張懷祥，倪健強，高晗清，薛群，蔡秀英，段曉宇

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州215008）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）和輕型腦梗死早期復發(fā)風險高，是卒中防控的重要窗口[1]。卒中后患者的康復是患者、家屬及社會關注的焦點。目前對于腦卒中患者的功能康復不再局限于肢體運動功能，認知功能障礙的恢復日益受到重視。研究顯示歐洲的卒中后認知功能障礙發(fā)病率為24%～39%[2-3]，美國的卒中后輕度認知功能障礙發(fā)病率可高達41%，癡呆患者達12%[4]，我國的認知功能障礙發(fā)病率為21.8%～80.97%[5-6]。卒中后認知功能障礙不僅影響患者的智力及情緒，且不利于肢體功能的恢復，甚至影響患者的吞咽功能[7]。研究[8]表明卒中后肢體功能受損越嚴重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分越高，認知功能受損越嚴重。但對于那些NIHSS 評分較低，運動功能損傷較輕的卒中患者早期進行認知能力評估尤為重要。對這部分患者早發(fā)現(xiàn)、早干預，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。一般認為血管性因素引起的癡呆是不可逆的，但不到癡呆程度的早期血管性認知功能障礙經(jīng)治療可以逆轉(zhuǎn)[9]，國內(nèi)外有研究表明缺血性卒中患者的認知功能隨著時間的推移有所改善[10-11]，而急性期認知功能的變化特點卻沒有深入的探索。

本研究探討TIA 及輕型腦梗死患者急性期的認知功能的變化，分析可能引起認知功能障礙的相關危險因素，旨在盡早識別有潛在風險的患者并及時干預，使康復患者從中獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)篩查2018年4月—2018年11月在蘇州大學附屬第一醫(yī)院住院的TIA 及急性輕型腦梗死患者，要求能配合相關檢查及完成14 d 隨訪。納入標準：①根據(jù)2016年發(fā)布的《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》[1]選擇TIA 及急性輕型腦梗死（NIHSS 評分≤5）患者且經(jīng)MRI、CT 證實；②年齡≥18 歲；③發(fā)病時間7 d 內(nèi)；④漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≤8 分，日常生活能力量表（ADL）評分≥60 分。排除標準：①NIHSS 評分＞5；②既往有急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層、腦血管意外等重大心腦血管事件；③近3 個月內(nèi)有急性感染性疾病史或長期慢性炎癥病史；④器官移植患者；⑤既往有慢性肝、肺、腎等疾??；⑥既往有路易體癡呆、阿爾茨海默病、額顳葉癡呆及中樞神經(jīng)變性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；⑦既往有抑郁、焦慮障礙、精神病史或長期服用精神類藥品；⑧失語或嚴重癱瘓不能合作者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集所有入選患者入院后進行常規(guī)血液檢查、頭顱MRI，所有患者予抗血小板劑、他汀規(guī)范化治療，可予活血類中藥治療，無經(jīng)溶栓、抗凝治療者。記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、既往病史及吸煙飲酒史；記錄患者入院后首次空腹高敏感C 反應蛋白（hs-CRP）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）及同型半胱氨酸（Hcy）水平；根據(jù)患者頭顱MRI 記錄患者梗死灶部位、數(shù)量，血管分布區(qū)域、體積等相關影像學指標。其中，缺血性腦白質(zhì)病變診斷標準：符合MRI 腦白質(zhì)病變的診斷標準（腦室周圍、皮質(zhì)下及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)的斑點狀或片狀改變，CT 為低密度影；MRI 的T1：加權像呈等信號或低信號，T2：加權像顯示為高信號）；靜息性腔隙性腦梗死診斷標準：病灶位于腦的相對靜區(qū)，且不為此次責任病灶，既往無神經(jīng)缺損病灶，梗死灶直徑3～15 mm，急性梗死灶體積=π/6×最大長徑×與長徑垂直的短徑×層厚×層數(shù)。

1.2.2 認知功能評估入院第1 天采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）北京版[12]對入選患者進行首次評估。MoCA 量表分為8 大認知領域，其中視空間與執(zhí)行功能（5 分）、命名（3 分）、注意（6 分）、語言（3 分）、抽象（2 分）、延遲回憶及記憶（5 分）、定向力（6 分）。MoCA 評分≥26 為認知正常，＜26 認為有認知障礙。14 d 后再次進行MoCA 評估，與首次評估相比，MoCA 評分增加值≥2 為認知功能改善組。所有評估均由1 名經(jīng)過專業(yè)培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；采用二分類變量的Logistic 回歸分析進行影響因素分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

