謝艷林 董 燕 柳建華

廣州市第一人民醫(yī)院 (廣州 510180)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是由于各種原因?qū)е碌闹鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂，主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜分離，血液流入，形成真腔和假腔，其進(jìn)展迅速、死亡率高，嚴(yán)重威脅人類生命安全。根據(jù)是否累及升主動(dòng)脈分為Stanford A型和Stanford B型。 急性A型AD更加兇險(xiǎn)，每小時(shí)死亡率上升1%～2%[1],快速、無(wú)創(chuàng)性診斷方法非常重要。CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)被認(rèn)為是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，但這項(xiàng)檢查需轉(zhuǎn)運(yùn)病人至CT室，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)因其安全、快速、便捷可床邊操作，是對(duì)懷疑A型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行初步評(píng)估的理想成像技術(shù)。Sobczyk D[2]等認(rèn)為現(xiàn)在的TTE技術(shù)具有優(yōu)越的二維分辨率及諧波成像，其對(duì)急性A型AD診斷的準(zhǔn)確性與CTA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TTE可給出更多信息幫助確定手術(shù)方式，并可篩選出高危因素，如合并心臟填塞、嚴(yán)重主動(dòng)脈擴(kuò)張、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣返流。急性A型AD一經(jīng)診斷均應(yīng)積極手術(shù)治療，但是患者的手術(shù)死亡率仍高達(dá)15%～30%[3]。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖在急性A型AD診斷及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集從2018年9月—2020年6月在廣州市第一人民醫(yī)院收治的的83例Stanford A 型AD患者，所有納入對(duì)象均經(jīng)手術(shù)或者主動(dòng)脈CTA證實(shí)，且術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CTA檢查。其中男性67例，女性15例，男女性別比為4.5:1；發(fā)病年齡31～79歲，平均年齡(52.6±11.8)歲。該項(xiàng)回顧性研究得到了本單位臨床研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

全部 83 例患者當(dāng)中，10例未行手術(shù)治療，8例死于術(shù)前突發(fā)夾層破裂，2例生命終末期家屬放棄治療。體外循環(huán)下完成手術(shù) 73 例，其中術(shù)后早期死亡8例，5 例死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征與多臟器功能衰竭，其中3例術(shù)后心肌收縮無(wú)力ecmo(Extra-corporeal Membrane Oxygenation,體外膜氧合)治療，脫機(jī)后死亡；2 例死亡原因?yàn)槟I功能急劇惡化與感染性休克，1 例術(shù)后第五天突發(fā)夾層支架遠(yuǎn)端破裂死亡。另有4例術(shù)后昏迷、腦出血、多臟器功能衰竭，家屬放棄治療出院。還有13人出現(xiàn)相對(duì)嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥，包括神經(jīng)系統(tǒng)灌注不良3人，癥狀如腦卒中、譫妄、截癱等；急性腎功能損傷CRRT治療3人、嚴(yán)重肝功能損害1人、傷口愈合不良進(jìn)行二次開(kāi)胸探查4人，冠狀動(dòng)脈瘺1人，術(shù)后感染住院時(shí)間延長(zhǎng)1人，將上述病例納入不良預(yù)后組(A組)，共計(jì)35人，住院期間不良預(yù)后發(fā)生率為42%；剩余48例患者經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好，將其納入B組。

1.2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(TTE)

采用GE VividE9、GE VividE95、GE Vividi彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭頻率3～5 MHz。觀察各心腔房室大小、瓣膜返流情況、心包積液、心臟功能；尤其注意主動(dòng)脈根部情況，包括瓣環(huán)、竇部、竇管交界及升主動(dòng)脈內(nèi)徑、管腔內(nèi)有無(wú)漂浮內(nèi)膜回聲，以及主動(dòng)脈弓降部及分支、胸腹主動(dòng)脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流情況。分析主動(dòng)脈夾層超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)。A型AD的直接征象為：升主動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)漂浮的內(nèi)膜光帶，將管腔分為假腔和真腔，縱切面呈雙層，橫切面為雙環(huán)狀，彩色多普勒血流顯像顯示升主動(dòng)脈真腔內(nèi)為明亮的紅色血流，而假腔內(nèi)為暗淡的藍(lán)色血流。間接征象：升主動(dòng)脈擴(kuò)張(定義為升主動(dòng)脈內(nèi)徑>40 mm)、主動(dòng)脈瓣返流(中度及以上；主動(dòng)脈瓣返流中度及以上定義為主動(dòng)脈瓣返流面積≥3.5 cm2)、心包積液或心包填塞。

