王明星,杜美容,劉偉然,孫映雪,王巍

(唐山市婦幼保健院,唐山 063000)

妊娠是正常的生理過程,為適應(yīng)妊娠進(jìn)展和分泌的需要,母體會(huì)出現(xiàn)激素分泌變化,體內(nèi)雌激素、孕激素、松弛素等分泌紊亂,引起生理性骨盆韌帶松弛[1]。因此正常妊娠時(shí),女性骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合活動(dòng)度增加,以適應(yīng)胎兒經(jīng)陰道分娩的過程,如果恥骨聯(lián)合分離過大或骶髂韌帶撕裂、局部骨質(zhì)血供受阻,可導(dǎo)致產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征(PRIS),表現(xiàn)為急性或慢性恥骨聯(lián)合疼痛和(或)骶髂關(guān)節(jié)疼痛[2]。PRIS患者首選保守治療,保守治療復(fù)位不充分、復(fù)發(fā)性 PRIS、癥狀頑固或伴開放性斷裂者需采用手術(shù)治療,治療方式包括髖關(guān)節(jié)支具、牽引、糖皮質(zhì)激素、物理治療等方式,滿意率較低[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 PRIS因素體氣血不足,分泌時(shí)骨盆受到影響,損傷氣血,產(chǎn)后外邪內(nèi)侵,阻滯血脈,氣血瘀滯,不通則痛[4]。針刺可通暢經(jīng)絡(luò),疏通氣血,減輕疼痛。中醫(yī)正骨手法通過摸、提、接、端等手法放松緊張的軟組織,復(fù)原正常的關(guān)節(jié),對(duì)改善 PRIS具有一定優(yōu)勢(shì)。本研究探討針刺聯(lián)合正骨手法治療PRIS的臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2019年11月在唐山市婦幼保健院就診的產(chǎn)后 PRIS患者作為研究對(duì)象。共納入患者183例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、正骨組和聯(lián)合組,每組61例。對(duì)照組年齡20～37歲,平均年齡(28±5)歲;孕前體質(zhì)量指數(shù)(21.12±2.85)kg/m2;初產(chǎn)婦53例,經(jīng)產(chǎn)婦8例;分娩孕周(39.37±1.08)周;順產(chǎn) 52例,剖宮產(chǎn) 9例;新生兒體質(zhì)量(3.57±0.58)kg。正骨組年齡 20～39歲,平均年齡(28±6)歲;孕前體質(zhì)量指數(shù)(21.57±2.43)kg/m2;初產(chǎn)婦 53例,經(jīng)產(chǎn)婦 8例;分娩孕周(39.08±1.19)周;順產(chǎn) 56例,剖宮產(chǎn) 5例;新生兒體質(zhì)量(3.62±0.49)kg。聯(lián)合組年齡 21～39歲,平均年齡(28±6)歲;孕前體質(zhì)量指數(shù)(22.13±2.85)kg/m2;初產(chǎn)婦 54例,經(jīng)產(chǎn)婦 7例;分娩孕周(39.32±1.08)周;順產(chǎn) 55例,剖宮產(chǎn) 6例;新生兒體質(zhì)量(3.59±0.51)kg。3組患者年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式、新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①孕前無疼痛史,產(chǎn)后恥骨聯(lián)合、骶髂區(qū)、腹股溝、臀部等區(qū)域疼痛,有行走困難,步態(tài)呈鴨步,“4”字試驗(yàn)陽性、直腿抬高試驗(yàn)陽性、內(nèi)收受限、被動(dòng)髖外展等1項(xiàng)或多項(xiàng)陽性,結(jié)合超聲檢測(cè)恥骨聯(lián)合,確診為產(chǎn)后PRIS;②年齡20～40歲,單胎、足月、頭位妊娠;③無產(chǎn)后抑郁、焦慮,溝通交流能力正常;④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并羊水栓塞、子宮破裂、尿路感染等產(chǎn)后并發(fā)癥者;②合并骨結(jié)核、先天性骨盆畸形、惡性腫瘤等疾病者;③合并產(chǎn)前、產(chǎn)后抑郁、焦慮或存在精神疾病者;④合并重要臟器功能不全者;⑤產(chǎn)后劇烈疼痛,無法端坐者;⑥局部皮膚有嚴(yán)重?fù)p傷或皮膚疾病,無法施行手法或針刺治療者;⑦合并強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出損傷、神經(jīng)根卡壓綜合征、腰椎滑脫等疾病者;⑧已納入或擬納入其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予局部制動(dòng),硬板床休息,日間休息時(shí)間不低于8 h指導(dǎo)患者仰臥位和健側(cè)臥位休息,避免惡露流入傷口,產(chǎn)后 48 h給予骨盆束帶固定,以寬 25～30 cm的雙層彈力束帶環(huán)繞束縛骨盆,定性維持骨盆穩(wěn)定性,以患者未出現(xiàn)不適癥狀的最大力度進(jìn)行綁定,每天固定時(shí)間不低于8 h。同時(shí)給予仿生物電技術(shù)治療,患者取平臥位,治療前排空小便,電極置于恥骨聯(lián)合、大陰唇外側(cè)、大腿內(nèi)收肌,治療參數(shù)為6 000 Hz、50～60 mA,每日治療1次。

