李艷清

陽江市中醫(yī)醫(yī)院綜合病區(qū)，廣東陽江 529500

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種以人工關(guān)節(jié)代替病變關(guān)節(jié)的手術(shù)，可用于各種膝關(guān)節(jié)疾病的治療，有助于改善膝關(guān)節(jié)的功能，幫助患者恢復(fù)正常的生活［1］。但有數(shù)據(jù)表明［2］，術(shù)后約有11%～18%的患者對手術(shù)效果不滿意，原因在于術(shù)后肢體疼痛。TKA 手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是老年患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更為明顯，術(shù)后易并發(fā)較多的病癥。術(shù)后肢體疼痛腫脹是常見的病癥之一，不僅影響對手術(shù)療效的判斷，還影響患者的治療依從性，故應(yīng)結(jié)合積極有效的護(hù)理改善癥狀。冷效應(yīng)療法是一種廣泛應(yīng)用于骨科急性創(chuàng)傷和術(shù)后護(hù)理的物理療法，可通過收縮血管控制疼痛，并且產(chǎn)生止血、消腫的效果［3］。為探究其在TKA 術(shù)后肢體疼痛腫脹中的治療效果，本文對2019 年1 月—2020 年1 月在陽江市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的110 例該類患者進(jìn)行研究，觀察肢體疼痛腫脹改善情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年1月—2020年1月在陽江市中醫(yī)醫(yī)院接受TKA治療的110例術(shù)后發(fā)生肢體疼痛腫脹的患者進(jìn)行研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)抽取55例歸為對照組：男22例，女33例；年齡64～83歲，平均（73.46±4.56）歲；左膝28 例，右膝27 例。另55 例歸為研究組：男25例，女30例；年齡62～81歲，平均（72.86±4.33）歲；左膝26 例，右膝29 例。兩組基礎(chǔ)資料無顯著差異（P＞0.05），可進(jìn)行對比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)肢體手術(shù)；患肢無感覺障礙；無冷療禁忌證；知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢無疼痛腫脹；患肢存在感覺障礙；對冷療過敏者；溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

手術(shù)均由同一醫(yī)療小組進(jìn)行；行腰硬聯(lián)合麻醉；采取膝前正中切口入路；外翻髕骨；截骨；松解軟組織；安裝固定平臺假體（均使用同一品牌）；置入負(fù)壓引流管；縫合切口。

1.2.2 干預(yù)方法

對照組：常規(guī)治療：（1）術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵：地佐辛（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329；規(guī)格：1 mL：5 mg）30 mg+氟比洛芬酯（廠家：北京泰德制藥；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508；規(guī)格：5 mL：50 mg）200 mg+生理鹽水稀釋至150 mL，以3 mL/h 泵入。（2）洛索洛芬納片（廠家：第一三共制藥；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030769；規(guī)格：60 mg）60 mg/次口服，3 次/d。（3）抗感染、抗凝等治療。常規(guī)護(hù)理：（1）抬高術(shù)肢；（2）觀察切口滲液、滲血情況，及時(shí)換藥；觀察引流液情況并記錄；（3）康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1～2 d 可進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、踝泵練習(xí)；術(shù)后3～7 d 可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后8～14 d可借助輔助器站立、行走。

研究組：在上述干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用布袋式冷療墊間斷治療72 h：使用非PVC 醫(yī)用復(fù)合膜250 mL 生理鹽水輸液軟袋，液體用畢后進(jìn)行清洗消毒后注入清水200 mL，表面注明“敷冰專用冰袋”標(biāo)識，置于-18 ℃冰箱中冷凍備用。冰袋套使用大毛巾縱行對折，對中間進(jìn)行縫合，制成平均大小的3個(gè)口袋。將冰袋套的3 個(gè)口袋分別放入1 個(gè)冰袋，并以半環(huán)形方式固定于患膝前側(cè)及雙側(cè)，避免腘窩受壓；使用彈力繃帶自膝關(guān)節(jié)下方10 cm 處至膝關(guān)節(jié)上方10 cm 處進(jìn)行固定，以患者無明顯不適為宜。在患者康復(fù)訓(xùn)練前后30 min 持續(xù)冰敷，冰敷時(shí)間為30 min，需取下冰袋5～10 min，再繼續(xù)冰敷，以此循環(huán)，每次共持續(xù)冰敷2～3 h；治療間隔時(shí)間1～2 h，下一次治療時(shí)需更換冰袋；持續(xù)治療72 h［4］。護(hù)理：對患者的疼痛情況及有無發(fā)生凍傷進(jìn)行評估并記錄；告知患者冷療的目的、方法，促進(jìn)患者的配合；針對患者的心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前、干預(yù)后6、24、48、72 h 采用視覺模擬評分法（VAS）完成疼痛程度的評估：0～10 分，0 分：無痛；1～4 分：輕度疼痛；5～7 分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。于干預(yù)前與干預(yù)后72 h 測量髕上10 cm周徑、髕下10 cm周徑［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以xˉ±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

