王樂(lè)玲 吳碧彤 董海平 林慶裕 胡錦興

廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科 (廣州 510095)

繼發(fā)性肺結(jié)核患者多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力弱以及免疫功能受損的群體，易伴隨其他病原體感染[1]，由于結(jié)核菌對(duì)肺組織的損傷，可出現(xiàn)結(jié)核性空洞，易繼發(fā)真菌感染。有文獻(xiàn)指出，肺部真菌感染的發(fā)病率為3.7%到8.8%[2]。且因廣譜抗生素以及糖皮質(zhì)激素用于免疫力低下相關(guān)疾病，由于侵入性操作的應(yīng)用，肺部真菌的感染率明顯升高[3]。有研究發(fā)現(xiàn)肺部真菌 50.7%由白色念珠菌引起，37.3%由曲霉真菌引起[4]。而肺部真菌感染癥狀通常不典型及缺乏特異性，易被肺結(jié)核癥狀所掩蓋，導(dǎo)致早期診斷存在難度[5]。本研究將繼發(fā)性肺結(jié)核并真菌感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)及相關(guān)高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月—2019年10月在廣州市胸科醫(yī)院的206例肺結(jié)核患者臨床資料。106例肺結(jié)核合并肺部真菌感染的患者作為觀察組；隨機(jī)選擇同期住院的100例無(wú)真菌感染的肺結(jié)核患者作為對(duì)照組。其中男167名，女39名，年齡18～90歲，平均年齡為49.9歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用結(jié)核病學(xué)》[6]診斷肺結(jié)核患者。肺真菌感染診斷參照《肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》、《患者侵襲性肺部真菌感染的診斷與治療指南》，采用深部痰液、纖維支氣管鏡沖洗液、組織物病理送檢，3 次連續(xù)的痰液或支氣管沖洗液涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲、肺組織病理學(xué)陽(yáng)性[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用回顧性病例對(duì)照分析。①一般資料：包括性別、年齡、BMI、吸煙史、發(fā)病時(shí)間、肺部病灶范圍、肺結(jié)核初復(fù)治、痰菌、合并糖尿病、腎衰竭、肝衰竭、肺部其他疾病(指合并下列≥1種：非真菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢支肺氣腫、胸腔積液、肺腫瘤等)；②臨床癥狀，咯血等；③影像學(xué)特點(diǎn)、血常規(guī)、白蛋白等；④治療情況：侵入性操作(指下列≥1種：尿管、胃管、深靜脈置管、纖維支氣管鏡、胸腔穿刺等)、廣譜抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。真菌感染相關(guān)的獨(dú)立因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次收治的106例肺結(jié)核合并真菌感染的患者，感染曲霉菌共102例，馬爾尼菲1例。106例患者中合并支氣管擴(kuò)張59例，合并肺炎13例，合并慢性阻塞性肺病11例，胸腔積液5例，塵肺3例。

2.1 繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的單因素分析

肺結(jié)核合并真菌組與肺結(jié)核合并非真菌組比較，真菌組的合并肺部其他疾病、非初治、咯血、空洞，應(yīng)用廣譜抗生素治療>l周、侵襲性操作比例均高于非真菌組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組間其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1肺結(jié)核真菌感染危險(xiǎn)因素分析

臨床因素n感染未感染χ2P激素 無(wú) 有197910159640.0630.801侵犯操作 無(wú) 有43163169027732.095<0.001白細(xì)胞 <4或>100 4～10045161258120800.3870.534血紅蛋白 <120 g/L ≥120 g/L89117406649512.6610.103白蛋白 <35 g/L ≥35 g/L13571733362381.0750.300

2.2 繼發(fā)性肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的多因素分析

將所有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素分析，見(jiàn)表2，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用廣譜抗生素的治療1周、進(jìn)行侵襲性操作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩者OR>1。這2個(gè)因素是繼發(fā)性肺結(jié)核患者并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺部真菌感染的多因素分析

