季旭彪，蔣小軍，惲誠明，厲曉龍

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院骨科，江蘇常州 213017

隨著醫(yī)學(xué)工作者的不斷努力，世界范圍內(nèi)醫(yī)療水平得到了跨越性的提高，人類的平均壽命得以延長，因此隨著老年群體的不斷壯大，以及現(xiàn)如今人們所追求的生活方式的改變，使得去醫(yī)院尋求手術(shù)治療腰椎疾病的患者越來越多［1］。治療腰椎的手術(shù)方式并不唯一，不同的手術(shù)方案可能帶來不同的并發(fā)癥狀，最主要的包括傷口感染、出血等并發(fā)癥［2］。目前在脊柱手術(shù)的治療方案選擇中，負(fù)壓引流治療方案是醫(yī)師常用的方案之一［3］。在理論方面，該方法可以減小局部血腫發(fā)生的概率，使手術(shù)切口張力不出現(xiàn)過大的情形，因此能夠加快傷口的愈合，使患者傷口不易感染［4］。但是閉式負(fù)壓引流使患者在手術(shù)后容易出現(xiàn)血液流失的情況，使患者輸血的概率增加，而當(dāng)前國內(nèi)合格血液制品供應(yīng)量緊張，過多的輸血患者給醫(yī)療資源帶來了極大的壓力，而且輸血會(huì)有感染傳染病風(fēng)險(xiǎn)，增加與輸血有關(guān)的急性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)，使患者需要在醫(yī)院中調(diào)養(yǎng)的周期變長［5］。要想術(shù)后盡快出院就要避免傷口血液滲出，盡早撤掉引流管。腰椎減壓手術(shù)的手術(shù)部位不同于一般的手術(shù)部位，而且手術(shù)方式較為特殊，因此患者術(shù)后一般有較多的引流量［6］。因此脊柱外科醫(yī)師長期致力于發(fā)現(xiàn)減少患者出血及引流量、使患者在短時(shí)間內(nèi)即可撤管、減少感染發(fā)生率的方法。氨甲環(huán)酸可抑制血小板激活因子效應(yīng)，明膠海綿吸水性較強(qiáng)，當(dāng)將其置于創(chuàng)面會(huì)將血液大量吸收，增加血小板破裂的速度，使血小板促凝因子被大量放出，加快血液凝結(jié)速度［7］。因此本研究對(duì)氨甲環(huán)酸注射液聯(lián)合吸收性明膠海綿局部用于腰椎手術(shù)中對(duì)患者手術(shù)結(jié)局及術(shù)后炎癥指標(biāo)的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年7月—2020年7月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院行腰椎手術(shù)患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥，且保守治療無效者；（2）患者及家屬同意本次研究并簽寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無認(rèn)知能力；（2）精神疾病患者；（3）有嚴(yán)重臟器疾?。唬?）患者氨甲環(huán)酸過敏；（5）術(shù)前使用抗血小板及抗凝藥物者；（6）術(shù)中及術(shù)后無輸血史。所有患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

由有多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同組醫(yī)護(hù)為兩組患者進(jìn)行手術(shù)，使兩組患者的手術(shù)方式保持一致，兩組患者術(shù)前均禁止給予止血藥物，手術(shù)在剝離肌肉的過程中止血要確切，操作時(shí)要細(xì)心、認(rèn)真，避免腦脊液因硬脊膜損傷泄露，術(shù)后放置引流管。

觀察組：沖洗切口至看不見明顯的活動(dòng)性出血，將4塊吸收性明膠海綿（金陵藥業(yè)股份有限公司提供；規(guī)格：60 mm×20 mm×5 mm；生產(chǎn)批號(hào)：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030107號(hào)）浸泡在盛有一瓶氨甲環(huán)酸注射液（長春天誠藥業(yè)有限公司提供；規(guī)格：0.5 g∶100 mL；生產(chǎn)批號(hào)：H20020442）的容器中，經(jīng)過5 min 左右的浸泡后，將其放在硬脊膜的側(cè)面及上面。最后將一根引流管放置其中，接引流袋，將傷口緊密縫合。

對(duì)照組將4塊吸收性明膠海綿置于硬脊膜的上面及側(cè)面，其他操作同觀察組。

表1 兩組患者基本資料Tab.1 Basic information of two groups of patients

1.2.2 圍手術(shù)期處理

手術(shù)開始前0.5 h，給予兩組患者頭孢類抗生素（靜脈滴注）以降低感染發(fā)生率，如果手術(shù)時(shí)間多于3 h，在手術(shù)過程中再次給予患者一次抗生素。術(shù)后對(duì)患者體內(nèi)血紅蛋白指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。拔管2 d后可使患者在輔助器具的幫助下下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后前引流量、總引流量、拔管時(shí)間