2.2 正骨組

在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予正骨手法治療。施術(shù)者觸診患者雙側(cè)髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)間隙、腰骶關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合前緣壓痛點(diǎn),觸診得出骨盆復(fù)合體錯(cuò)位類型并對(duì)其進(jìn)行整復(fù)。骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位整復(fù)方法(單髖過伸復(fù)位法),以左側(cè)為例,患者俯臥位,左下肢貼近床緣,醫(yī)者站立于患者左側(cè),雙手環(huán)狀抬起左下肢近膝處,緩慢牽拉旋轉(zhuǎn)患肢 3～6次后,醫(yī)者發(fā)力上提左腿過伸,左肘置于左骶髂關(guān)節(jié)下緣,協(xié)同施力向下按壓,兩發(fā)力點(diǎn)向相反方向推按,可聞復(fù)位響聲或手下有復(fù)位感,手法告畢。骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位整復(fù)方法(單髖過屈復(fù)位法),以右側(cè)為例,患者仰臥位,右下肢貼近床緣,醫(yī)者站于患者右側(cè),右手握持患側(cè)右踝,左手托起右膝,助手按壓患者左下肢膝關(guān)節(jié)前側(cè),保持伸直位,醫(yī)者先半屈曲患者髖膝關(guān)節(jié),使其向?qū)?cè)季肋部或同側(cè)季肋區(qū)外側(cè)(以免損傷同側(cè)肋部)屈曲至極限,可聞復(fù)位響聲或手下有復(fù)位感,手法告畢。恥骨分離復(fù)位手法(側(cè)臥擠壓法),以右側(cè)臥為例,患者右側(cè)臥,右下肢屈曲,左下肢伸直,醫(yī)者雙手重疊于患者髖部,用力反復(fù)往下按壓數(shù)次。

2.3 聯(lián)合組

在正骨組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療。針刺選擇環(huán)跳、曲骨、居髎、腰俞、腎俞、大腸俞及疼痛明顯的阿是穴,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺,捻轉(zhuǎn)得氣,得氣后留針30 min,每日1次,每周治療5 d。

3組均治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前后采用 VAS評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度,VAS評(píng)分通過在紙上畫一條10 cm的線,0刻度表示完全無痛,10刻度表示疼痛不可忍受,患者根據(jù)自身疼痛情況在紙上畫下疼痛位置,該位置刻度即為患者的疼痛評(píng)分;②干預(yù)前后采用 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者的功能障礙程度,ODI包括10個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)輕重程度賦分0～5分,ODI=(總得分/評(píng)估條目理論最高得分)×100%,ODI越高說明患者的功能障礙程度越嚴(yán)重[5]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

痊愈:臨床癥狀體征消失,X線攝片顯示恥骨聯(lián)合寬度恢復(fù)正常。

有效:臨床癥狀體征有所改善,X線攝片顯示恥骨聯(lián)合寬度縮小。

無效:臨床癥狀體征無明顯改善,X線攝片顯示恥骨聯(lián)合無明顯變化。

有效率為痊愈和有效患者所占百分比。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t法;計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示,比較秩和采用檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較

