黃 俏 洪寶珊 羅利霞 黃 婷 黃丹佳 楊永紅

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 (廣州 510220)

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是臨床上為改善危重癥患者預(yù)后采取的一項(xiàng)重要輔助治療措施，能維持機(jī)體胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少感染性并發(fā)癥，縮短住院時間，改善預(yù)后[1]。但在腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，常出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，其中腹瀉最為常見[2]。臨床中也常發(fā)生腹瀉而中斷EN的情況[3]，這不僅增加護(hù)士工作量，而且會引起患者電解質(zhì)紊亂、失禁性皮炎，影響患者舒適和睡眠[4]。因此,采取有效的方法降低EN相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率有重要的意義。品管圈(QCC) 是同一工作單元或工作性質(zhì)的人員自發(fā)組織起來，通過科學(xué)運(yùn)用各種工具手法，持續(xù)地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的小組[5]。我科在2019年2月成立了品管圈，并運(yùn)用品管圈工具進(jìn)行主題為降低使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑患者EN相關(guān)性腹瀉發(fā)生率的活動，并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用方便取樣法，選取2019年2月—2020年3月入住我科且有EN指征的所有患者共45例，2019年2月1日—2019年6月27日是現(xiàn)狀調(diào)查階段，使用營養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的患者共15例，其中男7例，女8例，年齡為(78.45±9.56)歲；2019年6月28日—2020年3月31日為試驗(yàn)階段，使用營養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的患者共30例，其中男17例，女13例，年齡為(75.14±13.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有進(jìn)行EN的指征；②留置胃管進(jìn)行鼻飼；③入院時沒有腹瀉；④家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①炎癥性腸??；②腸梗阻；③禁食、腸外腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)者；④急性細(xì)菌性感染等。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈小組 2019年2月成立品管圈小組，圈名為“home&love”，小組成員共11人，其中主任護(hù)師1名，主管護(hù)師6名，護(hù)師4名; 護(hù)士長為圈長，其他每個圈員均指派具體工作。

1.2.2 選定主題 通過頭腦風(fēng)暴法列出臨床護(hù)理工作中急需解決的3個主題，采用評價法對選出的3個主題從迫切性、圈能力、上級政策、可行性4 個維度進(jìn)行主題評分，5分為最高、3分為一般、1 分為最低，最終選定分?jǐn)?shù)最高的“降低使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率的效果研究”作為本次活動的主題。

1.2.3 計劃擬定 遵循PDCA循環(huán)管理法根據(jù)5W1H[6]原則，使用Excel表制定活動計劃進(jìn)度表(甘特表)，要求圈員分時間按照計劃嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 2019年2月1日—2019年6月27日，采用“Hart腹瀉計分法”[7]作為腹瀉的客觀評估方法，避免主觀評價大便情況。該評分法在危重癥患者中使用較為廣泛，主要包括：糞便性狀(成形、半固體、液體狀)及糞便估計容量(<200 mL、200～250 mL、>250 mL)，對不同性狀、容量的大便分別賦值，最低分為1分，最高分為15分。對24 h每次糞便評分值相加，得到當(dāng)天的總分，總分≥12分為腹瀉。15例患者共使用營養(yǎng)泵進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療78天，發(fā)生腹瀉天數(shù)之和為39天，腹瀉率為50%(39/78)。根據(jù)80/20法則得出導(dǎo)致 EN 患者發(fā)生腹瀉的主要原因是營養(yǎng)液溫度不適宜(45.8%)、營養(yǎng)液速度調(diào)節(jié)不當(dāng)(24.5%)、護(hù)士操作不規(guī)范(13%)。

1.2.5 原因分析 運(yùn)用魚骨圖對引起腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因進(jìn)行分析，分析中遵循腦力激蕩原則，從方法、護(hù)士、患者、藥物四個方面全面解析，查找可能原因，根據(jù)80/20法則，主要原因≥80分因素確定為要因。確定主因?yàn)榛颊咦陨硪蛩亍⒆o(hù)士相關(guān)專業(yè)知識不足、缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 通過品管圈活動目標(biāo)值設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=50%-(50%×83.3×60)=25.01%。

1.2.7 對策擬定 通過頭腦風(fēng)暴法，所有圈成員根據(jù)5W1H[6]原則，即誰來做(who)、做什么(what)、什么時候做(when)、在什么地方做(where)、為什么要做(why)、怎樣做(how)，并且從圈能力、可行性綜合考慮，最終擬定詳細(xì)對策方案。

1.2.8 對策實(shí)施

1.2.8.1 使用胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的所有患者均使用營養(yǎng)泵勻速輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，胃管、營養(yǎng)泵、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器型號均為伯通，是北京靈澤醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的。輸注營養(yǎng)液時予常規(guī)抬高患者床頭30°～45°，以降低反流導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險，所有患者使用的營養(yǎng)制劑均為紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力(TPF)，500 mL/瓶，每天攝入量1 000 mL，營養(yǎng)制劑均為前一日從住院藥房取回在室溫下(20～29℃)放置20 h后再輸注,輸注速度調(diào)節(jié)為60 mL/h。本研究根據(jù)入院先后順序，前15例患者輸注營養(yǎng)液予加溫營養(yǎng)液，即在室溫的基礎(chǔ)上在距離鼻50 cm處的一次性腸內(nèi)營養(yǎng)供應(yīng)管上放置加熱夾，溫度設(shè)置為38 ℃。另外15例患者采用不加熱即在常溫下(20～29 ℃)輸注營養(yǎng)液。