干預(yù)前，兩組VAS 評分無顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后6、24、48、72 h 研究組VAS 評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 VAS評分對比（xˉ±s）Tab.1 Comparison of VAS scores（xˉ±s）

2.2 腿部周徑

干預(yù)前，兩組髕上10 cm、髕下10 cm 周徑無顯著差異（P＞0.05），干預(yù)后72 h，兩組組髕上10 cm、髕下10 cm 周徑均較干預(yù)前縮小，且研究縮小幅度大于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 腿部周徑對比（xˉ±s，cm）Tab.2 Comparison of leg circumferences（xˉ±s，cm）

3 討論

TKA 是治療膝關(guān)節(jié)終末疾病的一種有效手段，能夠減輕疼痛，恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。隨著老齡化的發(fā)展，TKA 人數(shù)逐漸增多，雖該技術(shù)得到有效發(fā)展，但術(shù)后肢體疼痛、腫脹、出血仍是臨床較為常見的問題，影響患者的康復(fù)依從性，從而降低關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。由于術(shù)中損傷皮膚、肌肉、韌帶等組織，止血帶使用后松開引起缺血再灌注損傷，加之術(shù)后早期鍛煉引起關(guān)節(jié)腔出血，從而引起炎癥遞質(zhì)釋放，激活疼痛感覺及傳入通路，造成疼痛；術(shù)中損傷血管及毛細(xì)血管，促使血管通透性增加；術(shù)中止血反復(fù)松緊止血帶對血管內(nèi)皮造成損傷，促使炎性遞質(zhì)聚集，血管與組織間產(chǎn)生滲透壓差而引起肢體腫脹；術(shù)前抗凝劑及活血化瘀藥物的使用會增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］。由于術(shù)后肢體疼痛腫脹的發(fā)生可由多種原因引起，單一因素鎮(zhèn)痛難以取得較好的效果，故術(shù)后應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛以提高臨床效果。目前臨床尚無統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛方案，由于個(gè)體差異產(chǎn)生的療效不一。

本研究將藥物鎮(zhèn)痛、康復(fù)訓(xùn)練、冷療結(jié)合在一起，地佐辛是常見的鎮(zhèn)痛藥，可激動(dòng)κ 受體，同時(shí)還能不同程度地拮抗μ受體，能夠與大腦皮質(zhì)、外周感覺神經(jīng)末梢、脊髓羅氏膠質(zhì)等組織結(jié)合發(fā)揮高效的鎮(zhèn)痛效果，且藥物依賴性低及安全性高［7］。洛索洛芬納片口服后經(jīng)消化道轉(zhuǎn)化為活性代謝物，具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用，適用于各類骨關(guān)節(jié)炎疾病及術(shù)后鎮(zhèn)痛［8］?？祻?fù)訓(xùn)練是骨科術(shù)后常規(guī)的恢復(fù)過程，主要結(jié)合患者的病情進(jìn)行循序漸進(jìn)的肌肉、關(guān)節(jié)訓(xùn)練，幫助患者逐漸恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能［9］。另外，術(shù)后抬高患肢有利于血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹的消散。本研究對55 例患者進(jìn)行上述常規(guī)治療與護(hù)理，結(jié)果顯示治療后患者VAS 評分、腿部周徑均有所改善，說明干預(yù)有效。

冷效應(yīng)療法主要是使用低于體溫的冰作用于人體皮膚，降低局部溫度，促使神經(jīng)信號傳遞的速度減緩，抑制炎癥遞質(zhì)的釋放及降低各種生物酶的活性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消腫的療效；還能促進(jìn)血管收縮，減緩血液循環(huán)，有效修復(fù)損傷血管及促使血液凝固而達(dá)到止血的目的［10-12］。目前臨床上對于冷療的材料、方式、時(shí)間尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后持續(xù)冰敷可達(dá)到良好的止痛效果，但該種方法常需要特殊的儀器，不利于在基層醫(yī)院推廣；另外，若操作不當(dāng)易對皮膚造成凍傷。本研究中使用的是半環(huán)式布袋，可對膝關(guān)節(jié)的前側(cè)及雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行冰敷，操作簡便，增加冰敷范圍，取得較好的止血、鎮(zhèn)痛效果。在治療的同時(shí)對患者進(jìn)行健康宣教和心理輔導(dǎo)，以提高患者的認(rèn)知度，拉近護(hù)患之間的關(guān)系，促進(jìn)患者的配合，從而保證治療的順利。結(jié)果顯示冷療組VAS 評分、腿部周徑改善程度均大于常規(guī)干預(yù)組，說明冷療能夠改善治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用冷效應(yīng)療法能夠有效改善TKA 術(shù)后患肢的疼痛、腫脹，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理促進(jìn)患者的配合，確保療效。但由于本研究選取的樣本量較少，且未對冷療時(shí)間進(jìn)行討論，故應(yīng)在后續(xù)的工作中進(jìn)行進(jìn)一步論證。