李永強 首第文 徐豪明 黃紅麗 陳慧婷 唐文娟 李瑜元 周永健

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，廣州消化疾病中心(廣州 510180)

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是把從健康人糞便中獲得的功能菌群移植到患者腸道內(nèi)，重建腸道菌群，改善菌群紊亂，從而治療腸內(nèi)外疾病的特殊器官移植。從2013年首篇FMT治療艱難梭菌感染(clostridium difficile infection，CDI)成功報告開始[1]，腸道菌群失調(diào)對疾病影響受到廣泛關(guān)注，F(xiàn)MT的臨床應(yīng)用日益廣泛，逐步擴展到非CDI疾病，如胃腸道疾病,包括炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)和功能性腸病(functional bowel disease，F(xiàn)BD)，代謝性疾病包括肥胖和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)性疾病包括柏金森病(Parkinson’s disease，PD)、阿爾茨海默癥和情緒障礙，自身免疫性疾病包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以及過敏性疾病等。已有大量相關(guān)文獻報告，并已制定多個FMT共識報告[2- 5]。共識報告的重點是FMT機制和臨床治療方法，肯定FMT對CDI的療效，但在治療非CDI疾病方面，因為高質(zhì)量研究不足，未能下結(jié)論。我院對408例患者進行1 085例次FMT，積累一些臨床應(yīng)用心得，結(jié)合文獻資料，提供FMT治療方法，療效和安全性等方面的信息。

1 資料與方法

1.1 供體和受體來源

受體來自2016年5月—2019年8月在我院住院的408例患者(男230人，女178人,年齡22～75歲)，因患上述各種疾病，常規(guī)治療效果欠佳，了解并愿意接受FMT治療，簽署知情同意書患者。供體共6位志愿者(男5人，女1人,年齡14～28歲)，均是在讀學(xué)生和研究生。研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(K- 2017-103- 02)，并在美國臨床研究注冊網(wǎng)站注冊(NCT02998112和NCT03613545)。

1.2 供體篩選

對供體嚴格篩選，保證糞菌質(zhì)量和安全性是治療成功的關(guān)鍵，我院供體篩選流程參照糞菌移植共識報告的建議制定(圖1)，重點是保證的供體健康。在捐贈前至少提前4周詢問供體的病史和健康問題，并完成體格檢查，實驗室(血液，糞便)，影像學(xué)(X線，B超，心電圖，胃腸鏡)等檢查，確定捐贈者健康狀況。如果8周后供體再捐贈，需重新檢查。

圖1 供體篩選流程流程圖

1.3 糞菌制備

收集供體50 g新鮮糞便，用3～5倍體積的無菌生理鹽水稀釋，用攪拌器攪拌后立即放入GenFMTer智能糞菌分離儀(南京法邁特科技發(fā)展有限公司，江蘇)處理，按說明書操作，全過程在一次性密閉管路中完成，獲取糞菌懸液1小時內(nèi)進行糞菌懸液灌注。如患者再次FMT，仍采用同一供體，糞便制備同前。

1.4 移植方法

本研究全部病例使用內(nèi)鏡導(dǎo)入糞菌懸液方法，在FMT前1天在內(nèi)鏡直視下把內(nèi)鏡腸導(dǎo)管(transendoscopicenteral tub，TET)(南京法邁特科技發(fā)展有限公司，江蘇)放置到腸道合適部位，如病變侵犯全消化道或上/中消化道，則用鈦夾把TET固定在十二指腸降段腸壁，如病變僅侵犯下消化道患者，則用鈦夾把TET固定在回腸與盲腸的連接處或病變顯著處，然后灌注足量的新鮮糞菌懸液(200～250 mL)，術(shù)后患者保持右側(cè)臥位≥30分鐘，使糞菌懸液和病變充分接接觸，再隔2小時后可進食。FMT次數(shù)和間隔時間因病種，病情和醫(yī)生的經(jīng)驗而異(一般1～5 次)。我院除個別CDI病例一次FMT成功外，多數(shù)患者需接受2～3 次FMT(隔天一次)，最多達5次，均用同一供體新鮮的糞菌懸液。