共納入患者123 例。其中，輕型腦梗死患者101 例，TIA患者22例；男性83例，女性40例；平均年齡（63.6±11.6）歲；平均受教育年限（7.0±3.9）年。首次評估認知功能正常35 例（28.5%），認知功能障礙88 例（71.5%）。14 d 后認知功能正常45 例（36.6%），認知功能障礙78 例（63.4%）；認知功能改善62 例（50.4%）（改善組），認知功能未改善61例（49.6%）（未改善組）。

2.2 MoCA評分比較

首次MoCA 評估為22.0（18.0，26.0）分，14 d 后MoCA 評估為23.0（20.0，27.0）分，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），14 d 后評估較首次評估評分提高。MoCA 首次評估和14 d 后評估各亞項評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象、延遲回憶及記憶差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），改善明顯。見表1。

表1 MoCA評分比較 M（P25，P75）

2.3 兩組臨床資料的比較

認知功能改善組和未改善組的年齡、靜息性腔梗構成比、腦萎縮構成比的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料的比較

2.4 兩組梗死灶特征比較

兩組患者梗死灶的部位構成比、側(cè)向構成比、血管分布構成比、數(shù)目、體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組梗死灶特征比較

2.5 影響認知功能改善的危險因素

將認知功能有無改善為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的年齡、靜息性腔梗、腦萎縮為自變量，進行二分類變量的Logistic 回歸分析，結(jié)果：靜息性腔梗為TIA 及輕型腦梗死患者認知功能無改善的獨立危險因素[=2.785（95% CI：1.248，6.212），P=0.012]。見表4。

表4 影響認知功能因素的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

TIA 與輕型腦梗死屬于高危非致殘性腦血管病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，目前臨床上對于這類患者的認知功能關注較少。本文重點在研究TIA 與輕型腦梗死患者急性期認知功能變化特點及相關影響因素，以期對臨床治療有所幫助。

出于提高認知功能評估的敏感性和臨床操作便利性有利于患者配合的目的，本研究在數(shù)種簡易認知評估量表中選用了敏感性較高的MoCA 來評估患者的認知功能。本研究中，TIA 與輕型腦梗死患者發(fā)病初即合并認知功能障礙者高達71.5%；約50%的患者急性期內(nèi)有認知功能的改善，但14 d 后仍有63.4%的患者表現(xiàn)出認知功能障礙。各亞項得分分布以視空間與執(zhí)行功能受損最為嚴重，這與阿爾茨海默病認知受損形式不同，阿爾茨海默病主要以記憶受損為主，而血管性認知障礙受損以執(zhí)行功能最為普遍[12]，這與國內(nèi)外的研究一致。

對比首次評估與發(fā)病14 d 評估的MoCA 評分發(fā)現(xiàn)，MoCA總評分與各單項評分較前均有所改善，其中單項評分中以視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象、延遲回憶及記憶改善最為明顯，這與國內(nèi)外的一些研究一致[10-11]。國外有研究表明TIA 與輕型腦梗死導致的認知障礙短期內(nèi)可以恢復[13]。導致這種認知功能變化的原因目前還不明確，SARA 研究[10]認為導致這種認知變化可能與血流動力學有關，TIA 與輕型腦梗死短期內(nèi)收縮期血壓較前是升高的。但是也有不同的結(jié)論，有研究表明[14]3 個月內(nèi)TIA 及輕型腦梗死認知功能持續(xù)下降，且記憶力、信息處理速度、注意功能下降最為明顯。造成這種研究差異的原因主要是隨訪時間不同導致的，血管性認知功能障礙發(fā)生呈波動性進展，在疾病的進展過程中可能出現(xiàn)認知功能的恢復，且本文納入的為NIHSS 評分≤5 的患者，而國外納入的多為NIHSS 評分≤3 的患者，這也導致了研究結(jié)果的不同。

