張 強 李文升 馮良恩 李瑞龍 李 峰

賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關節(jié)外科 (賀州 542899)

近年來老齡化社會進程加速，OVCF的發(fā)病率逐年增高，給社會和家庭帶來了沉重負擔[1]。PVP治療不伴神經(jīng)損傷的急性OVCF，術后疼痛緩解快，可早期下床活動，臨床上廣為應用[2]。然而流行病學調(diào)查顯示PVP術后椎體再發(fā)骨折率較高，而骨質(zhì)疏松是影響再發(fā)骨折的獨立危險因素[3]，椎體再骨折嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，因此防止骨量持續(xù)丟失、預防椎體再骨折極為重要[4]。雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸，其可抑制骨吸收，降低椎體再發(fā)骨折風險[5]。本文選取在我院骨科行PVP治療的患者，隨訪術后6個月、1年、2年傷椎及鄰椎再發(fā)骨折情況，探討唑來膦酸對PVP治療OVCF術后再發(fā)骨折的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從我院2016年7月1日—2018年8月30日收治的OVCF患者中選取70例接受PVP治療患者。納入標準：①女性，≥60歲；②骨密度T值≤-2.5；③腰1椎體單節(jié)段骨折，椎體前緣壓縮程度為原椎體高度的50%與75%之間；④通過MRI檢查顯示患者的骨折發(fā)生時間不超過4周；⑤隨訪周期大于2年；⑥所有患者在手術治療之后還開展了基礎鈣劑和維生素D治療；⑦同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準: ①患者的骨質(zhì)疏松并不具有原發(fā)性特征；②患者在患有骨質(zhì)疏松的基礎上，還患有腫瘤和肺結(jié)核等疾??；③在患者接受手術質(zhì)量前已進行藥物干預或治療；④骨水泥注入量<5 mL，或>7 mL；⑤椎體爆裂性骨折；⑥肌酐清除率≤35 mL/min，血鈣≤2.13 mmoL/L。剔除標準：術后認知能力降低，失訪患者。

PVP手術的操作人員為兩位骨科主任醫(yī)師，麻醉方式為局部麻醉，操作流程為[6]：患者俯臥在手術臺，腹部下方不給予支撐，采用C臂對患者骨結(jié)構(gòu)進行透視，找到最佳的穿刺點，同時從兩個穿刺點位插入后，在病變椎體前端的三分之一位置上注入5～7 mL “拉絲期”骨水泥(TecresS.P.A公司，意大利)，實時監(jiān)測椎體內(nèi)注入的骨水泥彌散結(jié)構(gòu)，在即將發(fā)生滲漏之前立即結(jié)束注入過程。

手術治療后的第一天起，為所有患者實施常規(guī)的骨質(zhì)疏松藥物干預：每人每天定時口服600 mg的鈣液和維生素D315 μg[7]。觀察組予5 mg/100 mL唑來膦酸注射液(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20113138)靜脈滴注，1年/次；對照組行生理鹽水100 mL靜脈滴注，1年/次。

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，觀察組40例，年齡(75.2±3.16)歲，BMI(23.1±4.75)kg/m2，骨密度(- 2.695±0.174)g/cm2；對照組30例，年齡(74.7±3.91)歲，BMI(21.9±5.28)kg/m2，骨密度(- 2.768±0.249)g/cm2。發(fā)現(xiàn)對照組與觀察組患者的基本數(shù)據(jù)對比結(jié)果并不存在顯著的差異性，對比得出的數(shù)據(jù)不具備統(tǒng)計學意義，即所有對比結(jié)果均滿足P>0.05，滿足對比分析的條件要求。

1.2 方法及觀察指標

收集納入患者的一般資料，術前、術后6個月、1年、2年時腰椎骨密度T值及再發(fā)椎體骨折發(fā)生率。骨密度：檢測儀器為雙能X線骨密度儀，生產(chǎn)廠家為美國GE公司Lunar Prodigy (儀器英文名為dual energy X-ray absorptiometry,簡稱為DXA)?；赪HO給出的相關標準，將同年齡段健康人群的骨質(zhì)密度與患者骨質(zhì)密度的對比值表示為 T，在T大于或等于-1.0的情況下，判定為正常的骨質(zhì)密度，如果- 2.5

再發(fā)骨折由隨訪過程中的癥狀和磁共振表現(xiàn)確定：PVP術后出現(xiàn)腰背痛，局部扣擊痛，且疼痛的程度會隨著體位的變化而變化；同時，采用核磁共振進行病灶檢查，可以發(fā)現(xiàn)手術后的椎體與周邊椎體內(nèi)部存在水腫現(xiàn)象，即可認定手術部位發(fā)生了二次骨折[9](見圖1)。

圖1 L1椎體再次骨折典型病例

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 手術治療后的骨密度隨訪結(jié)果對比分析

兩組的骨密度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=214.506，P組間<0.05)，其中術后各時間點觀察組的骨密度均高于對照組(均P<0.05)；觀察組的骨密度有隨時間變化的趨勢(F時間=12.632，P時間<0.05)；分組與時間有交互效應(F交互=9.653，P交互<0.05)。(見表1)

2.2 術后再骨折發(fā)生率比較

在隨訪期間觀察組傷椎再發(fā)骨折率低于對照組(χ2=3.98，P=0.04)；觀察組鄰椎再發(fā)骨折率低于對照組(χ2=4.76，P=0.03)。(見表2)