1.5 移植前受體準(zhǔn)備

CDI患者在接受FMT前停用甲硝唑和萬古霉素1周，非CDI的其他疾病患者，停用抗生素和益生菌2周，但不停用其他?？扑幬?，例如IBD,包括克羅恩病(Crohn’s disease, CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)患者，繼續(xù)使用原劑量氨基水楊酸制劑或減半劑量糖皮質(zhì)激素[6- 9]。通過上消化道灌注者，術(shù)前禁食12小時，下消化道灌注者，除禁食外術(shù)前5小時還需口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道。

1.6 疾病診斷

各種疾病的診斷均參照相關(guān)指南或共識的標(biāo)準(zhǔn)。CDI定義為具有相應(yīng)臨床癥狀(通常是腹瀉)及以下任何一項指標(biāo)陽性者：①糞便中艱難梭菌毒素檢測陽性，②糞便中檢測到產(chǎn)毒艱難梭菌，③結(jié)腸鏡/病理組織學(xué)表現(xiàn)為偽膜性結(jié)腸炎[10-11]。抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea，AAD)的定義為應(yīng)用抗生素之后發(fā)生，無法用其他原因(包括CDI)解釋的腹瀉[12-13]。IBD包括UC和CD均缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)表現(xiàn)進行綜合分析，在排除其他腸炎的基礎(chǔ)上診斷，若診斷存疑，在一定時間(一般6個月)后進行內(nèi)鏡及病理學(xué)復(fù)查[14]。FBD分類包括腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)，功能性便秘，功能性腹瀉等。其中IBS最常見，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便習(xí)慣及大便性狀改變等癥狀。以大便性狀Bristol分級分4個亞型：①便秘型；②腹瀉型；③混合型；④未分型。功能性便秘/功能性腹瀉和便秘型/腹瀉型IBS主要不同是無腹痛癥狀[15-16]。肥胖癥定義為體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)>28[17]。NAFLD定義為肝臟病理學(xué)和影像學(xué)的改變與脂肪性肝病相似，但無過量飲酒及導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因，患者通常存在肥胖和代謝綜合征相關(guān)表現(xiàn)[18]。PD又名震顫性麻痹，中老年人常見,表現(xiàn)為運動遲緩，靜止性震顫，肌肉強直，步態(tài)障礙等運動癥狀，非運動癥狀包括認知、情緒、睡眠障礙、二便異常、機體疼痛和疲勞等[19]。放射性腸炎是腹腔和盆腔腫瘤放射治療后的并發(fā)癥，以放射治療后出現(xiàn)腹瀉，便血等癥狀及腸道炎性損傷為診斷依據(jù)[20]。

1.7 療效評定

參照各個疾病指南或共識的標(biāo)準(zhǔn)，綜合評估患者主訴、癥狀評分、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)(X線，B超，胃腸鏡)等指標(biāo)而確定。CDI，AAD和放射性腸炎以癥狀改變?yōu)橹?，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果；IBD(包括UC和CD)，IBS，PD等根據(jù)疾病嚴重度等級及評分，疾病活動指數(shù)等；肥胖癥根據(jù)BMI；NAFLD根據(jù)彈性超聲結(jié)果。

1.8 隨訪

全部患者于FMT后第1、4、12周回院復(fù)查，特別在第12周(即第3個月)全面評估癥狀，復(fù)查實驗室，影像學(xué)(X線，B超，胃腸鏡)等指標(biāo)，判斷療效和不良事件。第6，12個月全部患者再次回院，評估癥狀，復(fù)查實驗室參數(shù)，必要時復(fù)查影像學(xué)。微信或電話隨訪每年3個月1次，如患者病情有變化，隨時安排回院復(fù)診。我院設(shè)FMT專病門診，方便患者來診，至今我們隨訪工作已達4年。

2 結(jié) 果

2.1 療效

由于前3個月隨訪資料較完整，本文僅提供短期(3個月)臨床療效(表1)。

2.2 安全性

我院1 085例次(408例)FMT的例次不良事件發(fā)生率為8.9%，包括：一過性腹瀉：20例次(1.8%)，一過性腹痛：16例次(1.5%)，一過性發(fā)熱：5例次(0.5%)，術(shù)后肛門排氣增多56例次(5.2%)，未見嚴重不良事件。

