耿時凱,張 樂,王慧靜,呂良敬,萬偉國,孫芳芳#,葉 霜#
1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院風(fēng)濕科,上海 201112;2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院藥劑科,上海 201112;3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科,上海200001;4.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科,上海200041
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種復(fù)雜的、慢性炎癥性的自身免疫性疾病[1-2],其遠(yuǎn)期的器官損傷和疾病活動的反復(fù)發(fā)生是當(dāng)前臨床治療面臨的巨大難題[3]。隨著對SLE 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識,新型生物制劑或靶向藥物已逐漸投入使用[4-6],但迄今為止仍無法替代糖皮質(zhì)激素的關(guān)鍵作用,而伴隨激素使用產(chǎn)生的感染,目前已成為SLE患者死亡的主要原因[7-8]。
當(dāng)前,通過代謝免疫思路治療SLE 已得到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[9-13]。二甲雙胍是治療2 型糖尿病的常用藥物,其通過調(diào)控代謝改善免疫狀態(tài)的作用已被基礎(chǔ)研究及臨床研究所驗(yàn)證[11,14-15]。本研究組前期完成的臨床研究[16]顯示,在SLE 治療方案的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍能降低患者疾病的復(fù)發(fā)率,并能減少激素暴露和降低體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),改善患者代謝綜合征,從而維持狼瘡患者疾病的穩(wěn)定。有趣的是,有研究提示二甲雙胍在抗感染方面也具有一定的作用。多項(xiàng)研究[17-19]顯示,二甲雙胍對多種病原體有效,包括結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌,以及乙型肝炎病毒等;另有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以改善膿毒血癥小鼠的預(yù)后。
本研究組前期開展了一項(xiàng)二甲雙胍治療SLE 的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究(Met-Lupus),結(jié)果顯示,二甲雙胍組感染率顯著低于安慰劑組[22]。為了進(jìn)一步探索并分析二甲雙胍在SLE 中潛在的減少感染事件的作用,開展了此項(xiàng)事后分析。
本研究為Met-Lupus 研究[22]的事后分析。研究對象入組標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~70周歲。②至少滿足美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR)(1997)11 條SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)中的4 條。③病程大于1 年,過去1 年中有明確記錄的病情活動(≥1次)。④篩選階段改良的系統(tǒng)性紅斑狼瘡雌激素安全性國家評估版-系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(safety of estrogens in lupus erythematosus national assessment-systemic lupus erythematosus disease activityindex,SELENA-SLEDAI)≤6,且大不列顛群島狼瘡評估組指數(shù)(British Isles Lupus Assessment Group index,BILAG)滿足A=0 或B≤1(即無疾病重度活動的系統(tǒng)或疾病中等活動的系統(tǒng)≤1 個)。⑤患者有固定的治療方案,潑尼松劑量固定(0~20 mg/d),羥氯喹或常規(guī)免疫抑制劑至少持續(xù)使用28 d。⑥自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病患者。②既往有腫瘤病史者。③懷孕或哺乳期婦女。
2016年5月24日至2017年12月13日,對來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的180例SLE患者進(jìn)行了篩查,有31 例(17.2%)不符合納入標(biāo)準(zhǔn),9 例(5.0%)在隨機(jī)分組后未經(jīng)治療就撤回了知情同意書,最終有140例(77.8%)患者被納入研究[22]。140例中67例受試者被隨機(jī)分至二甲雙胍組,平均年齡為(33.0±10.8)歲,病程為(4.6±4.1)年,其中62例(92.5%)為女性;73例受試者被分至安慰劑組,平均年齡為(33.1±12.2)歲,病程為(4.8±4.4)年,其中69例(94.5%)為女性。
1.2.1 治療方案 本研究為研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn),受試者隨訪期間潑尼松、免疫抑制劑、羥氯喹及二甲雙胍(或安慰劑)等藥物的調(diào)整將基于研究者對患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。患者經(jīng)計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組后,使用二甲雙胍的受試者(二甲雙胍組)及使用安慰劑的受試者(安慰劑組)入組第1周按每日500 mg的劑量分3次隨餐服用,隨后每周增加500 mg 的劑量,直至達(dá)到每日1 500 mg[22]。二甲雙胍維持劑量方案的調(diào)整由研究者根據(jù)患者耐受性及其個人意愿制定。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[注冊號為NCT02741960,審批號為仁濟(jì)倫審(2016)007k 號]。二甲雙胍及安慰劑經(jīng)上海食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。