表1兩組骨密度比較(g/cm2)

表2兩組再發(fā)骨折發(fā)生率比較 例

3 討 論

骨質(zhì)疏松性骨折最常見于胸腰椎體、髖部、肱骨近端和骨盆等部位[10]，其中最常見的是OVCF。我國影像學流行性疾病調(diào)查報告指出：我國患有上椎體骨質(zhì)疏松疾病的患者中，55周歲以上的患者占比為15%，80周歲以上的患者占比為36.6%，表明我國50周歲以上的椎體骨折患者數(shù)量會隨著年齡的增長而增加[11]。PVP術是目前治療OVCF的常用手術，其見效快，術后早期可以康復鍛煉，已得到多數(shù)骨科醫(yī)生認可[12]。然而，流行病學調(diào)查顯示PVP術后再發(fā)骨折率約為30%左右[13], 其中多數(shù)再發(fā)骨折位于PVP術后鄰近椎體，增加了患者疾病痛苦及醫(yī)療費用負擔，甚至加深患者誤解[14]；因此如何預防PVP術后再發(fā)骨折顯得尤為重要。

目前認為PVP術后再發(fā)骨折機制包括兩方面：①PVP術后傷椎彈性模量會增高，使鄰椎應力集中，受到力學載荷方向改變，易發(fā)生OVCF[15]；本研究行雙側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥，盡可能避免力學載荷的不平衡。②有研究發(fā)現(xiàn)，骨密度降低是再發(fā)骨折最為重要的獨立危險因素[16]；因此改善骨質(zhì)，減緩骨量丟失是降低再發(fā)骨折風險的重要措施。隨著研究深入，骨科醫(yī)師愈加重視PVP術后的抗骨質(zhì)疏松治療。葉向陽[16]在研究中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)密度高低是OVCF患者在PVP術再發(fā)骨折風險的重要識別指標。美國NOF國立骨質(zhì)疏松癥基金會(National OsteoporoticFoundation)發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在美國1 020萬骨質(zhì)疏松患者中，每年因為骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的患者總數(shù)在200萬例左右[17]。

目前抗骨質(zhì)疏松的藥物眾多，唑來膦酸屬于含氮雙膦酸化合物，主要分子靶點是破骨細胞中反式異戊二烯延長酶，體外研究有強大的抗骨吸收作用，血漿半衰期146小時，骨結(jié)合時間達數(shù)月至數(shù)年之久；因其能有效降低OVCF風險而在臨床推廣[18]。美國FDA在2008年擴大了唑來膦酸的臨床使用范圍，并將其作為老年髖部骨折骨質(zhì)疏松患者的常規(guī)用藥，以防止腰椎部位的骨結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折[19]。BELL KJ研究[20]共納入7 765例骨質(zhì)疏松癥婦女，隨機分為唑來膦酸組(n=3 889)和安慰劑組(n=3 876例)，分別靜脈滴注唑來膦酸5 mg和安慰劑，同時接受鈣劑、維生素D治療，結(jié)果顯示：唑來膦酸組提升椎體BMD 6.71%，提升全髖BMD 6.02%，提升股骨頸BMD 5.06%；使用3年降低了脊椎和髖部骨折風險。美國骨與礦物質(zhì)研究學會(ASBMR)發(fā)布了雙磷酸鹽的治療指南[21]：持續(xù)治療可以減少骨量流失，預防椎體骨折；治療延長期間，每2～3年應重新評估其骨折風險。唑來膦酸對破骨細胞的活躍度有較強的抑制作用，能夠有效減少骨折發(fā)生率，使其在骨質(zhì)疏松的臨床治療上具有良好的治療效果。本文通過對觀察組隨訪數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)在術后6個月、1年和2年時骨密度較術前均有增加，有統(tǒng)計學意義。

PVP術后傷椎再骨折與骨質(zhì)疏松程度相關。YOO[22]在研究中發(fā)現(xiàn)患者在術前的骨密度水平越低，在實施PVP手術治療后的骨折發(fā)生率越高。張煜等[23]認為PVP術后發(fā)生骨折的概率大小和患者的骨質(zhì)密度存在正相關性。秦德安等[24]指出，PVP術后繼發(fā)骨折與性別和部位無關，術后跳躍椎骨折與鄰椎骨折發(fā)生率無明顯差異，不支持PVP術后傷椎剛度增加所致鄰椎骨折這一生物力學觀點，認為PVP術后再骨折是骨質(zhì)疏松的自然病程。王小健等[25]認為，PVP術后再骨折與骨密度值密切相關，而與性別、年齡、骨水泥注入量、骨水泥滲漏、PVP節(jié)段數(shù)量等因素的相關證據(jù)不足。本研究中對照組術后1年，2年隨訪骨密度，其較觀察組骨量丟失明顯，術后其臨椎及傷椎再發(fā)骨折發(fā)生率較觀察組高，有統(tǒng)計學意義；考慮與對照組術后沒有使用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療有關。

總之，唑來膦酸能較好地預防PVP術后再發(fā)骨折。本文在研究中選取的患者數(shù)量有限，導致研究的深度不足。在后續(xù)的研究中將選取更多的患者，以提高研究結(jié)論的可靠性。