樂(lè)有林 江 堤 廖素環(huán)

東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)科(東莞 523000)

上消化道異物是臨床常見(jiàn)急癥之一，占急診內(nèi)鏡診療的4%，處理不及時(shí)可導(dǎo)致局部黏膜損傷、出血、甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。在美國(guó)，每年約有1 500～1 600個(gè)病人死于上消化道異物所引起的并發(fā)癥[2]。上消化道異物大多數(shù)發(fā)生在食管，以食管入口最為常見(jiàn)，病人癥狀明顯，內(nèi)鏡治療成為診斷及治療上消化道異物的首選方法[3]。胃鏡下行異物取出常需透明帽輔助且需多次通過(guò)咽候部，操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者術(shù)中配合較差，易導(dǎo)致操作失敗，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥。無(wú)痛胃鏡可減少患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對(duì)于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿(mǎn)意度，降低患者在內(nèi)鏡操作過(guò)程中發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療環(huán)境[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017年5月1日—2020年5月1日在東莞東華醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受胃鏡下上消化道異物取出術(shù)患者；②影像、內(nèi)鏡、麻醉、門(mén)診、住院等臨床病歷資料完整；③所有病例由主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師在透明帽輔助下完成；④異物取出前行CT或胃鏡檢查無(wú)消化道穿孔及活動(dòng)性出血。其中普通胃鏡組273例，男151例，女122例，年齡8～93歲，平均年齡(46.3±5.2)歲；無(wú)痛組99例上消化道異物老年患者，其中女42例；男57例；年齡14～71歲，平均年齡(41.3±3.2)歲。

表1無(wú)痛鎮(zhèn)靜及普通胃鏡組患者臨床基線資料比較

2.非食管：胃及十二指腸、吻合口

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解癥狀、體征、吞食異物的時(shí)間，異物性質(zhì)，形態(tài)，大小等，對(duì)懷疑異物穿孔的患者需行相應(yīng)部位CT掃描以了解異物的位置、性質(zhì)、大小、與周?chē)M織關(guān)系及有無(wú)消化道穿孔征象，必要時(shí)行增強(qiáng)CT掃描判斷與周?chē)荜P(guān)系。常規(guī)術(shù)前禁食至少6 h，備好常用鉗取異物的器械(異物鉗、五爪鉗、鱷嘴鉗、網(wǎng)兜、圈套器、鼠齒鉗、透明帽等)。使用 Olympus 260或290系列胃鏡，備好搶救設(shè)備和急救藥品，哌替啶、咪達(dá)唑侖、氟馬西尼、納洛酮注射液。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前告知患者及家屬無(wú)痛鎮(zhèn)靜及異物取出術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，嚴(yán)格把握禁忌癥[5]。無(wú)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程：術(shù)前給予鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧 1 min，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度。給予咪達(dá)唑侖靜脈推注，初始負(fù)荷劑量2 mg，1 min左右給完,哌替啶誘導(dǎo)劑量25 mg，于1 min內(nèi)給藥， 每隔 2 min交替給藥咪達(dá)唑侖2 mg或哌替啶25 mg，待患者睫毛反射消失、全身肌肉松弛后停止給藥開(kāi)始操作。異物取出術(shù)參照相關(guān)診療規(guī)范[6]，一般過(guò)程常規(guī)左側(cè)臥位，透明帽輔助下緩慢直視下循腔進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)異物后充分充氣擴(kuò)展消化道，注意異物所在的位置、是否嵌頓、形態(tài)、插入深度，選用合適的輔助器械。 若尖銳異物嵌頓在食管壁特別是第二狹窄嵌頓異物不應(yīng)盲目試取，如長(zhǎng)條形尖銳利異物動(dòng)物骨類(lèi)、魚(yú)刺、鐵釘、大頭針、縫針、注射器針頭 、發(fā)卡等，應(yīng)先行CT了解異物與鄰近血管關(guān)系，必要時(shí)請(qǐng)胸外科會(huì)診。取異物時(shí)應(yīng)先調(diào)整方向，避開(kāi)大血管，拔出嵌頓較淺的一端，盡量使之尖銳端順食管縱軸方向拉入透明帽內(nèi)，內(nèi)鏡退至食管第一生理狹窄及咽喉部時(shí)，適當(dāng)注氣，使食管腔盡量擴(kuò)張，到咽喉部時(shí)，助手協(xié)助患者頭后仰，便于內(nèi)鏡及異物順利退出。操作過(guò)程中如血氧飽和度下降低于93%，助手加大吸氧量，將頭略后仰開(kāi)放氣道，如血氧飽和度仍無(wú)改善且<80%，則立即中止治療，使用拮抗劑氟馬西尼、納洛酮注射液催醒患者。治療結(jié)束后再次進(jìn)鏡觀察治療部位，如持續(xù)活動(dòng)性出血應(yīng)給予鏡下止血；如懷疑穿孔，吸凈氣體及液體，內(nèi)鏡下留置胃管，進(jìn)一步行CT檢查以明確；食管穿孔先予禁食、胃腸減壓、預(yù)防感染、抑酸等處理，如病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)反而進(jìn)行性惡化者行內(nèi)鏡下覆膜支架植入，胸腔感染者行胸腔閉式引流術(shù)；胃及十二指腸穿孔者予荷包縫合；保守及內(nèi)鏡下治療無(wú)效者及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

