張愛(ài)花

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院,福建 福州 350108)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出：“創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用、流動(dòng)與服務(wù)提供模式，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)師集團(tuán)”[1]。國(guó)家將“醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)”正式提上日程，此后原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門多次發(fā)文，鼓勵(lì)醫(yī)師開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并通過(guò)修訂醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度等放寬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入限制，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)獲取兼職報(bào)酬。該制度主要是為了促進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)師人力資源合理流動(dòng)，緩解“看病貴”“看病難”問(wèn)題。北京、廣東、上海等地先后開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，但目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度執(zhí)行情況并不樂(lè)觀，主動(dòng)申請(qǐng)并獲得審批的醫(yī)師數(shù)量并不多，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師多持觀望和遲疑的態(tài)度。本文嘗試基于SWOT理論分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、面臨的機(jī)會(huì)和威脅，并基于此提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度可持續(xù)發(fā)展的路徑。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的SWOT分析

1.1 優(yōu)勢(shì)分析

1.1.1 醫(yī)師行醫(yī)自由，體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值

醫(yī)師是最重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，我國(guó)培養(yǎng)一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要5年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后還要經(jīng)歷3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。由于培養(yǎng)歷時(shí)長(zhǎng)，使得我國(guó)優(yōu)秀醫(yī)師較為缺乏，而優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的缺乏將直接影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。在醫(yī)院傳統(tǒng)的人事管理體制中，一名醫(yī)生只能受雇于一家醫(yī)院，不能跨單位、跨區(qū)域自由行醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才更加緊缺。隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置全職和兼職崗位，建立靈活的用人制度；這樣醫(yī)師就可以自由選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)供職，從傳統(tǒng)的“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變，有利于優(yōu)秀醫(yī)師人才的流動(dòng)。此外，允許“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，醫(yī)師可以從不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量獲得報(bào)酬，可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，在實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的同時(shí)也提高經(jīng)濟(jì)收入。

1.1.2 有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院水平的提高

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，而城市中又有80%的衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院[3]，這樣我國(guó)醫(yī)師數(shù)量過(guò)度集中在發(fā)達(dá)城市和等級(jí)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而農(nóng)村、偏遠(yuǎn)山區(qū)等基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)師數(shù)量則十分有限，其中農(nóng)村每千人口醫(yī)師數(shù)量為1.8人，僅為城市的45%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足是造成“看病貴”“看病難”問(wèn)題的重要原因。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，可以促進(jìn)更加科學(xué)地配置醫(yī)師資源，大城市、大醫(yī)院的名醫(yī)、專家可以下沉到基層醫(yī)療單位、民營(yíng)醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)，可以有效帶動(dòng)和提高基層醫(yī)療單位、民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)水平，讓基層民眾在當(dāng)?shù)鼐涂梢韵硎艿絻?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

1.2 劣勢(shì)分析

1.2.1 醫(yī)院管理及人事制度的限制

目前，我國(guó)的公立醫(yī)院大多是差額撥款事業(yè)單位，而財(cái)政補(bǔ)貼尚不能滿足醫(yī)院生存和發(fā)展需要，多數(shù)需要依靠醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)收益來(lái)補(bǔ)充。醫(yī)療行業(yè)作為高技術(shù)密集單位，大型公立醫(yī)院投入了巨大的人力、財(cái)力，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀人才和先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，以幫助醫(yī)療技術(shù)人員提高臨床診療技術(shù)、科學(xué)研究水平。隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，醫(yī)院精心培養(yǎng)的優(yōu)秀醫(yī)療人才勢(shì)必會(huì)分流一部分到基層醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院，改變?cè)竟⑨t(yī)院人才壟斷的局面。這樣，醫(yī)院花費(fèi)大力氣引進(jìn)的優(yōu)秀醫(yī)療人才服務(wù)時(shí)間將大幅縮短，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益也會(huì)受到影響；此外，第一執(zhí)業(yè)單位的人才軟實(shí)力和綜合競(jìng)爭(zhēng)力也會(huì)有所降低，無(wú)形中增加了醫(yī)院管理的難度和成本[4]。

1.2.2 醫(yī)師自身因素限制

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施后，醫(yī)師可以自由選擇在2個(gè)及以上的醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)，醫(yī)師的醫(yī)療收入也會(huì)有所增加。受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，部分醫(yī)師可能會(huì)產(chǎn)生趨利行為，過(guò)分執(zhí)著于在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，以獲取更多收益。但醫(yī)師個(gè)人時(shí)間、精力畢竟有限，這種過(guò)分的經(jīng)濟(jì)利益追求勢(shì)必會(huì)以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，從而違背醫(yī)生恪守醫(yī)德、救死扶傷的職業(yè)操守。

1.3 機(jī)會(huì)分析

1.3.1 政策因素的推動(dòng)

目前，世界上許多國(guó)家的醫(yī)生大多屬于自由執(zhí)業(yè)者，經(jīng)合法注冊(cè)醫(yī)生就可以在規(guī)定的范圍內(nèi)自由行醫(yī)[5]，實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策是順應(yīng)國(guó)際潮流發(fā)展與國(guó)際接軌的積極做法。2009年9月，原國(guó)家衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》明確提出“推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，多個(gè)省份開(kāi)始試點(diǎn)工作；2016年、2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委先后修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，國(guó)家從政策、法律層面對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策做了具體部署，該政策從試點(diǎn)探索開(kāi)始轉(zhuǎn)向全面實(shí)施。這樣，優(yōu)秀醫(yī)師資源可以在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理流動(dòng)，大城市、大醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

1.3.2 基層醫(yī)院和患者需求的驅(qū)動(dòng)

