龍新華 謝 蓉 萬(wàn)東花 姜小燕 李冬華 盧路路 周榮平 張國(guó)妹

1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南昌 330006)2 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院(南昌 330006)3 南昌縣人民醫(yī)院(南昌 330200)

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，不利于患者康復(fù),同時(shí)也延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡[1]。尋找有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率方法是頸椎外科面臨的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。目前關(guān)于吞咽困難的治療，以改變患者進(jìn)食習(xí)慣，防止其發(fā)生誤吸為主，但療效不確切。而就頸椎前路術(shù)后吞咽困難的相關(guān)危險(xiǎn)因素而言，可采取一些預(yù)防措施, 包括減少術(shù)中牽拉食管時(shí)間、減少術(shù)前術(shù)后C2- 7角變化、術(shù)中采用零切跡裝置代替頸前鋼板裝置、頸前冷敷等[2- 4]。有研究表明霧化吸入可有效減輕頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生[5]，但是，患者不同體位是否影響氧氣霧化吸入對(duì)吞咽困難預(yù)防作用尚未見報(bào)道。本研究對(duì)半臥位和平臥位狀態(tài)下，進(jìn)行氧氣霧化吸入對(duì)頸椎前路手術(shù)后吞咽困難的近期效果差異進(jìn)行了分析，為氧氣霧化吸入采取合適的體位預(yù)防頸椎前路術(shù)后吞咽困難的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年10月期間在我院行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定患者123例，按照住院號(hào)尾號(hào)單雙數(shù)隨機(jī)分成A、B兩組：A組(半臥位行氧氣霧化吸入)， B組(平臥位行氧氣霧化吸入)。兩組患者一般資料見表1。從手術(shù)第2天查房開始記錄(術(shù)后第2天早上查房時(shí)為觀察第1天，每24 h為1天)患者吞咽困難發(fā)生情況及強(qiáng)度和患者對(duì)氧氣霧化吸入滿意度。

表1一般資料

1.2 氧氣霧化體位及藥物

患者麻醉清醒返回病房開始予以氧氣霧化吸入，一日兩次，A組采用半臥位(高度以患者感覺舒適為度)，B組采用常規(guī)的平臥位。氧氣霧化藥物及劑量：生理鹽水2 mL，地塞米松5 mg， 沐舒坦注射液2 mL。

1.3 吞咽困難評(píng)價(jià)方法。

我們?cè)u(píng)價(jià)吞咽困難采用5度法[6](見表2)。

表2吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 患者對(duì)氧氣霧化吸入體位滿意度評(píng)價(jià)方法

我們采取問卷調(diào)查的形式進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，問卷中設(shè)置：“1.不滿意；2.一般；3.滿意”三個(gè)選項(xiàng)，患者針對(duì)霧化體位進(jìn)行評(píng)價(jià)選擇。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行均數(shù)比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽困難發(fā)生、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間。

A組發(fā)生吞咽困難 34例，未發(fā)生吞咽困難 22例，B組發(fā)生吞咽困難52例，未發(fā)生吞咽困難 15例，兩組具有顯著性差異(χ2=4.141，P=0.042)； 術(shù)后連續(xù)觀察一周，兩組患者吞咽困難嚴(yán)重程度呈動(dòng)態(tài)變化，術(shù)后1～5天A組患者吞咽困難嚴(yán)重程度顯著低于B組患者(見表3)；兩組吞咽困難持續(xù)時(shí)間比較：持續(xù)時(shí)間≤3天，A組有9例，B組有11例；持續(xù)時(shí)間在3～7天之間，A組有23例，B組有37例；持續(xù)時(shí)間>7天，A組有2例，B組有4例，兩組患者吞咽困難持續(xù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異(χ2=0.383，P=0.826)。

表3兩組患者吞咽困難嚴(yán)重程度比較

2.2 患者對(duì)氧氣霧化吸入體位滿意度評(píng)價(jià)

問卷調(diào)查結(jié)果顯示：A組患者針對(duì)霧化吸入體位滿意度高于B組患者(P=0.022)(見表4)。

表4霧化吸入體位滿意度評(píng)價(jià)(Mann-Whitney U Test)