1.2.2 隨訪記錄 12 個月試驗(yàn)周期內(nèi),受試者每1~3 個月接受門診隨訪1次,隨訪當(dāng)天抽取外周靜脈血,檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、抗dsDNA 抗體,并通過就診記錄及問詢病史詳細(xì)記錄受試者感染事件發(fā)生類型、持續(xù)時間、相關(guān)癥狀、治療及轉(zhuǎn)歸。隨訪期間發(fā)生感染事件的認(rèn)定基于研究者對患者局部組織、全身性炎癥反應(yīng)的判斷(包括臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等)。嚴(yán)重感染(severe infection)定義為導(dǎo)致受試者住院治療,或調(diào)整SLE治療方案,或由研究者判斷的導(dǎo)致受試者無法完成研究的其他情況;輕型感染(mild infection)定義為局部炎癥反應(yīng),如輕微流涕、輕微干咳或經(jīng)研究者在門診治療后痊愈者。
研究數(shù)據(jù)使用EpiData Manager 2.0 錄入,統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 26.0 和Graphpad Prism 8.0 進(jìn)行分析。定量資料中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s 表示,組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);非正態(tài)數(shù)據(jù)以M(Q1,Q3)表示,使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)和百分比表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn)。使用多因素Logistic 回歸分析受試者感染的相關(guān)因素。使用Kaplan-Meier生存分析評估1 年隨訪期內(nèi)受試者無感染生存情況。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Met-Lupus 研究顯示二甲雙胍組感染率(17 例,25.4%)顯著低于安慰劑組(32 例,43.8%)[22]。為了進(jìn)一步分析感染與二甲雙胍暴露的關(guān)系,我們比較了1年隨訪期內(nèi)發(fā)生感染的受試者(49例,35.0%)與未發(fā)生感染的受試者(91 例,65.0%)的基線情況,2 組受試者在性別、年齡、病程長短方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)指標(biāo)中,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞絕對值、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。SLE 相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)中,2 組受試者的抗dsDNA 抗體、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。同時,2 組SLE 受試者既往系統(tǒng)受累情況亦相似,主要合并狼瘡性腎炎、特發(fā)性血小板減少、抗心磷脂綜合征以及肺動脈高壓(表1)。
表1 發(fā)生感染與未發(fā)生感染的受試者基線期特征及治療方案比較Tab 1 Comparison of baseline characteristics and medication between the participants with and without infection
在發(fā)生感染的受試者中,潑尼松的劑量中位數(shù)為10.0(7.5,15.0) mg/d,44例(89.8%)受試者使用羥氯喹,33例(67.4%)使用免疫抑制劑進(jìn)行治療。在未發(fā)生感染的受試者中,潑尼松的劑量中位數(shù)為10.0(6.3,15.0) mg/d,82 例(90.1%)受試者使用羥氯喹,60 例(65.9%)使用免疫抑制劑治療。2組受試者在基線期治療方案上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分析2 組受試者二甲雙胍使用情況,未發(fā)生感染的受試者中二甲雙胍使用率顯著高于發(fā)生感染的受試者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(65.9%vs 34.7%,P=0.022,表1)。
單因素分析結(jié)果顯示二甲雙胍的使用可能與隨訪期間SLE感染發(fā)生有關(guān)。將二甲雙胍使用情況及其他感染相關(guān)因素納入多元Logistic回歸模型,將是否發(fā)生感染(發(fā)生感染=1,未發(fā)生感染=0)作為因變量,將是否為女性(是=1,否=0)、是否使用羥氯喹(是=1,否=0)、是否使用二甲雙胍(是=1,否=0)、年齡、潑尼松使用量以及SELENASLEDAI評分作為自變量進(jìn)行分析。分析結(jié)果顯示,使用二甲雙胍為減少感染發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(表2)。
表2 受試者發(fā)生感染的多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of the participants with infection