1.3 收集患者的臨床資料

一般資料，包括姓名、性別、年齡、既往史等。收集起病時(shí)的臨床表現(xiàn)，入院時(shí)血壓、影像學(xué)資料以及手術(shù)相關(guān)資料、患者住院期間病情變化和術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 TTE及CTA檢查結(jié)果

TTE顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜分離占75.9%，升主動(dòng)脈擴(kuò)張占80.7%，主動(dòng)脈瓣中度及以上返流占37.3%，射血分?jǐn)?shù)降低占9.6%，心包積液占28.9%，見(jiàn)表1。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖根據(jù)直接征象診斷A型AD的敏感度為75.9%(63/83)，CTA的敏感度約98.8%(82/83)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 CTA顯示主動(dòng)脈弓降部、胸主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈受累的比例高于TTE，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表183例A型AD患者TTE檢查結(jié)果

2.2 住院期間不良預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將這兩組病例資料按年齡、性別、高血壓病史、是否合并心包積液、主動(dòng)脈瓣返流及手術(shù)相關(guān)資料等進(jìn)行對(duì)比，然后用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行單因素分析，篩選出住院期間不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可以看出，在年齡、性別、高血壓病史等方面，A 組和 B 組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在心包積液、主動(dòng)脈瓣中重度返流、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等方面，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，它們是與Stanford A 型AD住院期間不良預(yù)后有關(guān)的危險(xiǎn)因素。

表2 住院期間不良預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

在我國(guó)，急性主動(dòng)脈夾層有兩大特點(diǎn)：一是主動(dòng)脈夾層患者大多是由長(zhǎng)期高血壓引起的。本研究中A型AD的最突出的病因?yàn)楦哐獕?，約占78%，其次是馬凡綜合征，約占6%。除此之外，吸煙、主動(dòng)脈瓣葉畸形、主動(dòng)脈手術(shù)史、外傷、醫(yī)源性操作亦是AD發(fā)病的原因[4- 5]。第二，患者年輕化。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó) AD 患者中70歲以下人群占93.5%，平均發(fā)病年齡為52歲，比國(guó)際平均發(fā)病年齡年輕10歲左右[6]。本研究中A型夾層患者平均發(fā)病年齡為(52.6±11.8)歲。本研究中男女性別比為4.5:1，男性發(fā)病率顯著高于女性。

從臨床表現(xiàn)來(lái)說(shuō)，AD患者仍以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，其中以胸背痛為主要臨床表現(xiàn)者72例(86.7%)，多為劇痛，少數(shù)表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)不適。本研究中臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐伴暈厥 1 例、氣促、下肢麻木乏力4例，極少數(shù)患者無(wú)明顯不適癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀者1例。AD患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除典型的胸背部“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛外，還因受累血管不同而癥狀多樣。如累及主動(dòng)脈根部引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，累及冠脈可造成急性冠脈綜合征，累及中樞神經(jīng)可致腦梗死、暈厥或意識(shí)障礙，累及腹腔干或腸系膜動(dòng)脈可致急腹癥、腸缺血、腸壞死等。這些多樣化的臨床表現(xiàn)增加了臨床醫(yī)師的診斷難度，從而增加了患者的死亡率。未經(jīng)手術(shù)治療的急性Stanford A 型AD 發(fā)病1周病死率超過(guò) 70%[7]。