3 討 論

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，特別是多節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后吞咽困難發(fā)生率可高達(dá)60%[7]。然而，頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全明了，它被普遍認(rèn)為是術(shù)后局部組織水腫因素，吸煙因素[8-10]，頸椎解剖因素[11]，內(nèi)植入因素等[12-13]多種因素共同作用的過程。針對(duì)這些因素，研究者們經(jīng)過大量的研究及臨床實(shí)踐，對(duì)頸椎前路手術(shù)患者圍手術(shù)期管理進(jìn)行改進(jìn)，如：術(shù)前進(jìn)行氣管推移鍛煉[14]，術(shù)中輕柔操作、減少牽拉，縮短手術(shù)時(shí)間，調(diào)整C2-C7角度，優(yōu)化頸椎前路內(nèi)植物[15]等等。隨著這些措施的推廣運(yùn)用，頸椎前路術(shù)后吞咽困難發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間大大降低，但是對(duì)于多節(jié)段頸椎前路術(shù)后患者，術(shù)后1周內(nèi)吞咽困難仍不可避免，它給患者帶來(lái)的不適，嚴(yán)重影響患者術(shù)后進(jìn)食，嚴(yán)重者影響患者休息，導(dǎo)致患者術(shù)后精神狀態(tài)差，恢復(fù)較慢，甚至不能如期出院，增加住院時(shí)間及費(fèi)用。因此，進(jìn)一步優(yōu)化術(shù)后護(hù)理措施，對(duì)減輕頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后5天內(nèi)，采用半臥位進(jìn)行霧化吸入治療組，其吞咽困難嚴(yán)重程度較平臥位霧化吸入治療組輕，但在術(shù)后5天之后，兩組之間無(wú)明顯差異。這一現(xiàn)象可能是因?yàn)轭i椎前路手術(shù)引起椎前軟組織腫脹，早期行半臥位進(jìn)行霧化吸入治療的患者，其術(shù)后腫脹控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，后期因?yàn)樾g(shù)后時(shí)間長(zhǎng)，腫脹自然消退，導(dǎo)致兩組間的吞咽困難程度無(wú)明顯差異。

霧化吸入法是利用高速氧氣氣流，使藥液形成霧狀，再由呼吸道吸入，達(dá)到治療的目的。最早是用于治療呼吸道感染，消除炎癥和水腫，解痙，稀化痰液等[16]。攜帶藥物的氣霧經(jīng)過咽喉部時(shí)，易于黏附于咽喉壁上，使咽喉部濕潤(rùn)，使患者感到舒適，因此，霧化吸入越來(lái)越多應(yīng)用于咽喉部急性炎癥、咽部水腫、吞咽困難等疾患，緩解咽喉部不適的癥狀[17]。目前，霧化吸入治療已廣泛應(yīng)用于緩解頸椎前路術(shù)后吞咽困難[18-19]。頸椎術(shù)后患者，特別是頸部脊髓損傷致四肢癱患者，大多采取平臥位，這種體位下橫膈抬高，患者呼吸較為費(fèi)力，特別是肋間肌肉癱瘓的患者，僅僅靠膈肌帶動(dòng)呼吸，呼吸更加費(fèi)力，因此，平臥位霧化吸入不是每個(gè)患者都能達(dá)到理想效果，甚至部分患者因呼吸費(fèi)力，排斥霧化吸入，依從性很差，更難達(dá)到理想治療效果。

在本研究中，我們認(rèn)為頸椎前路術(shù)后患者，在內(nèi)固定材料以及頸托的保護(hù)下，患者在家屬的輔助下采取半臥位是相對(duì)安全的，因此我們嘗試采用半臥位進(jìn)行霧化吸入治療?；颊咴诎肱P位時(shí)，膈肌下移，呼吸更省力，患者在這種情況下進(jìn)行霧化吸入治療，能更有效的將霧化顆粒經(jīng)呼吸道吸入，舒適度也更高，更能被患者接受。同時(shí)，半臥位更利于肺復(fù)張，減少肺部感染等風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)诒狙芯恐袑肱P位霧化吸入與平臥位霧化吸入對(duì)頸椎術(shù)后吞咽困難相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：半臥位霧化吸入組發(fā)生吞咽困難病例數(shù)明顯少于平臥位霧化吸入組；而且，半臥位霧化吸入組發(fā)生吞咽困難的嚴(yán)重程度顯著低于平臥位組；患者對(duì)半臥位霧化吸入的滿意度也更高。

綜上所述，相對(duì)于平臥位霧化吸入，半臥位霧化吸入更能減少頸椎前路減壓植骨融合術(shù)后吞咽困難發(fā)生、減輕吞咽困難的程度，更容易被患者接受，該霧化吸入體位值得臨床推廣。另外，本研究中僅僅使用了小劑量地塞米和沐舒坦注射液作為霧化藥物，是否可以通過優(yōu)化霧化藥物及頻率使用達(dá)到更好的臨床療效，還有待進(jìn)一步研究。