發(fā)生感染的受試者在12 個月的隨訪期間均只發(fā)生了1次感染。比較二甲雙胍組和安慰劑組受試者的感染嚴(yán)重程度,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。使用二甲雙胍的感染受試者中僅有1 例(5.9%)出現(xiàn)嚴(yán)重感染(急性胃腸炎,補(bǔ)液及使用抗生素后痊愈),而使用安慰劑的感染受試者中則有4 例(12.5%)出現(xiàn)嚴(yán)重感染(2 例肺炎、1 例腎盂腎炎、1 例急性胃腸炎),使用二甲雙胍的感染受試者的嚴(yán)重感染發(fā)生率較低,但2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.466)。在輕型感染方面,上呼吸道是最常見的感染部位(30 例,61.2%),主要表現(xiàn)為輕癥的流涕、咳嗽等普通感冒癥狀,經(jīng)研究者對癥處理后患者癥狀均好轉(zhuǎn)并消失;其次為皮膚感染(8 例,16.3%),包括甲癬4 例、帶狀皰疹3 例以及細(xì)菌感染1 例(表現(xiàn)為腿部膿皰,使用抗生素后痊愈)。
比較發(fā)生感染事件時受試者的臨床情況發(fā)現(xiàn),發(fā)生感染時使用二甲雙胍的受試者較使用安慰劑的受試者感染持續(xù)時間更短,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)(表3)。同時,使用二甲雙胍的受試者C 反應(yīng)蛋白水平亦呈現(xiàn)低于安慰劑組的趨勢,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)(表3)。而其他臨床指標(biāo)以及使用的治療藥物等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表3 發(fā)生感染時二甲雙胍組和安慰劑組受試者的臨床特征及SLE 治療方案比較Tab 3 Comparison of clinical characteristics and SLE medication of participants in metformin group and placebo group during infection
生存分析結(jié)果顯示,在傳統(tǒng)SLE 治療方案中加載二甲雙胍治療后,患者無感染生存時間顯著延長(HR=0.527,95%CI=0.294~0.945,P=0.036,圖1)。
圖1 二甲雙胍組和安慰劑組受試者無感染生存分析比較Fig 1 Comparison of infection-free survival analysis of participants in metformin group and placebo group
SLE 具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制,糖皮質(zhì)激素[23]仍為治療的關(guān)鍵藥物,而激素引起的感染仍為SLE 患者最主要的死因[24],如何預(yù)防和減少感染的發(fā)生是當(dāng)前臨床面臨的難題[25]。本研究組前期開展的概念性驗(yàn)證研究[16]證明了二甲雙胍能降低SLE 患者疾病的復(fù)發(fā)率,同時能幫助患者減少糖皮質(zhì)激素的暴露;隨機(jī)對照研究[22,26]的結(jié)果顯示,二甲雙胍作為“Add-on”的治療方案,具有潛在的穩(wěn)定SLE 病情的作用。為了進(jìn)一步探索二甲雙胍能否減輕SLE 患者治療過程中的感染風(fēng)險,我們進(jìn)行了此次事后分析。
本研究發(fā)現(xiàn),與發(fā)生感染事件的49 例受試者相比,未發(fā)生感染事件的91例受試者有更高的二甲雙胍使用率,多元回歸分析結(jié)果顯示使用二甲雙胍的SLE 患者發(fā)生感染的風(fēng)險僅是安慰劑患者的近1/2(OR=0.423)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)使用二甲雙胍的SLE 受試者在發(fā)生感染時感染平均持續(xù)時間顯著短于安慰劑組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而在嚴(yán)重感染率方面,二甲雙胍組更低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存分析結(jié)果提示,二甲雙胍組的無感染生存時間顯著延長。以上結(jié)論提示,二甲雙胍對SLE 患者具有潛在的減少感染事件的作用。該結(jié)論與既往的研究相符。Singhal等[17]使用二甲雙胍聯(lián)用異煙肼用于結(jié)核分枝桿菌感染的小鼠,有效減少了小鼠肺部細(xì)菌的載量;Tsoyi 等[20]對敗血癥小鼠模型加用二甲雙胍的研究顯示,二甲雙胍能提高小鼠存活率;Garnett等[27]對高血糖誘導(dǎo)的小鼠肺部金黃色葡萄球菌感染的研究提示,二甲雙胍能以不依賴血糖的機(jī)制發(fā)揮抗感染的作用;多項(xiàng)以結(jié)核病患者為研究對象的回顧性研究[18,28]亦支持了該結(jié)論;另外,二甲雙胍抗感染的作用還在乙型肝炎病毒感染、銅綠假單胞菌感染的研究[27,29-30]中得到了驗(yàn)證。
但二甲雙胍的抗感染作用機(jī)制仍不明確。它潛在的抗感染機(jī)制可能被歸因于對單磷酸腺苷依賴的蛋白激酶(adenosine 5'-monophosphate-activated protein kinase,AMPK)的活化或?qū)€粒體呼吸鏈復(fù)合體Ⅰ的抑制作用[31-33],從而抑制病原菌在細(xì)胞內(nèi)的生長活性[17]。由于本研究缺少機(jī)制研究方面的證據(jù),還需要進(jìn)一步的探索論證;同時,本研究納入的SLE 受試者均為中/低活動度者,其日常糖皮質(zhì)激素(潑尼松)以及免疫抑制劑使用量較低,二甲雙胍對重度SLE 患者作用的評價,需要更大樣本的研究來驗(yàn)證。
綜上所述,本研究利用Met-Lupus研究的數(shù)據(jù),進(jìn)一步分析了二甲雙胍在SLE 治療中對患者感染事件的影響,提示了其潛在的減少感染事件的作用,為其未來的臨床應(yīng)用和研究提供了依據(jù)。
參·考·文·獻(xiàn)
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