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置基本呈現(xiàn)倒三角形式，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源大多集中在大醫(yī)院，而區(qū)域性醫(yī)療中心、農(nóng)村和邊緣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置則十分有限[6]。嚴(yán)重不均衡的醫(yī)療資源在不同人群間的不公平使用，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低效使用，這在一定程度上加劇了“看病貴”“看病難”問(wèn)題。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策能合理引導(dǎo)一部分優(yōu)秀的醫(yī)師主動(dòng)到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，讓城鄉(xiāng)居民不用出遠(yuǎn)門即可在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，也提高患者疾病治療的醫(yī)保報(bào)銷比例，在一定程度上緩解了“看病貴”“看病難”問(wèn)題。

1.4 威脅分析

1.4.1 醫(yī)院管理難度增加

在傳統(tǒng)的醫(yī)院管理制度中，醫(yī)師隸屬于醫(yī)院，屬于“單位人”。醫(yī)院承擔(dān)著執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理、人事管理、薪酬管理、醫(yī)療安全管理等職責(zé)，但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施后，醫(yī)師就不再僅僅受制于某一家固定的醫(yī)療單位，工作時(shí)間、工作任務(wù)都由醫(yī)師與執(zhí)業(yè)醫(yī)院自由協(xié)商，這樣傳統(tǒng)的績(jī)效、人事管理方式就會(huì)遇到障礙，增加了醫(yī)院管理的難度系數(shù)[7]。此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師往往在某一學(xué)科領(lǐng)域具有較高水平或是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)專家，他們通常還是科室和醫(yī)院管理層的主要成員，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，他們就很有可能因忙于到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診而無(wú)法參與醫(yī)院的重大決策活動(dòng)，醫(yī)師管理的連續(xù)性和系統(tǒng)性無(wú)法得到保證。

1.4.2 醫(yī)師執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)增大

在原執(zhí)業(yè)醫(yī)院，醫(yī)生對(duì)團(tuán)隊(duì)人員、醫(yī)療設(shè)備較為熟悉，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能得到較好的保障，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后因工作環(huán)境發(fā)生了較大變化，如果缺乏相應(yīng)團(tuán)隊(duì)的配合和醫(yī)療資源的支持，發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)就有可能顯著提升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法得到充分的保障。此外，由于時(shí)間和條件的限制，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生常常無(wú)法對(duì)每位患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤、監(jiān)護(hù)，再加上當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足或醫(yī)療技術(shù)能力不足，就會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而在現(xiàn)行的法律法規(guī)中尚無(wú)專門關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律條文，雖然原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等多部門曾先后通過(guò)出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)、通知等來(lái)指導(dǎo)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作，但這些文件的法律效力在憲法、法律法規(guī)之后，因此從法律層面看，一旦選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，因缺乏相關(guān)法律保護(hù)，就可能出現(xiàn)第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療單位、醫(yī)師、當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相扯皮的局面，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)增大[8]。

2 基于SWOT分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展路徑

從SWOT理論分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策運(yùn)行效果的因素較多，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)SWOT組合矩陣見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)SWOT組合矩陣

從表1可知，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療管理部門、醫(yī)院及醫(yī)師應(yīng)積極面對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，努力克服外部威脅，緊抓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的良好機(jī)遇，積極將自身優(yōu)勢(shì)與外部機(jī)遇相結(jié)合，發(fā)揮杠桿效應(yīng)，推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)良好發(fā)展。

2.1 完善配套法律法規(guī)體系

目前，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還處于探索階段，為確保該政策順利實(shí)施并在全國(guó)推廣，需要配套相應(yīng)的法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的范圍、地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)內(nèi)容等作出相應(yīng)規(guī)定，確實(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、患者的合法權(quán)益。通過(guò)建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落地生根。

2.2 實(shí)施醫(yī)院人事管理制度改革

為推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，要對(duì)醫(yī)院管理制度進(jìn)行改革，完善人事管理制度和績(jī)效分配制度，促進(jìn)醫(yī)師由“單位人”向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)按勞取酬，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的合理配置[9]。醫(yī)院要科學(xué)規(guī)劃設(shè)置全職崗位和兼職崗位，對(duì)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師要根據(jù)績(jī)效考核體系進(jìn)行科學(xué)、合理的薪酬分配，同時(shí)積極保障醫(yī)師職稱晉升、繼續(xù)教育等方面的合法權(quán)益；此外，要在保證科學(xué)發(fā)展的前提下，對(duì)醫(yī)師的臨床診療質(zhì)量、教學(xué)、科研等進(jìn)行全方位、動(dòng)態(tài)考核，為醫(yī)師提供職業(yè)發(fā)展的權(quán)利和空間，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師人才隊(duì)伍的積極性。

2.3 完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展進(jìn)程的一個(gè)重要原因。依托社會(huì)保險(xiǎn)公司，購(gòu)買醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)，合理分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師等因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)所需承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、患者對(duì)醫(yī)療安全的擔(dān)憂[10]；此外，醫(yī)師還應(yīng)與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老護(hù)理院等簽訂協(xié)議，約定各方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，明確各方在執(zhí)業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)情況，社會(huì)保險(xiǎn)和簽訂協(xié)議雙管齊下，為醫(yī)療安全保駕護(hù)航，促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策順利執(zhí)行。

2.4 完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)動(dòng)態(tài)監(jiān)管機(jī)制

為保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有序進(jìn)行，確保醫(yī)療質(zhì)量，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)建立有效的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師及聘請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老護(hù)理院等單位進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管[11]。首先，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入條件(學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德等)進(jìn)行明確規(guī)定；其次，完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師上崗的培訓(xùn)和動(dòng)態(tài)考核機(jī)制，對(duì)不符合要求的要終止聘用或及時(shí)退出。