表1糞菌移植療效

3 討 論

供體選擇方面，有文獻報告，采用受體親屬作供體，使用多個供體的糞菌混合懸液，使用16sRNA測序匹配供體和受體糞便微生物種類等方法可提高療效。受條件限制，我院沒有開展上述工作，我們有限的臨床觀察，沒有發(fā)現(xiàn)6位不同供體在療效和安全性方面有顯著差異。FMT給藥方法，包括口服糞菌膠囊和經(jīng)消化道注入糞便懸液等。使用糞菌膠囊方便，但制備技術(shù)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保存和運送要求很高，同時患者難以耐受口服大量膠囊，至今包括我國在內(nèi)的多數(shù)國家未獲得批準(zhǔn)上市。目前經(jīng)消化道注入是常用方法，目標(biāo)達上消化道(十二指腸乳頭以上)和中消化道(十二指腸乳頭以下)者可經(jīng)胃鏡，鼻飼管，鼻空腸管等途徑，目標(biāo)達下消化道者可采用保留灌腸或經(jīng)腸鏡方法。由于糞便懸液制備的手工方法操作繁瑣，難以標(biāo)準(zhǔn)化，故采用機械分離系統(tǒng)是近年趨勢。本研究采用GenFMTer智能糞菌分離儀操作方便和高效，采用內(nèi)鏡放置TET導(dǎo)管灌注的優(yōu)點是可直接評估黏膜病變部位和情況，在合適的部位放置導(dǎo)管，保證準(zhǔn)確輸注糞菌懸液，同時可保留導(dǎo)管，便于重復(fù)灌注時使用，避免再次內(nèi)鏡操作。FMT可用新鮮糞便和冰凍糞便，文獻報告冰凍糞便如保全得當(dāng)(- 80 ℃)和新鮮糞便的療效相當(dāng)。為慎重起見，本研究全部采用新鮮糞便。

在療效方面，CDI是目前各共識意見確定使用FMT有效的唯一疾病，有效率高于80%[10-11]。我院有效率(80%)和共識意見相符。AAD病因是抗生素應(yīng)用引起腸道菌群失調(diào)，口服益生菌是首選治療方法[12-13, 21]，但因益生菌豐度低，生存時間短(2周)，療效欠佳。FMT可快速重建腸道微生態(tài),有益菌群豐度大幅提高，可持續(xù)24周，療效更好[22]。我院治療難治性有效率68%，低于CDI。進一步分析，我們對CDI患者飲食管理未如AAD嚴格，可能是拉低有效率的原因。

IBD(包括UC和CD)是病因未完全清楚的腸道炎癥性疾病。常用藥物包括氨基水楊酸類，免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素和生物制劑等，許多患者療效不佳或不能耐受長期使用上述藥物。近年FMT治療IBD的文獻很多，因欠缺大樣本隨機對照研究，各家療效差異較大，本文僅介紹信息量大的Meta分析。Cao等Meta分析18項對照研究，評估FMT治療446例UC的療效，結(jié)果顯示FMT比安慰劑組顯著降低反映UC活動度的Mayo評分[23- 24]。Sun等納入11項(8項對照，3項非對照，共133例)FMT治療UC的分析顯示，30%患者癥狀臨床完全緩解[25]納入25項(2項對照,15項隊列，8項非對照研究，共133例)分析，F(xiàn)MT治療UC的完全緩解率41%，有效率66%[25]。Fang等納入27項(4項隨機對照，23項隊列研究，共459例)FMT治療IBD(包括UC和CD)分析，完全緩解率28.8%(UC為21%，CD為30%)，有效率53%[26]。Chen等納入15項共346患者隊列研究，F(xiàn)MT對IBD(包括UC和CD)有效率高達89%，復(fù)發(fā)率19%，UC和CD沒有差異[27]。Lam等納入6項FMT治療UC(4項隨機對照，2項隊列研究，共340例)分析，F(xiàn)MT組緩解率和有效率均顯著高于安慰劑組，但停用類固醇激素后FMT組與安慰劑組沒有顯著差異[28]。我院合計納入153例IBD(UC105例，CD48例)，均是用氨基水楊酸制劑無效，不能或不愿使用糖皮質(zhì)激素治療患者(92例)或已使用激素?zé)o效患者(61例)，結(jié)果UC有效率64%，CD有效率27%。因各文獻的結(jié)果差別較大，我院療效位居中游水平。