TTE診斷A型AD的優(yōu)勢(shì)與不足：TTE的直接征象，升主動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)漂浮的內(nèi)膜光帶(見(jiàn)圖1)。本研究中TTE的直接征象診斷AD的敏感性明顯低于CTA。歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)指出，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可作為一種適當(dāng)?shù)姆至饕痪€成像技術(shù)用于疑似夾層患者的急診處理[8]。TTE的間接征象比如主動(dòng)脈擴(kuò)張也對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷有意義。有研究表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥1(由2010年ACC/AHA指南提供的Add Risk評(píng)分系統(tǒng))且主動(dòng)脈直徑大于40 mm，診斷A型AD的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為84.6%，87.6%，76.7%和92.2%[9]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，TTE對(duì)主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)受累情況及主動(dòng)脈瓣功能評(píng)價(jià)優(yōu)于CTA，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察及定量測(cè)量主動(dòng)脈瓣返流情況，有助于外科手術(shù)方式的選擇。本研究中有1例局限于瓦爾竇的夾層，CTA未發(fā)現(xiàn)異常，超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈竇部有分離的內(nèi)膜片，直接征象對(duì)其明確診斷，術(shù)中也證實(shí)了超聲的診斷。主動(dòng)脈夾層局限于瓦爾竇的很少見(jiàn)。但因主動(dòng)脈竇夾層可能導(dǎo)致嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈閉塞和心包填塞，在最終確診之前可能是致命的。這種類型夾層術(shù)前CT 掃描未發(fā)現(xiàn)任何異常，這可能因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣上方的內(nèi)膜受到了震動(dòng)，CT的時(shí)間分辨率和空間分辨率受到影響，這時(shí)超聲心動(dòng)圖優(yōu)于CT。對(duì)于主動(dòng)脈竇部受累嚴(yán)重，合并中重度主動(dòng)脈瓣返流的患者可選擇Bentall術(shù)。TTE術(shù)前檢查可指導(dǎo)臨床術(shù)式的選擇。

主動(dòng)脈CTA三維重建成像技術(shù)可以清楚顯示主動(dòng)脈全程、夾層累及范圍、破口位置及分支血管的累及情況，TTE在這些方面不如CTA。目前主動(dòng)脈CTA是確診AD首選的影像學(xué)檢查方法。而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖具有方便快捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、性價(jià)比高，可以床旁檢查，減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，可以反復(fù)檢查，能夠連續(xù)觀察病情的變化。其意義更在于對(duì)患者心臟功能的整體評(píng)價(jià)，觀察心包積液及心包填塞情況，以及對(duì)主動(dòng)脈根部的觀察，這對(duì)臨床醫(yī)生的臨床決策及判斷預(yù)后提供幫助。因此經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖雖然不是確診A型夾層的首選影像學(xué)檢查，但在很多方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

圖1 升主動(dòng)脈AD分離的內(nèi)膜片

圖2 主動(dòng)脈瓣受累，顯示中度以上返流

A型AD的住院期間臨床轉(zhuǎn)歸：本研究中A型AD的術(shù)前死亡率為9.6%，術(shù)后早期死亡率為11.0%，住院期間總死亡率21.7%，不良預(yù)后的發(fā)生率為42%。有文獻(xiàn)顯示高齡(>70歲)對(duì)AD患者早逝有顯著影響[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)與70歲以上的患者相比，50～70歲的患者院內(nèi)死亡率更高，可能因?yàn)槟觊L(zhǎng)的一部分病人在入院前就已經(jīng)死亡，而未被統(tǒng)計(jì)進(jìn)來(lái)[12]。

2014年ESC指南指出，高齡、術(shù)前危重狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈及周圍臟器灌注不良等是影響Stanford A型AD患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究中有10例出現(xiàn)了術(shù)前危重狀態(tài)，1例出現(xiàn)了術(shù)前昏迷，術(shù)后未蘇醒；另有9例術(shù)前出現(xiàn)休克癥狀，其中1人術(shù)前死亡，3人術(shù)后死亡，1人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。有研究表明心包積液和(或)心包填塞是AD 重要的死亡預(yù)測(cè)因素之一[13]，主動(dòng)脈瓣返流及主動(dòng)脈直徑是急性Stanford A型患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。A型夾層手術(shù)多在體外循環(huán)技術(shù)下進(jìn)行。體外循環(huán)過(guò)長(zhǎng)可致心肌水腫、心肌復(fù)跳無(wú)力。本研究也表明心包積液、主動(dòng)脈瓣中重度返流、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是不良事件相關(guān)危險(xiǎn)因素。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖已逐漸成為國(guó)內(nèi)外急診篩查疑似AD患者的首選檢查方法，其在局限于主動(dòng)脈竇部夾層及觀察主動(dòng)脈瓣是否受累及有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷有指導(dǎo)意義。