(jīng)的阻滯作用，使感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)恢復(fù)時間延長，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛作效果明顯。Meta 分析顯示，右美托咪定可有效阻斷臂叢神經(jīng)，但右美托咪定的劑量可引起心動過緩[11]。

本研究中，術(shù)后4、8、12、24、48 h，觀察組VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后24、36和48 h，觀察組患側(cè)肢體運動時NRS評分均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明聯(lián)合用藥可進一步緩解患者的疼痛程度。有研究表明，右美托咪定作為局麻藥可在周圍神經(jīng)周圍產(chǎn)生一系列作用，從而增強鎮(zhèn)痛作用[12]。右美托咪定通過下調(diào)或抑制體內(nèi)炎性因子的表達(dá)發(fā)揮其抗炎作用，減少術(shù)后炎性疼痛和痛覺過敏的發(fā)生。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也表明向電子止痛泵中添加2 μg/kg 右美托咪定不會增加呼吸抑制的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在上肢手術(shù)后連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛中具有良好的鎮(zhèn)靜作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，患者滿意度高，值得臨床推廣運用。