3 討 論

真菌感染取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)、真菌的致病性及環(huán)境條件對(duì)機(jī)體的影響[8]。肺結(jié)核患者通常免疫功能低下，呼吸道防御功能下降，因支氣管鏡的廣泛使用，可見(jiàn)到肺結(jié)核患者存在支氣管、氣管黏膜病變，進(jìn)而減退呼吸系統(tǒng)的凈化作用9]，易導(dǎo)致定植在口腔及空氣中的真菌侵入呼吸道，從而導(dǎo)致肺部真菌感染[10]。有報(bào)道指出，真菌感染在慢性肺部疾病如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張患者中也越來(lái)越受到重視[11]。

當(dāng)結(jié)核菌侵人體肺部后發(fā)生炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期刺激使肺部出現(xiàn)病變，損害肺組織的完整性，機(jī)體免疫力下降，為真菌的滋生創(chuàng)造了有利環(huán)境。而繼發(fā)性肺結(jié)核合并真菌感染的患者大多病程較長(zhǎng)，合并多種疾病，起病緩慢，臨床癥狀、體征無(wú)明顯特異性，易被漏診或誤診，治療難度大。本研究發(fā)現(xiàn)病程大于3個(gè)月的繼發(fā)性肺結(jié)核患者合并肺部其他疾病、非初治療是合并真菌感染的危險(xiǎn)因素，這些患者大多病程長(zhǎng)，常合并肺部基礎(chǔ)疾病，病灶多，合并其他病菌的感染可加重肺部的炎性環(huán)境，并可能通過(guò)多種途徑限制獲得性免疫反應(yīng)[12]，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，從而發(fā)生繼發(fā)性感染。且非初治肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中可能因使用劑量大、種類(lèi)多、不良反應(yīng)多的抗結(jié)核藥物，可致機(jī)體免疫功能下降[13]，從而增加肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明，肺結(jié)核合并真菌感染患者影像學(xué)以空洞為主[14]，纖維空洞型肺結(jié)核表現(xiàn)為厚壁空洞內(nèi)大量干酪樣壞死物質(zhì)，給予真菌滋生創(chuàng)造條件，這與我們研究中肺結(jié)核類(lèi)型相符。肺結(jié)核患者合并真菌感染會(huì)反復(fù)出現(xiàn)咯血，這可能與真菌感染導(dǎo)致肺組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素、溶蛋白酶有關(guān)，破壞肺血管導(dǎo)致出血[15]。對(duì)存在上述癥狀的肺結(jié)核患者，需警惕肺部真菌感染可能，盡快取到高質(zhì)量的標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)明確診斷，盡早進(jìn)行治療。

有研究表明肺結(jié)核合并真菌感染發(fā)生率較高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行廣譜抗生素應(yīng)用>1周、侵襲性操作是并發(fā)真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致[4]。在正常情況下，人體與正常菌群之間是相互制約、相互依存的，由于肺結(jié)核患者通常抵抗力差，常伴有其他細(xì)菌感染，抗結(jié)核藥物屬于抗菌藥物，長(zhǎng)療程抗結(jié)核治療和廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期反復(fù)使用通常會(huì)引起正常菌群失調(diào)[17-18]，引起人體細(xì)胞受到不同程度的傷害，導(dǎo)致機(jī)體黏膜屏障受損和抗菌能力下降。

也有研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物可導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞的吞噬功能下降[19]，從而增加了真菌感染的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，規(guī)律使用抗癆藥物和合理使用抗菌藥物有利于減少肺結(jié)核患者合并真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。另外，侵襲性操作能破壞人體正常的生理防御屏障，如氣道黏膜及皮膚等，為真菌的入侵創(chuàng)造了有利條件，導(dǎo)致相應(yīng)組織器官的感染。

綜上所述，對(duì)于合并肺部其他疾病、非初治療、咯血、合并空洞的肺結(jié)核患者，需警惕合并真菌感染的可能，同時(shí)使用廣譜抗生素應(yīng)用天數(shù)、侵襲性操作是繼發(fā)性肺結(jié)核患者繼發(fā)真菌感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)存在有高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取積極有效的干預(yù)措施，合理使用抗生素、規(guī)范進(jìn)行有創(chuàng)操作，從而降低繼發(fā)性肺結(jié)核患者合并真菌感染的感染率。