譚俊杰 曹鵬輝 梁桂林 董艷飛 郭影霞

1 清遠市婦幼保健院兒科(清遠 511510)2 廣州醫(yī)科大學(xué)(廣州 510180)

兒童膿毒癥是常見于各種感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，部分可進展為膿毒性休克。膿毒癥患兒通常發(fā)病年齡較小，病情進展迅速，極易導(dǎo)致急性循環(huán)功能障礙，最終發(fā)生急性肺水腫、循環(huán)衰竭及多器官功能障礙，是PICU兒童死亡的主要原因之一[1]。早期液體復(fù)蘇，是膿毒性休克治療的主要手段之一。然而早期液體復(fù)蘇對于膿毒性休克兒童容量監(jiān)測存在一定的挑戰(zhàn)及難度，傳統(tǒng)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管測量肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量等監(jiān)測技術(shù)均為有創(chuàng)操作，其操作技術(shù)要求高、并發(fā)癥多、價格昂貴等問題。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測主要是通過生物電抗法檢測血流動力學(xué)各項指標(biāo)，其優(yōu)點為無創(chuàng)、簡單、方便、經(jīng)濟，現(xiàn)逐步在PICU上得到廣泛的應(yīng)用，成為兒童心肺功能監(jiān)測的重要手段[2]。本研究主要是探討無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在兒童膿毒性休克早期液體復(fù)蘇的臨床應(yīng)用評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

一般資料：選取2019年1月—2020年6月期間在我院PICU患兒診斷為兒童膿毒性休克61例，男32例、女29例，年齡6月～10歲。入選標(biāo)準(zhǔn)參照《2020拯救膿毒癥運動國際指南：兒童膿毒性休克和膿毒癥相關(guān)器官功能障礙管理》，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:① 出生后滿1月～14歲；②滿足膿毒性休克的診斷；③竇性心律；④未使用血管活性藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在液體復(fù)蘇禁忌證、中途放棄治療者、嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、遺傳代謝性疾病、腫瘤終末期等疾病。

將患兒隨機分為兩組:對照組(未接受NICOM監(jiān)測，29例)和干預(yù)組(接受NICOM監(jiān)測，32例)，家屬均明白病情并簽署知情同意書。

1.2 無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測

方法：采用美國生產(chǎn)的NICOM無創(chuàng)血流動力學(xué)測量儀，電極片放置在患兒胸部、手腕和足踝部，NICOM傳感器對全身血流量、血管阻力、外周液體量進行連續(xù)性測量的方法。NICOM監(jiān)測指標(biāo)：心率(heart rate,HR)、平均壓(mean arteria pressure，MAP)、心排量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、外周血管阻力分數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)等。

1.3 治療

兩組均給予機械通氣、深靜脈置管、中心靜脈壓(CVP)測定、糾正電解質(zhì)紊亂、抗炎、液體復(fù)蘇、保護臟器功能等支持治療。對照組未應(yīng)用NICOM，根據(jù)臨床經(jīng)驗液體復(fù)蘇治療，干預(yù)組應(yīng)用NICOM監(jiān)測動態(tài)調(diào)整補液方案。膿毒性休克復(fù)蘇治療目標(biāo)使中心靜脈壓達到8～12 mmHg，尿量>0.5 mL/kg·h，毛細血管再充盈時間<2 s。記錄兩組性別、年齡、發(fā)病時間、白細胞、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、SOFA評分，臨床觀察液體復(fù)蘇后6、12、24 h血氣分析(pH值、剩余堿、乳酸)、尿量、病死率及不良反應(yīng)，并記錄NICOM監(jiān)測(CO、CI、SVR、SV、SVRI、HR、MAP)等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 本研究一共納入61例被試，其中干預(yù)組32例，對照組29例。兩組在性別、年齡、發(fā)病時間，白細胞(WBC)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、SOFA評分上的比較(見表1)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 兩組患兒臨床資料比較[例(%)]

2.2 在予以體液復(fù)蘇6小時后，兩組在HR、MAP、乳酸、剩余堿、尿量上的比較未有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，P值均大于0.05，見表2。在予以體液復(fù)蘇12小時后，干預(yù)組乳酸濃度降至(3.51±0.45)mmol/L，較對照組濃度(4.25±0.57)mmol/L有著明顯降低，見表3。另外，干預(yù)組剩余堿濃度降至(-12.33±1.01)mmol/L，比對照組明顯下降。這兩項差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。予以體液復(fù)蘇24小時后各項指標(biāo)對比結(jié)果可得，干預(yù)組HR、乳酸、剩余堿均較對照組降低，且這些差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表4。

表2 液體復(fù)蘇后6 h兩組各項指標(biāo)比較

表3 液體復(fù)蘇后12 h兩組各項指標(biāo)比較

表4 液體復(fù)蘇后24 h兩組各項指標(biāo)比較

2.3 在予以治療后6小時，干預(yù)組中CO、CI、SVR、SV、SVRI等各項指標(biāo)與治療前比較無明顯差異，見表5。但隨著時間的推延，治療后12小時和治療后24小時的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，CO、CI、SVR、SV、SVRI等各項指標(biāo)均較治療前有著明顯改善，且改善程度隨著時間推進而愈發(fā)明顯。這些改變均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 干預(yù)組治療前及治療后6 h、 12 h、24 h指標(biāo)比較