FMT治療FBD的文獻有限，Pinn等用FMT治療13例難治性IBS，70%患者癥狀改善[29]。Halk等綜述當(dāng)時僅有的9項(共48病例)臨床研究(包括論文，會議摘要，個案病例報告等)，F(xiàn)MT治療IBS的有效率為58%。Ford等報告FMT治療IBS的隨機對照臨床試驗，納入83例中或重度患者，3個月有效率為65%，顯著高于安慰劑組的43%[30]。Johnsen等報告FMT治療IBS的對照研究(FMT組55例，安慰劑組28例)，F(xiàn)MT組有效率剛剛顯著高于對照組(P=0.049)[31]。Ohkusa等綜述FMT治療難治性功能性便秘的6項研究(隨機對照臨床試驗1項，案例系列4項，病例報告1項，共122例)，顯示療效良好[32]。Kurokawa報告FMT治療17例FBD(包括IBS，功能性便秘和功能性腹瀉)，全部患者的心理障礙(抑郁或焦慮)癥狀改善，有助于腸病癥狀緩解[33]。我院FMT治療116例難治性IBS患者(便秘型25例，腹瀉型79例，混合型12例)，總有效率為65%(便秘型60%，腹瀉型67%，混合型58%)，各亞型療效無顯著差異。我院還治療功能性便秘25例，有效率60%；功能性腹瀉60例，有效率68%，上述結(jié)果均與文獻基本相符。

肥胖癥是代謝性綜合征(metabolic syndrome,MS)的組分之一，F(xiàn)MT可治療小鼠肥胖癥已有報告[33]，但臨床療效未得到證實。Zhang等Meta分析3項(共76例患者)對照研究，F(xiàn)MT可改善MS患者一些實驗室參數(shù)(如胰島素敏感性，糖化血紅蛋白等)，但減肥療效均不顯著[35]。腸道菌群與MS的潛在關(guān)系已經(jīng)明確[36]，但欠缺臨床研究報告。我們用FMT治療體質(zhì)量指數(shù)>30的肥胖患者4例，以及NAFLD患者8例，兩者有效率均為50%。

腦腸軸(Brain gut axis)是腸內(nèi)細菌與大腦間的雙向通信系統(tǒng)，腸道菌群失衡參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如癲癇、阿爾茨海默癥、自閉癥、情緒障礙等)的發(fā)病機制。動物試驗已證實微生物菌群失調(diào)和PD發(fā)病相關(guān)[37- 38]。我院FMT治療PD3例，有效率為67%。受FMT治療眾多腸道疾病成功文獻的啟發(fā)[39]，我們對4例腹瀉型放射性腸炎進行FMT治療，有效率為50%。目前這類疾病尚欠缺有效治療方法，F(xiàn)MT是新途徑。

歷年文獻報告，F(xiàn)MT不良事件少見，主要包括腹瀉、上腹痛、噯氣、便秘、發(fā)熱等，多發(fā)生在術(shù)后2～3天，為一過性，僅有個別報告革蘭氏陰性桿菌血癥和因糞菌植入操作不當(dāng)導(dǎo)致消化道穿孔,沒有死亡病例。然而，新近報告，F(xiàn)MT引起2例患者出現(xiàn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended-Spectrum β-lactamase, ESBL)大腸桿菌敗血癥，導(dǎo)致患者死亡，病菌來自供者糞便[40]。這報告提醒我們，盡管FMT不良事件少見，但作為移植項目，嚴格把關(guān)供體篩選非常重要。

FMT重建腸道微生物穩(wěn)態(tài)，是治療多種疾病的新方法。FMT治療CDI機理明確，療效顯著，復(fù)發(fā)率低，已被多個指南推薦使用。而其他非CDI疾病的發(fā)病機制復(fù)雜，除菌群失調(diào)外還涉及環(huán)境、遺傳、感染、免疫，內(nèi)分泌，神經(jīng)，心理等多個領(lǐng)域，療效不如CDI在情理之中。FMT治療非CDI疾病至今還處于臨床試驗階段，各研究結(jié)果差異較大。本研究顯示，F(xiàn)MT對多種傳統(tǒng)藥物無效的非CDI疾病有一定療效，不失為新的治療選項，嚴格篩選供體和規(guī)范操作可保證FMT的安全性。還需更多隨機對照試驗才能明確FMT的價值，我們正擴大研究范圍，追蹤長期療效，希望能為FMT臨床應(yīng)用做出貢獻。