祁 娟 陳守義 陳海燕 魏躍紅

廣州市疾病預(yù)防控制中心(廣州 510440)

腎綜合征出血熱(HFRS)是由漢坦病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、休克和腎臟損害等[1- 2]。 潛伏期4～46 d，一般為7～14 d，2周多見；病人若不能及時治療可導(dǎo)致死亡，危害程度較高[3]。重癥HFRS主要表現(xiàn)為少尿期長、腎損害嚴(yán)重以及重要臟器明顯出血等[4- 5]，嚴(yán)重時可危及生命，早期預(yù)警、識別和治療重癥HFRS有助于患者康復(fù)，本研究收集了廣州市2014年以來的HFRS住院病例信息，并對住院患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，以了解住院病例臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特征，分析患者出現(xiàn)重癥的影響因素，為加深疾病認(rèn)知和識別重癥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年1月以來在廣州市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的明確診斷為腎綜合征出血熱的患者572例作為本研究研究對象，其中男406人，女166人，年齡14～89歲，平均年齡(41.21±14.16)歲。

1.2 研究方法

自行設(shè)計問卷，通過病例HIS系統(tǒng)查看病例首頁獲取住院病例基本信息，同時收取病例在住院期間臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，其中臨床表現(xiàn)包括是否出現(xiàn)發(fā)熱、“三紅”(臉紅、胸紅和頸紅)和“三痛”(頭痛、腰痛和眼眶痛)等表現(xiàn)，實驗室檢測結(jié)果包括血常規(guī)檢測、特異性IgM和IgG抗體檢測以及漢坦病毒分離培養(yǎng)結(jié)果。

1.2.1 HFRS診斷標(biāo)準(zhǔn) HFRS診斷依據(jù)原衛(wèi)生部發(fā)布的《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS278- 2008)，①流行病學(xué)史：發(fā)病前2個月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或與鼠類或其他排泄物、分泌物直接或間接接觸史。②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、充血、滲出和出血等毛細(xì)血管損害表現(xiàn)，或伴有低血壓休克、腎臟損害等。③實驗室檢測中，血常規(guī)可見白細(xì)胞計數(shù)增高和血小板減少，尿蛋白陽性，血清特異性IgM抗體陽性，或恢復(fù)期特異性IgG抗體滴度較急性期4倍以上升高，或患者標(biāo)本中檢測或分離到漢坦病毒。

根據(jù)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)將 HFRS 患者分為輕型、中型、重型、危重型。在病程進(jìn)展中患者所處型別可能發(fā)生轉(zhuǎn)化，本研究中以住院期間出現(xiàn)的最嚴(yán)重病情作為最終的臨床分型。

1.2.2 流行病學(xué)調(diào)查 調(diào)查患者在發(fā)病前一個月內(nèi)的情況，包括：既往患病情況、疫苗接種情況、食物、糧食有無防鼠設(shè)備、家庭成員感染情況、院內(nèi)有無雜物或草堆堆積、有無養(yǎng)貓、近期居住和旅行史、發(fā)病前是否有鼠類接觸史、昆蟲叮咬史、病例接觸史、以及生活房間及周邊是否有鼠患，定義鼠患為生活周邊存在鼠跡、鼠洞或看到活鼠。對于家庭中存在疾病史或疑似癥狀的病例， 取其指尖的血液采用接免疫熒光法檢測特異性IgG。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫。定性資料采用率和百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗分析重癥患者與非重癥患者在臨床特征、實驗室檢查結(jié)果以及流行病學(xué)特征上的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析用于分析和識別重癥HFRS的影響因素，數(shù)據(jù)預(yù)處理和卡方檢驗在在R (vesion: 3.6.0)中完成，多因素Logistic回歸分析在SPSS 20.0中完成。

2 結(jié) 果

2.1 病例基本信息

本研究共納入確診腎綜合征出血熱患者572例，其中男406人，女166人，男女比2.45:1，年齡最小者14歲，最大89歲，平均年齡(41.21±14.16)歲。職業(yè)為商業(yè)服務(wù)人員、工人、農(nóng)民、干部職員、離退人員、家務(wù)待業(yè)人員和其他的分別為：84、73、87、25、47、115、141人，分別占比14.69%、12.76%、15.21%、4.37、8.22%、20.10%和24.65%。

2.2 臨床及實驗室檢查特點(diǎn)

572例病例臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、起病急、乏力為主，三者分別占比96.33%、88.29%和82.32%，臉紅、胸紅和頸紅的典型“三紅”表現(xiàn)分別占比23.78%、15.73%和17.31%，實驗室檢查可見血小板減少(77.10%)、尿蛋白陽性(62.06%)和白細(xì)胞技計數(shù)減少(39.34%)，572例病例的臨床及實驗室檢查結(jié)果分布見表1。

表1572例病例臨床特征分布

2.3 重癥情況

共發(fā)現(xiàn)重癥病例93例，重癥率16.26%，不同頸紅、胸紅、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫、黃疸、少尿或無尿、低血壓、休克、白細(xì)胞計數(shù)減少和尿膜狀物情況的患者重癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2重癥與非重癥臨床特征與實驗室檢查結(jié)果比較