1.2.8.2 加強(qiáng)護(hù)士對于能全力、營養(yǎng)泵使用流程及注意事項(xiàng)、常見故障排除方法的培訓(xùn)。

1.2.8.3 為護(hù)士解讀國內(nèi)外成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南以及與本研究相關(guān)的最新文獻(xiàn)。

1.2.8.4 培訓(xùn)護(hù)士循證護(hù)理知識，提高護(hù)士們使用最佳證據(jù)的意愿及意識。

1.2.8.5 制定“使用營養(yǎng)泵輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液評估表”，主要以“護(hù)理日記形式”記錄使用營養(yǎng)液種類、是否使用加溫器、大便次數(shù)、Hart得分、肛周皮膚情況。

1.2.8.6 科室成立營養(yǎng)小組，護(hù)士與醫(yī)生、營養(yǎng)師加強(qiáng)溝通，共同制定營養(yǎng)計劃，主要針對營養(yǎng)支持途徑、喂養(yǎng)方式及管理方案進(jìn)行臨床決策。

1.2.9 評價方法

1.2.9.1 每天評估患者的大便得分以及腹瀉情況。

1.2.9.2 使用自行設(shè)計的護(hù)士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉知識的調(diào)查表，再次測試護(hù)士對相關(guān)知識的知曉率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施措施后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者有30例，使用營養(yǎng)泵輸注能全力共252天，發(fā)生腹瀉天數(shù)之和為53天，腹瀉率為21.03%，低于目標(biāo)值的25.01%,開展品管圈前后腹瀉率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.859,P<0.001)；實(shí)施措施后加溫輸注能全力的腹瀉天數(shù)為34天，總喂養(yǎng)天數(shù)為121天，腹瀉率為28.1%；室溫輸注能全力患者腹瀉天數(shù)為19天，總喂養(yǎng)天數(shù)為131天，腹瀉率為14.5%；室溫較加溫輸注能全力患者腹瀉天數(shù)少、腹瀉率低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1加溫與室溫輸注能全力腹瀉情況比較

2.2 開展品管圈活動前后圈員各項(xiàng)能力情況比較，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 開展品管圈活動前后圈員各項(xiàng)能力情況分)

3 討 論

EN能有效改善患者的全身營養(yǎng)狀況，腹瀉是EN的常見并發(fā)癥之一，有研究表示，EN相關(guān)性腹瀉與營養(yǎng)液溫度有關(guān)，使用加溫器調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度，保持溫度在38 ℃是防止腹瀉的護(hù)理要點(diǎn)[8]。溫度適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以促進(jìn)小腸平滑肌的規(guī)則蠕動，同時避免了過高或過低溫度液體對腸道內(nèi)各種酶活性的影響[9]。但是，關(guān)于營養(yǎng)液溫度控制的范圍，并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加溫效果受滴速、加溫器放置位置等多種因素的影響，調(diào)節(jié)不當(dāng)會影響加溫效果，本研究對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度進(jìn)行干預(yù)，并觀察在加溫到38～40 ℃與在常溫下20～29 ℃輸注對患者腹瀉的影響，結(jié)果顯示在室溫下輸注營養(yǎng)液患者腹瀉率比加溫時低，這與史顏梅[3]的研究觀察營養(yǎng)制劑在室溫(23～26 ℃)下輸注患者腹瀉率為10.42%比加溫(36～39 ℃)下腹瀉率為16.24%低相似。本研究腸內(nèi)營養(yǎng)制劑加溫后腹瀉率更高，可能與加熱導(dǎo)致部分營養(yǎng)元素變性，打開營養(yǎng)液后加溫加快細(xì)菌滋生有關(guān)。

本研究通過品管圈的活動，圈員們針對引起腹瀉的原因進(jìn)行分析并探討切實(shí)可行的整改措施，主動探索新的管理方法，采用了“Hurt”腹瀉計分法，更加客觀地評估患者每天的排便情況，比以往采用

的每天排便次數(shù)≥3次則視為腹瀉更加準(zhǔn)確；采用護(hù)理日記的形式記錄患者使用營養(yǎng)液的情況，方便護(hù)士對患者進(jìn)行連續(xù)性的觀察。通過品管圈活動培訓(xùn)護(hù)士使用營養(yǎng)泵的操作流程、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的注意事項(xiàng)，規(guī)定使用無菌密封腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，緩慢勻速輸注以增加患者腸道的耐受性，避免短時間內(nèi)過快過多輸注營養(yǎng)液而引起腸道蠕動加快引起腹瀉。實(shí)施整改措施后患者腹瀉率降為21.03%，與護(hù)理人員規(guī)范了腸內(nèi)營養(yǎng)操作流程，當(dāng)患者發(fā)生腹瀉會加強(qiáng)與醫(yī)生和營養(yǎng)師的溝通，通過減少營養(yǎng)液的量，減慢輸注速度等措施來慢慢提高患者的耐受力，減輕腹瀉癥狀有關(guān)。

全體護(hù)士都參與到本次的品管圈活動中，創(chuàng)造了團(tuán)隊合作及互相學(xué)習(xí)的工作環(huán)境，提升了成員們的溝通協(xié)調(diào)能力及評判性思維能力[11]。開展品管圈活動之前，護(hù)士比較注重患者發(fā)生腹瀉后的處理，即對癥處理為主，開展活動后護(hù)士們能認(rèn)真的分析發(fā)生腹瀉的原因和制定有效的護(hù)理措施，從以治療腹瀉為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防腹瀉為主。護(hù)士們的圈能力、循證意識及質(zhì)量管理能力較活動前有了很大的提升，為繼續(xù)推行品管圈活動奠定了理論基礎(chǔ)。