周 兵， 張明照， 李 博， 秦榮清， 張宇博

小腸出血指經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查后排除了屈氏韌帶近端和回盲瓣遠端的消化道出血［1］。急性小腸出血在消化道出血中相對少見但診斷和治療均較棘手，大量出血可危及生命。隨著微導管應(yīng)用和超選擇插管技術(shù)普及，腸系膜上動脈栓塞治療急性小腸出血逐漸應(yīng)用于臨床，所用栓塞劑主要為聚乙烯醇（PVA）、明膠海綿等顆粒栓塞劑及彈簧圈，而α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）組織膠作為一種栓塞劑進行腸系膜上動脈栓塞治療小腸出血的報道較少［2-4］。本研究回顧性分析單中心采用NBCA膠行動脈栓塞治療急性非腫瘤性小腸出血患者的安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2020年6月杭州師范大學附屬醫(yī)院采用NBCA膠經(jīng)導管動脈栓塞治療的15例急性非腫瘤性小腸出血患者臨床資料。其中男6例，女9例，年齡21～85歲。患者納入標準：①胃鏡和結(jié)腸鏡檢查后定位小腸出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，且無法行內(nèi)鏡下治療；②排除腫瘤性出血；③動脈造影有明確出血征象且接受NBCA膠栓塞治療。排除標準：①消化道出血經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)；②接受NBCA膠以外栓塞劑行腸系膜上動脈栓塞治療；③小腸腫瘤所致出血。所有患者均通過術(shù)前全腹CT增強檢查排除腸道腫瘤，有8例提示出血征象和出血部位。9例患者經(jīng)藥物治療效果不佳，經(jīng)多學科討論后決定行介入栓塞治療；6例患者因急性下消化道出大量血危及生命急診行介入栓塞治療。

1.2 治療方法

所有造影和栓塞治療均通過UNIQ FD20全能型大平板DSA機（荷蘭Philips公司）進行。常規(guī)先行腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈主干造影，再對腸系膜動脈二級分支逐一造影。以下影像表現(xiàn)視為出血征象：①對比劑溢出，伴或不伴腸道染色；②動脈瘤或假性動脈瘤樣表現(xiàn)；③異常血管團或靜脈早期顯影等動靜脈畸形或動靜脈瘺表現(xiàn)；④局部血管中斷、局部血管增粗或不規(guī)則等表現(xiàn)。

明確出血部位后，將Maestro微導管（美國Merit公司）超選擇插管至靶血管，盡量接近出血點，但避免超選過深而阻斷前向血流或?qū)е卵墀d攣。根據(jù)血流流速和導管頭端至出血點距離配置NBCA膠（北京康派特醫(yī)療器械公司），其與碘化油配伍比例一般在1∶2～1∶4。注射NBCA膠前應(yīng)用5%葡萄糖溶液充分沖管，隨后勻速注射NBCA膠，使之順血流到達出血部位。待遠端NBCA膠停滯后拔管，避免膠液反流阻塞鄰近正常血管或粘管。栓塞后造影觀察出血血管是否完全阻塞，若未完全阻塞，可再次注射NBCA膠栓塞。

1.3 觀察指標和隨訪

栓塞技術(shù)成功：栓塞后造影顯示對比劑滲出、動脈瘤或異常血管消失。臨床有效：栓塞后患者生命體征和血紅蛋白趨于穩(wěn)定，糞便逐漸轉(zhuǎn)黃，順利出院或轉(zhuǎn)入其他科室進一步治療。栓塞后復發(fā)：患者出院后或其他治療后因消化道出血再次入院治療。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：栓塞治療相關(guān)不良事件，如疼痛、發(fā)熱、感染、壞死和穿孔、異位栓塞、血管損傷等，其中腸道壞死穿孔、重要臟器異位栓塞、重要血管損傷造成嚴重傷害為主要并發(fā)癥，疼痛、發(fā)熱等經(jīng)過內(nèi)科保守治療很快好轉(zhuǎn)為次要并發(fā)癥。

回顧患者臨床和影像學資料及其隨訪結(jié)果，統(tǒng)計技術(shù)成功率、臨床有效率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和復發(fā)率，評估NBCA膠栓塞治療急性非腫瘤性小腸出血的安全性和有效性。