干預(yù)前3組患者VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后3組患者VAS評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低(P＜0.05)。干預(yù)后3組患者VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);正骨組低于對(duì)照組,聯(lián)合組低于正骨組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 3組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表1 3組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與干預(yù)前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較 2)P＜0.05;與正骨組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 61 6.72±1.17 4.32±1.231)正骨組 61 6.91±1.23 2.72±0.851)2)聯(lián)合組 61 6.86±1.14 2.03±0.921)2)3)

3.4.2 3組干預(yù)前后ODI比較

干預(yù)前3組患者ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后3組患者ODI與干預(yù)前比較均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);干預(yù)后正骨組ODI低于對(duì)照組,聯(lián)合組ODI低于正骨組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組干預(yù)前后ODI比較 (±s,%)

表2 3組干預(yù)前后ODI比較 (±s,%)

注:與干預(yù)前比較 1)P＜0.05;與對(duì)照組比較 2)P＜0.05;與正骨組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 61 46.32±5.13 33.46±4.161)正骨組 61 47.01±6.27 24.56±5.081)2)聯(lián)合組 61 46.58±5.62 19.23±4.621)2)3)

3.4.3 3組臨床療效比較

正骨組總有效率高于對(duì)照組,聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組和正骨組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

骨盆環(huán)由各韌帶將髖骨和骶骨連接而成,前環(huán)結(jié)構(gòu)包括恥骨聯(lián)合和恥骨支,后環(huán)包括骶髂關(guān)節(jié)、周圍韌帶、骶棘韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶,因?yàn)槠涮厥饨馄屎凸δ芴攸c(diǎn),其診治是骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[7]。妊娠過程中,孕婦為適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育的需要,在解剖、生理和內(nèi)分泌等方面發(fā)生一系列變化,常表現(xiàn)為骨、關(guān)節(jié)、肌肉等各種類型的痛苦癥狀和不適感[8]。妊娠期體內(nèi)雌激素、孕激素、松弛素等水平改變,高水平的松弛素增加了骨盆韌帶的順應(yīng)性,導(dǎo)致恥骨聯(lián)合疼痛和骶髂關(guān)節(jié)疼痛,一般情況下產(chǎn)后松弛素影響消失,疼痛會(huì)隨之緩解,但分娩過程中,如果超過韌帶的能力,會(huì)導(dǎo)致畸形,產(chǎn)后韌帶不能恢復(fù)至產(chǎn)前性能,出現(xiàn)關(guān)節(jié)間微動(dòng),出現(xiàn)骨盆功能受限,即PRIS[9]。目前對(duì)急性期PRIS尤其是恥骨聯(lián)合分離＜2.5 cm的患者,西醫(yī)以短期臥床和骨盆帶束縛等保守治療為主,但效果差強(qiáng)人意,中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸受到臨床重視。

中醫(yī)正骨手法是中醫(yī)學(xué)治療骨關(guān)節(jié)疾病的方法,中醫(yī)正骨手法由多個(gè)骨盆關(guān)節(jié)矯正手法整合而成,通過調(diào)節(jié)錯(cuò)位關(guān)節(jié)的對(duì)位對(duì)線關(guān)系,平衡起止點(diǎn)附著于骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的肌肉張力,解除關(guān)節(jié)功能障礙[10-11]。張風(fēng)菊等[12]將正骨手法運(yùn)用到產(chǎn)后,可顯著降低患者的恥骨聯(lián)合疼痛發(fā)生率。劉洋等[13]采用中醫(yī)正骨手法治療PRIS,結(jié)果顯示,可顯著提高PRIS的臨床療效。王向陽等[14]研究則顯示,中醫(yī)正骨手法可減輕PRIS患者的下腰痛評(píng)分。本研究結(jié)果顯示,正骨組患者干預(yù)后 VAS和ODI均低于對(duì)照組,結(jié)果提示,中醫(yī)正骨手法可改善PRIS患者的臨床癥狀和功能障礙。有學(xué)者同樣研究指出,中醫(yī)正骨手法在恢復(fù)PRIS患者結(jié)構(gòu)和功能、減輕患者疼痛和提高患者功能恢復(fù)有重要價(jià)值[15]。