2.4 流行病學(xué)暴露史

食物糧食有無防鼠設(shè)備、房內(nèi)是否有老鼠、房內(nèi)是否有雜物或草堆以及發(fā)病前1月接觸鼠類的發(fā)生率分別為40.38%、52.97%、27.62%和15.91%，不同鼠類暴露情況患者重癥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3HFRS患者重癥與否暴露史分布情況分析

2.5 患者重癥影響因素多因素Logistic回歸分析

以HFRS患者是否重癥為因變量(重癥Y=1)，單因素分析有意義的因素為自變量(臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果以及流行病學(xué)暴露史)為自變量，以性別、年齡和職業(yè)為控制變量，進(jìn)行后向Wald法多因素Logistic回歸，變量納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均設(shè)置為0.05，結(jié)果表明年齡為40～49歲、嘔吐、休克、房內(nèi)是有老鼠以及食物糧食無防鼠設(shè)備是患者發(fā)生重癥的危險因素，其OR值和95%CI分別為2.712(95%CI:1.039～7.077)、2.99(95%CI:1.462～6.114)、5.822(95%CI:1.891～17.927)和3.292(95%CI:1.479～7.327)。見表4。

表4HFRS患者重癥影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，腎綜合征出血熱發(fā)病男女性別比為2.45:1，與其他研究結(jié)果一致[2, 6]，男性和女性人群在HFRS發(fā)病方面的差異可能與其接觸傳染性嚙齒動物或其排泄物的可能性大小不同有關(guān)。且職業(yè)集中于工人、農(nóng)民、家務(wù)待業(yè)人員，這類人群戶外活動相對較多，接觸感染源頭的的機(jī)會也隨之增加，同時高發(fā)病也與該人群居住地衛(wèi)生條件、防病意識較差，等因素有關(guān)[1, 3, 7]。本研究所調(diào)查572例病例均未接種出血熱疫苗，提示疫苗接種的宣傳動員工作仍應(yīng)加強(qiáng)。

漢坦病毒主要感染內(nèi)皮細(xì)胞，造成全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害，導(dǎo)致內(nèi)皮功能改變、血管通透性增加、出血以及急性血小板減少[8-10]。 典型HFRS病例病程分為5期，依次為：發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)以臉部、頸部和上胸部發(fā)紅(“三紅”)和頭痛、眼眶痛、腰痛癥狀(“三痛”)為主，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)血壓、休克和少尿等多臟器功能衰竭表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，“三紅”和“三痛”的比例介于15%～23%和31%～63%，其中“三紅”癥狀的構(gòu)成比低于其他文獻(xiàn)報道[10-12]，提示本地區(qū)患者臨床癥狀特異性表現(xiàn)不明顯，在真實過程中應(yīng)結(jié)合實驗室檢查結(jié)果進(jìn)一步明確診斷，以降低漏診率。

早期識別臨床上危重型的發(fā)生，對患者改善預(yù)后有重要價值[4]。本研究中共發(fā)現(xiàn)重癥患者93例，重癥率16.26%，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、臨床癥狀出現(xiàn)嘔吐、休克，生活房間內(nèi)有老鼠和食物糧食無防鼠設(shè)備是病例發(fā)生重癥的獨(dú)立危險因素。與低齡患者相比，高齡患者由于各項技能的衰退，機(jī)體免疫系統(tǒng)機(jī)能較差，且40～49歲年齡組相對戶外活動范圍更廣，較低年齡組接觸嚙齒動物或其排泄物的機(jī)率和頻次都較高，因此重癥的可能性更大[13]，提示在今后的防控和診療中，應(yīng)加強(qiáng)對中高年齡人群的健康宣教，對中高年齡患者的診治應(yīng)更加謹(jǐn)慎。嘔吐和休克癥狀患者重癥的風(fēng)險更高，可能與血漿外滲、出血癥狀嚴(yán)重導(dǎo)致血容量不足有關(guān)[14]。流行病學(xué)史中有生活房間內(nèi)有老鼠和食物糧食無防鼠設(shè)備提示明確風(fēng)險暴露者可能在暴露頻率和水平上較偶然暴露者更高，進(jìn)而導(dǎo)致癥狀更加典型，重癥的可能性也更高[5]。

本研究通過系統(tǒng)性資料收集從流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)兩方面對廣州市腎綜合征出血熱患者的重癥影響因素進(jìn)行了分析，對于進(jìn)一步認(rèn)識患者臨床癥狀和重癥風(fēng)險有一定的價值，然而本研究仍存在一定的不足，主要表現(xiàn)在對實驗室監(jiān)測指標(biāo)如炎性介質(zhì) IL- 6、IL- 8、腫瘤壞死因子等的收集和分析不足，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步增加重癥風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)的考慮范圍。

綜上所述，廣州市腎綜合征出血熱發(fā)病呈現(xiàn)男性高于女性，職業(yè)集中于工人、農(nóng)民、家務(wù)待業(yè)人員的特點(diǎn)，特異性“三紅”和“三痛”臨床表現(xiàn)的比例并不高，年齡、臨床表現(xiàn)有嘔吐和休克癥狀以及有明確的嚙齒類動物暴露史者重癥的風(fēng)險更高，在今后的防治中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣傳教育，提高出血熱疫苗接種率，廣泛開展滅鼠活動，臨床上對存在高危風(fēng)險的病例進(jìn)行早期干預(yù)以提高患者的預(yù)后效果。