2.4 死亡率及不良反應(yīng)

對照組中死亡3人(占10.34%),干預(yù)組中死亡5人(占12.5%),2組死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不良反應(yīng)：干預(yù)組7例患兒出現(xiàn)粘貼電極片位置皮膚過敏，對癥處理后均無明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來，隨著無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)發(fā)展，如胸腔阻抗法、超聲多普勒法及生物電抗法等受到越來越多PICU醫(yī)生的關(guān)注及青睞，目前臨床上NICOM得以廣泛使用，尤其是小兒外科術(shù)后監(jiān)護、高度浮腫或過度肥胖的患兒[4]。兒童膿毒性休克病理生理基礎(chǔ)主要為細胞缺氧和循環(huán)低灌注，當(dāng)機體缺氧時,組織灌流不足時導(dǎo)致乳酸大量生成。多篇文獻報道兒童乳酸水平升高與膿毒癥的不良預(yù)后相關(guān)，且在“拯救膿毒癥運動”國際指南中建議將血乳酸作為反映膿毒性休克組織灌注的量化評估指標(biāo)之一[5]。在擴容過程中須關(guān)注心排量等血流動力學(xué)指標(biāo)，正常血壓并不能說明血容量已經(jīng)足夠，往往大量補液后容易導(dǎo)致血容量過多，增加了患兒心臟前負荷，進而導(dǎo)致心臟功能下降，加重肺水腫，延長機械通氣時間，因此精準(zhǔn)調(diào)整補液速度及質(zhì)量是關(guān)鍵之處[6]。

本研究顯示在液體復(fù)蘇早期 (治療后6 h)兩組患兒的HR、MAP、乳酸、剩余堿及尿量等變化差異不大，提示早期這些指標(biāo)并不能準(zhǔn)確判斷補液量是否適宜，所以NICOM可作為預(yù)測和評估容量和對容量反應(yīng)的核心內(nèi)容。在液體復(fù)蘇12 h、24 h后兩組乳酸和剩余堿下降明顯，提示治療有效，分析該結(jié)果原因：干預(yù)組液體復(fù)蘇時，除了依據(jù)心電監(jiān)測等臨床指標(biāo)評估復(fù)蘇效果，還可以根據(jù)NICOM進行客觀評估，及時調(diào)整輸液速度及液體質(zhì)量。當(dāng)NICOM提示血管動力學(xué)指標(biāo)未恢復(fù)正常，但監(jiān)測到的患兒臨床數(shù)據(jù)提示已有改善，表明心臟對復(fù)蘇容量的反應(yīng)良好，予以繼續(xù)輸液治療。Scott[7]等研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患兒乳酸≥4 mmol/L組在24小時內(nèi)發(fā)生多器官功能障礙的概率是乳酸<4 mmol/L組的5.5倍，依據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)早期6小時液體有效復(fù)蘇至關(guān)重要，因此早期復(fù)蘇降低乳酸水平是膿毒癥休克的主要治療目標(biāo)之一。本研究應(yīng)用NICOM實時客觀監(jiān)測，在復(fù)蘇12 h、24 h后患兒臨床指標(biāo)評估較對照組明顯好轉(zhuǎn)，其敏感及準(zhǔn)確性與國內(nèi)外報道相一致[8- 9]。

NICOM可測定CO的原理是機體容積變化時引起電阻抗的變化，當(dāng)心臟射血時血管容積改變后可引起相應(yīng)的阻抗變化，血管容積增大時阻抗變小，反之變大。當(dāng)休克早期出現(xiàn)時，有效血容量降低，CO降低，全身微血管代償性收縮，機體釋放大量兒茶酚胺，通過血管收縮維持正常血壓，SVR、SVRI繼而升高。當(dāng)休克失代償期時，全身血管及毛細血管擴張，SVR、SVRI降低，CO、CI減低[6, 10]。本研究通過NICOM實時監(jiān)測，尤其在液體復(fù)蘇12 h及24 h后，干預(yù)組中CO、CI、SVR、SV、SVRI、HR、MAP與復(fù)蘇前明顯改善，說明NICOM能有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇的速度及液量，對膿毒性休克患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)恢復(fù)起積極的作用。值得關(guān)注的是，CI較其他心臟指數(shù)更能反映心臟功能，據(jù)王紅英等[11]報道通過斑點追蹤技術(shù)，CI可預(yù)測重癥患兒的預(yù)后優(yōu)于其他心臟指標(biāo)。Flied等[12]研究報道，在膿毒癥、膿毒性休克時往往存在心肌細胞及血管平滑肌的功能異常，所以當(dāng)膿毒性休克患兒在早期給予擴容時，若不能準(zhǔn)確判斷血流動力學(xué)異常，繼續(xù)予以過度的液體治療，可能會導(dǎo)致或加重全身組織水腫等多種并發(fā)癥，甚至增加病死率。因此，監(jiān)測血流動力學(xué)可避免過度或具有潛在風(fēng)險的液體復(fù)蘇。

綜上所述，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測具有敏感度及準(zhǔn)確率高，且操作簡單，可有效用于指導(dǎo)膿毒性休克早期液體復(fù)蘇，針對個體化治療提供客觀依據(jù)，正確指導(dǎo)容量管理，具有科學(xué)實用價值，值得PICU及急診科推廣。