中醫(yī)學(xué)無PRIS之病名,多根據(jù)其產(chǎn)后腰痛的特征將其歸于“產(chǎn)后腰痛”“產(chǎn)后痹證”等范疇,因?yàn)榘ハ涤谀I,腰是腎之外候,產(chǎn)后勞傷腎氣損傷胞絡(luò)是其發(fā)病的重要原因[16]?！陡登嘀髋飘a(chǎn)》:“由婦人腎位系胞,腰為腎府,產(chǎn)后勞傷腎氣,損傷胞絡(luò)?！闭J(rèn)為產(chǎn)時(shí)勞傷腎氣,損傷胞脈,復(fù)因失血過多,致腎虧血虛,腰為腎之府,腎府失養(yǎng),則見腰痛。《產(chǎn)鑒·腰痛》指出:“產(chǎn)后腰痛者,為女子腎位系于胞,產(chǎn)則勞傷腎氣,損動(dòng)胞絡(luò),虛未平復(fù),而風(fēng)冷客之,冷氣乘腰,故令腰痛也。”認(rèn)為產(chǎn)后腎氣不足,正氣不固,寒濕之邪乘虛而入,邪滯腰脈,結(jié)而不散,發(fā)為腰痛?！陡登嘀髋啤?“產(chǎn)后百節(jié)開張,血脈流散,氣弱則經(jīng)脈間多阻滯,累日不散,則筋牽脈引,骨節(jié)不利,故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)?！敝赋霎a(chǎn)后氣虛血滯,血行不暢,腰之經(jīng)脈閉阻,發(fā)為腰痛。針刺同樣為中醫(yī)特殊治療方法,產(chǎn)后腰痛患者通過針刺治療,刺激腧穴,疏通經(jīng)脈,行氣活血推動(dòng)血運(yùn),有活血化瘀之功效。環(huán)跳為足少陽和太陽兩經(jīng)交會(huì)穴,與腰府關(guān)系密切,是治療腰痛的常用穴位。腎俞是腎的背俞穴,腎氣輸注之處,刺激腎俞可達(dá)到補(bǔ)腎固本,健腰、活絡(luò)止痛之效果。大腸俞屬膀胱經(jīng)穴位,輸轉(zhuǎn)各臟腑之氣,針刺大腸俞可通經(jīng)活絡(luò),活血止痛。曲骨系足厥陰與任脈之會(huì),具有調(diào)經(jīng)止痛之功效。居髎屬足少陽膽經(jīng),配腎俞、環(huán)跳,可通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛,是治療腰腿痛的常用組方。阿是穴與經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴一樣,也是人體的腧穴,根據(jù)經(jīng)氣不通則痛,臨床常取明顯痛點(diǎn)阿是穴進(jìn)行針刺止痛。諸穴共奏補(bǔ)腎健腰、通經(jīng)活絡(luò)、散寒止痛之功。研究指出,產(chǎn)后PRIS患者為血瘀阻滯、經(jīng)脈不暢等引起,通經(jīng)舒絡(luò)、活血散瘀為主要辨證治療方法[17-18]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組干預(yù)后VAS和ODI均低于對(duì)照組和正骨組,總有效率高于對(duì)照組和正骨組,結(jié)果提示,針刺聯(lián)合正骨手法治療產(chǎn)后PRIS具有增效作用。針刺通過刺激穴位發(fā)揮治療效果,穴位刺激能達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛等功效,進(jìn)而協(xié)助減輕患者臨床癥狀,提高患者功能[19-20]。有學(xué)者在 PRIS患者中同樣給予針刺穴位輔助治療,有效緩解患者疼痛癥狀,提高患者盆腔功能[21]。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,針刺聯(lián)合正骨手法治療產(chǎn)后 PRIS可減輕患者疼痛,改善功能障礙,值得臨床應(yīng)用。