2 結(jié)果

15例患者中腸系膜上動脈主干造影發(fā)現(xiàn)出血等異常影像7例，超選擇造影后發(fā)現(xiàn)出血征象8例。造影表現(xiàn)為對比劑滲出8例，動靜脈畸形3例，動脈瘤4例。出血部位位于近段空腸5例，遠段空腸4例，近段回腸1例，中段回腸3例，遠段回腸2例。單純應(yīng)用NBCA膠栓塞成功10例，先以微球栓塞無法成功栓塞動脈，再改用NBCA膠栓塞成功5例。NBCA膠和碘化油比例按1∶2配比2例，1∶3配比7例，1∶4配比6例。所有患者栓塞治療后再次造影顯示出血征象消失，技術(shù)成功率為100%?；颊咴煊氨憩F(xiàn)和治療結(jié)果見圖1、表1。

15例患者中13例栓塞術(shù)后出血停止，順利出院或轉(zhuǎn)入其他科室進一步治療，臨床有效率為86.7%；2例術(shù)后仍有活動性出血，其中1例再次介入栓塞后仍未能成功止血，后予手術(shù)治療，最終因多臟器衰竭死亡（術(shù)后病理顯示多發(fā)性小腸潰瘍），另1例栓塞后無法有效止血，行手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院（術(shù)后病理顯示血管畸形）。15例患者中4例術(shù)后出現(xiàn)腹部輕中度疼痛和局部壓痛，均無明顯反跳痛、腹腔積液等腸壞死征象，給予禁食及對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均未出現(xiàn)小腸壞死穿孔、腹腔感染、重要臟器異位栓塞等主要并發(fā)癥。

圖1 典型患者造影表現(xiàn)和治療結(jié)果影像

表1 患者造影表現(xiàn)和治療結(jié)果

13例栓塞止血成功患者中3例隨訪期出血復發(fā)，復發(fā)率為23.1%。其中1例于術(shù)后1個月內(nèi)復發(fā)，后根據(jù)造影出血部位行手術(shù)切除，顯示為血管畸形，2例分別于術(shù)后9、26個月復發(fā)，均予保守治療和再次介入治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

小腸出血雖然僅占消化道出血5%［5］，但在臨床中定位診斷較為困難。目前常規(guī)消化內(nèi)鏡技術(shù)對于大部分小腸仍為盲區(qū)；膠囊內(nèi)鏡理論上能觀察所有小腸，但不可控性使其臨床應(yīng)用價值仍不理想；小腸鏡操作復雜，且很難覆蓋全小腸。常規(guī)DSA造影檢查對急性小腸出血的顯示率較低，可能與小腸出血為間歇性而非持續(xù)性有關(guān)。雖然有研究顯示CO2能提高造影陽性率，但仍以經(jīng)驗性報道為主［6］。有研究報道3D-DSA和Xper-CT能提高DSA檢查陽性率，但該研究未與單純DSA檢查作對照［7］。有研究顯示術(shù)前增強CT掃描對小腸出血定位有較高的診斷價值［8］，但仍有相當一部分患者術(shù)前增強CT陰性。