為了進一步探討影響急性期認知功能變化的相關因素，本研究根據(jù)兩次評分變化將患者分為認知功能改善組與未改善組，分析兩組臨床資料的差異發(fā)現(xiàn)，靜息性腔梗是輕型腦梗死和TIA 患者急性期認知功能無改善的危險因素。靜息性腔梗的部位多位于不影響肢體活動的功能靜區(qū)，所以顱內(nèi)可能有許多小梗死灶，而肢體功能正常，但既往多發(fā)性靜息性腔梗是卒中后認知障礙的危險因素之一[15]。靜息性腔梗影響認知功能的原因是多方面的，一方面，靜息性腔梗與大腦皮質(zhì)萎縮的體積有關[16]，大腦皮質(zhì)的萎縮可能導致認知功能的下降；另一方面，多發(fā)性靜息性腔梗與執(zhí)行功能損害有關，研究發(fā)現(xiàn)[17]靜息性腔梗與腦皮質(zhì)下結(jié)構萎縮有關，且進一步的研究發(fā)現(xiàn)靜息性腔梗和腦皮質(zhì)萎縮都與注意力、記憶和語言障礙有關，但只有靜息性腔梗與執(zhí)行功能損害有關。這可能與引起皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路破壞有關。多發(fā)性靜息性腔梗的病灶位置多在皮質(zhì)下結(jié)構，且病灶數(shù)目較多，這些特點導致了靜息性腔梗更容易造成與執(zhí)行功能相關的皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路的破壞[18]。可見靜息性腔梗雖然因無臨床癥狀易被忽視，但對患者認知功能的影響是巨大的，這就要求臨床醫(yī)師一定要重視這類患者的認知功能，進行認知功能的評估與隨訪，更好地管理患者。

缺血性腦白質(zhì)病變是由于腦白質(zhì)長期慢性低灌注，局部腦血流量下降，在MRI 上表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍、皮質(zhì)下深部白質(zhì)的點片狀高信號，嚴重者病灶可融合。也有研究表明缺血性腦白質(zhì)病變是腦梗死后認知功能障礙的危險因素之一[19-20]。本研究中缺血性腦白質(zhì)病變與急性期認知功能的變化無關。這可能與本研究的對象為TIA 與輕型腦梗死患者有關，缺血性腦白質(zhì)病變相對較輕，可能對認知功能的影響相對較小，且研究目的不同，本研究是探討急性期認知功能變化的相關影響因素。此外，也有國內(nèi)隨訪研究表明缺血性腦白質(zhì)病變與認知功能下降無關[15]，說明兩者的關系研究仍需進一步細化。

缺血性腦梗死責任病灶的特點可能與認知功能障礙的嚴重程度有關，如部位、體積、數(shù)量等。大腦某些關鍵部位的腦梗死更易引起認知功能損害，如角回、內(nèi)囊、基底核、海馬、丘腦、扣帶、穹隆等[5]，大腦皮層、優(yōu)勢半球的病變更有可能出現(xiàn)認知功能障礙[21]。但本研究中病變部位與急性期認知功能的變化不相關，這可能與研究方法與研究對象不同有關。既往研究根據(jù)腦梗死病灶部位分組以認知評分差異為判定標準，本研究根據(jù)MoCA 評分結(jié)果分組，分析病灶部位對認知功能變化趨勢的影響。此外本研究對象為TIA 及輕型腦梗死患者，患者數(shù)目較少也是原因之一，繼續(xù)研究尚需擴大樣本量。此外，腦梗死的體積與數(shù)目被廣泛認為與認知功能障礙有關，在血管性癡呆類型中，多發(fā)腦梗死性癡呆是最常見的一種類型。一般認為體積較大的關鍵部位腦梗死更容易引起認知障礙[18]，但本研究中認知功能改善組及未改善組腦梗死的體積與數(shù)量比較均無統(tǒng)計學意義，原因在于既往研究多是長期隨訪研究，多發(fā)性腦梗死是指隨訪期間多次腦梗死發(fā)作。而目前對一次發(fā)病的多發(fā)性病灶是否引起認知功能障礙探索不多，這也是造成結(jié)果不同原因之一。

本研究中約一半的TIA 及輕型腦梗死患者急性期經(jīng)過抗血小板藥物等常規(guī)治療認知功能有所改善，特別是執(zhí)行功能改善最為明顯，既往靜息性腔梗是急性期認知功能無改善的危險因素，提示對于影像學上既往有靜息性腔梗的腦梗死患者要格外關注認知功能并盡早干預。本研究樣本量較少，仍需進行大樣本量的研究探索。