異物取出成功率；異物取出術(shù)并發(fā)癥；無(wú)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)呼吸及循環(huán)影響；手術(shù)費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件處理統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 成功率

普通組中異物取出成功率為91.9%(251/273)，而無(wú)痛組為98%(97/99)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.39，P<0.05)。

2.2 異物取出術(shù)并發(fā)癥

黏膜損傷及出血、穿孔等發(fā)生率普通組較無(wú)痛組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 無(wú)痛麻醉藥物對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響

應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后，患者血氧飽和度有不同程度的下降(P<0.05)，僅1例需緊急予氟馬西尼及納洛酮催醒后完成操作，所有病人催醒后血氧恢復(fù)之前水平(P>0.05)；患者血壓較前下降(P<0.05)，催醒半小時(shí)血壓恢復(fù)正常(P>0.05)，所有病例過(guò)程中血壓無(wú)需特殊處理；患者心率變快(P<0.05)，催醒后半小時(shí)恢復(fù)正常(P>0.05)。在老、中、青分組統(tǒng)計(jì)，老年組血氧、血壓下降明顯，青年組影響最小，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 人均費(fèi)用

無(wú)痛胃鏡組人均費(fèi)用(994.65±3.2)元；普通胃鏡組人均費(fèi)用(1 168.78±7.2)元，兩組人均費(fèi)用比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=311.69，P<0.00)。

表2無(wú)痛鎮(zhèn)靜及普通胃鏡下兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表3無(wú)痛鎮(zhèn)靜組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度變化情況 n=99

表4無(wú)痛鎮(zhèn)靜組中不同年齡組病人平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度變化比較

3 討 論

由于普通胃鏡完成率高、檢查時(shí)間短、費(fèi)用低以及專(zhuān)業(yè)麻醉醫(yī)師缺乏，我國(guó)目前胃鏡診療仍以普通胃鏡為主；在實(shí)行無(wú)痛胃鏡的部分三甲醫(yī)院，一般由充分麻醉醫(yī)師評(píng)估后實(shí)行預(yù)約制度，但上消化道異物是臨床常見(jiàn)急癥，需要在快速、安全、有效的條件下實(shí)行胃鏡診療[6]。急診無(wú)痛胃鏡診療所需藥物必須有快速起效，代謝快，不良反應(yīng)少，使用安全，費(fèi)用便宜等特點(diǎn)。咪達(dá)唑侖是短效苯二氮卓類(lèi)藥物，起效快、持續(xù)時(shí)間短、毒性小、安全范圍大，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠作用，靜脈注射后，可產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，使患者不能回憶起在藥物高峰期間所發(fā)生的事情，是極少發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)的麻醉藥，但由于其鎮(zhèn)痛作用較弱，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量需求較大；并且隨著給藥劑量的增加，對(duì)心臟呼吸的抑制作用也增強(qiáng)，因此常需與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。鹽酸哌替啶是阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛劑量時(shí)可選擇性地減輕或緩解疼痛，對(duì)呼吸有抑制作用。聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物可使無(wú)痛內(nèi)鏡對(duì)患者而言更加舒適；可明顯減少咪達(dá)唑侖用量，進(jìn)而減輕對(duì)心臟及呼吸的抑制作用。特別是苯二氮卓類(lèi)及阿片類(lèi)藥物有特效拮抗劑氟馬西尼及納洛酮，對(duì)于呼吸抑制及舌根后綴等原因引起血氧下降患者可馬上予以催醒。