除藥物治療外，急性小腸出血治療方法還包括內(nèi)鏡、介入栓塞和手術(shù)治療。由于急性出血期內(nèi)鏡視野受限，且常規(guī)內(nèi)鏡對小腸檢查范圍有限，因此常規(guī)內(nèi)鏡對急性小腸大量出血的診斷和治療較為有限。除了腫瘤所致小腸出血外，外科手術(shù)通常作為內(nèi)鏡和介入治療失敗后的補救方法［9］。隨著微導管技術(shù)普遍應(yīng)用和栓塞材料發(fā)展，急性小腸出血介入栓塞治療報道逐漸增多。傳統(tǒng)觀點認為栓塞小腸供血動脈易導致小腸壞死穿孔等嚴重并發(fā)癥，且液態(tài)栓塞劑應(yīng)用較顆粒栓塞劑風險更大。Gorich等［10］報道栓塞治療急性出血研究中，有4例出現(xiàn)小腸壞死。相關(guān)臨床報道中應(yīng)用的栓塞治療方法多為彈簧圈及PVA顆粒、明膠海綿等固體栓塞劑，但近年已有應(yīng)用液態(tài)栓塞劑NBCA膠行小腸出血栓塞治療的報道［3-4，11］。根據(jù)部分臨床研究和本中心臨床經(jīng)驗，NBCA膠在栓塞小腸動脈時有下列優(yōu)勢。第一，NBCA膠作為一種液態(tài)栓塞劑，可根據(jù)血流速度和微導管至出血點距離配伍膠的濃度。通過合理的配比濃度和注射方式，NBCA膠能順血流到達出血靶點行栓塞，而彈簧圈和其他顆粒栓塞劑僅可在出血點近端栓塞，很難到達出血靶點。第二，彈簧圈及其他顆粒栓塞劑栓塞止血的機理是使遠端血流減慢和壓力下降，從而形成血栓止血，而小腸出血患者往往伴有凝血功能障礙，導致遠端不易形成血栓。NBCA膠是以聚合物方式堵塞出血血管，能在出血血管及遠端破口處形成栓塞物鑄形，因此患者是否伴有凝血功能障礙對止血影響不大［12-14］。第三，顆粒栓塞劑在栓塞腸系膜動脈分支時由于注射速度較慢所致顯影不佳，發(fā)生反流時不易觀察，而NBCA膠和碘化油混合后顯影極佳，即使少量注射也能清晰顯示，從而避免反流。第四，有研究顯示采用NBCA膠行下消化道出血栓塞治療后復發(fā)率較固體栓塞劑更低［4］。本組15例患者中5例經(jīng)微球栓塞后不能有效止血，遂應(yīng)用NBCA栓塞成功，提示NBCA較微球更容易栓塞血管。15例中2例止血療效不佳，3例隨訪中復發(fā)，均提示部分小腸出血可能為多發(fā)性病變。

本組有4例患者出現(xiàn)腹部輕中度疼痛和局部壓痛，未出現(xiàn)需外科干預的腸道壞死。Hur等［15］報道動脈栓塞治療下消化道出血研究顯示，108例患者中5例出現(xiàn)消化道壞死穿孔，其中2例小腸壞死患者未予超選擇插管栓塞，栓塞范圍過大導致小腸壞死，3例闌尾出血患者經(jīng)動脈栓塞后均出現(xiàn)壞死，經(jīng)外科手術(shù)治療后痊愈。其原因可能是闌尾管腔細小易堵塞、血供更加脆弱、細菌較多等，提示闌尾出血動脈栓塞導致闌尾壞死穿孔風險較大。既往有研究認為栓塞應(yīng)在弓狀動脈以上，避免栓塞直動脈，否則可因側(cè)支循環(huán)難以建立導致腸壁缺血壞死［16-18］。也有學者認為，小腸壞死與栓塞范圍有關(guān)［15，19］。有動物實驗研究顯示栓塞3支以內(nèi)直動脈，腸壁能建立有效側(cè)支循環(huán)，從而避免腸管壞死［14］?？偨Y(jié)本組患者栓塞經(jīng)驗，認為微導管盡量超選擇插管，盡可能做到靶血管栓塞，避免栓塞劑反流所致栓塞范圍過大，是避免腸道壞死的主要措施。

本研究仍存在一些不足。由于本組納入標準為接受NBCA膠栓塞的非腫瘤性小腸出血患者，樣本量較小，無法進行隨機對照研究；本組小腸出血診斷僅為癥狀性診斷，主要是因為除3例手術(shù)治療患者外，其余患者僅憑臨床和影像學資料很難得到明確的病因?qū)W診斷；由于無法對栓塞后缺血腸壁進行準確評估，對于栓塞所致非穿透性潰瘍和無癥狀性潰瘍等并發(fā)癥可能估計不足，因此無法準確評估栓塞對腸壁造成的損害。

總之，本研究初步顯示，NBCA在急性非腫瘤性小腸出血栓塞治療中有較高的安全有效性，更可靠的結(jié)論需要大樣本隨機對照研究證實。