本研究中普通組及鎮(zhèn)靜組患者異物都具有較高取出率，無(wú)痛鎮(zhèn)靜組更高，統(tǒng)計(jì)具有差異性，與其他文獻(xiàn)報(bào)道不一致[3]。本研究無(wú)痛鎮(zhèn)靜組中有15病例因?yàn)楫愇锴额D在第二狹窄且術(shù)中配合較差，內(nèi)鏡醫(yī)師為避免造成致命的出血及穿孔轉(zhuǎn)為無(wú)痛鎮(zhèn)靜下取出，所有異物都成功取出，無(wú)一例因異物取出術(shù)而發(fā)生穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。在無(wú)痛鎮(zhèn)靜組另有14例是下級(jí)醫(yī)院行普通胃鏡下異物取出失敗而前往我院行無(wú)痛胃鏡下異物取出術(shù)，這也顯示出無(wú)痛鎮(zhèn)靜下胃鏡異物取出術(shù)的安全性及有效性。在胃鏡下異物取出術(shù)的并發(fā)癥中，黏膜損傷最常見(jiàn)，約占35.3%，在無(wú)痛鎮(zhèn)靜下發(fā)生率比普通低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有72例活動(dòng)性出血患者，都是黏膜撕裂導(dǎo)致少許滲血，所有出血無(wú)一例需內(nèi)鏡或外科特殊處理，在無(wú)痛鎮(zhèn)靜下發(fā)生率比普通低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示無(wú)痛鎮(zhèn)靜增加患者對(duì)胃鏡診療配合程度，減少取出術(shù)過(guò)程異物對(duì)消化道造成醫(yī)源性損傷。在臨床中，我們還發(fā)現(xiàn)因并發(fā)癥減少，導(dǎo)致患者住院率變低，患者在無(wú)痛鎮(zhèn)靜的人均費(fèi)用也比普通胃鏡低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究無(wú)痛組中有80例出現(xiàn)一過(guò)性血氧下降，其中低于93%約占18例，考慮與鎮(zhèn)靜后舌根后綴及藥物導(dǎo)致中樞抑制有關(guān)，但大都通過(guò)加大吸氧，抬高下顎等措施血氧恢復(fù)，僅一例疑似阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征患者需緊急催醒，待患者意識(shí)恢復(fù)及血氧正常后再次進(jìn)入嗜睡狀態(tài)后再次進(jìn)鏡順利完成異物取出術(shù)，復(fù)蘇觀察3小時(shí)完全清醒后離開(kāi)醫(yī)院。本研究無(wú)痛鎮(zhèn)靜組中患者無(wú)一例血壓低于90/60 mmg或MAP低于原來(lái)30%需要補(bǔ)液或升壓處理。無(wú)痛鎮(zhèn)靜組中患者心率反而變快，考慮與哌替啶弱阿托品作用有關(guān)。本研究顯示咪達(dá)唑侖與哌替啶在胃鏡下異物取出術(shù)中具有較好鎮(zhèn)靜作用，安全性較高。但在對(duì)年齡進(jìn)行的分組對(duì)照試驗(yàn)顯示，老年組血氧及血壓下降明顯(P<0.05)，在臨床使用過(guò)程中鎮(zhèn)靜劑量較小，在血氧低于93%病例中占15例(共18例)，臨床最好謹(jǐn)慎使用，特別是有心肺基礎(chǔ)疾病患者。

總而言之，無(wú)痛鎮(zhèn)靜胃鏡可使患者在異物取出術(shù)過(guò)程中更好配合，減少異物取出術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提高異物取出術(shù)成功率，但是由于鎮(zhèn)靜仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，在臨床實(shí)踐中無(wú)痛鎮(zhèn)靜需家屬陪同及鎮(zhèn)靜后無(wú)法立即工作等原因限制了其廣泛使用。我們建議術(shù)前積極評(píng)估胃鏡下異物取出術(shù)、鎮(zhèn)靜相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)合患者自身實(shí)際情況，嚴(yán)格把握禁忌癥及充分告知相關(guān)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥情況下靈活使用。