單位為h，當(dāng)引流量在30 mL以下時(shí)可進(jìn)行拔管操作。

1.3.2 術(shù)后紅細(xì)胞比容（HCT）及血紅蛋白（Hb）值

統(tǒng) 計(jì) 兩 組 術(shù) 前、術(shù) 后 第1、3、7 天 的HCT 及Hb值。

1.3.3 血清炎性因子

以ELISA 法對(duì)患者治療前后的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α 水平進(jìn)行測定，在400 倍鏡下，選取5 個(gè)不重疊視野，使用Image-Pro Plus6.0測定視野中IL-6、IL-8、CRP及TNF-α的累計(jì)光密度值，以5次的平均值作為其相對(duì)表達(dá)水平。記錄并對(duì)比其數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中數(shù)據(jù)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后比較

觀察組在第1 個(gè)8 h 引流量及總引流量顯著少于對(duì)照組，且兩組第1 個(gè)8 h 引流量與第2、3 個(gè)8 h的引流量差異顯著，觀察組的第1個(gè)8 h引流量與第2、3個(gè)8 h的引流量差異更為明顯，第2、3個(gè)8 h引流量差異不顯著。見表2～4。

表2 兩組患者術(shù)后前3個(gè)8 h引流量、總引流量、拔管時(shí)間比較（xˉ±s）Tab.2 Comparison of the first three 8 h drainage volumes，total drainage volume，and extubation time after surgerybetween the two groups（xˉ±s）

2.2 兩組患者Hb及HCT比較

觀察組術(shù)后第1 天Hb 及HCT 要顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的Hb 及HCT 差異不顯著（P＞0.05）。見表5。

2.3 血清炎性因子

治療前，兩組患者的血清炎性因子IL-6、IL-8、CRP 及TNF-α 水平對(duì)比，無明顯差異（P＞0.05）。治療3 d 后，兩組患者的血清炎性因子水平均高于治療前的血清炎性因子水平，且觀察組患者的血清炎性因子水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

3 討論

在進(jìn)行諸如腰椎管擴(kuò)大減壓等腰椎手術(shù)時(shí)，常見的出血量多的有3個(gè)地方，分別是剝離椎旁肌肉、椎體松質(zhì)骨的骨面及滋養(yǎng)血管及椎管內(nèi)靜脈叢。電凝等常用止血方法通常用于椎旁肌肉滲血情況，對(duì)于第2 種出血方式則通常使用骨蠟來進(jìn)行止血，而吸收性明膠海綿等方法則在椎管內(nèi)滋養(yǎng)血管及靜脈叢破裂出血的情況中應(yīng)用較多［8］。患者血液滲出的多少及術(shù)后引流量的大小受到多種因素的影響，比如醫(yī)生手術(shù)操作的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)、手術(shù)操作的時(shí)間、凝血因子在體內(nèi)的含量、不同止血藥物的使用都會(huì)影響患者的血液滲出量及引流量［9］。其中電凝止血（單、雙極）未能完全止血、結(jié)扎線不牢固、骨蠟松落、吸收性明膠海綿不牢固都會(huì)使患者出血量增加，患者過多的出血不可避免要進(jìn)行輸血治療，這不僅造成了醫(yī)療資源的壓力，也會(huì)使患者得血液傳染病的概率增加，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者失血過多導(dǎo)致免疫力下降，更容易因引流液外流而感染，如果患者術(shù)后引流量異常增多或者不能及時(shí)將體內(nèi)的引流管撤除會(huì)增加患者手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)，使患者不能及時(shí)下床活動(dòng)，恢復(fù)效果差［10］。因此如何減少患者出血量、使患者在最短時(shí)間內(nèi)拔管、降低患者感染概率。

氨甲環(huán)酸注射液是一種抗纖溶藥，它是由人工合成的，氨甲環(huán)酸是其主要的活性成分，在治療原發(fā)性纖維蛋白溶解加重引起的出血中有極為廣泛的應(yīng)用［11］。比如在手術(shù)中、后有大量出血狀況時(shí)。它可以將纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)不能與纖維蛋白順利結(jié)合，減少纖溶酶原激活物的產(chǎn)生，從而使纖溶酶原不能正常激活，進(jìn)而使纖維蛋白的溶解得到有效的緩解，使患者術(shù)中出血量大大降低。有研究表明氨甲環(huán)酸可以使進(jìn)行脊柱手術(shù)的患者出血量降低，減少患者輸血的次數(shù)，在術(shù)中進(jìn)行氨甲環(huán)酸滴注可使患者滲血量減少，但是缺少氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后局部創(chuàng)面止血效果及對(duì)引流量的影響的報(bào)道［12］。吸收性明膠海綿作為半合成材料的一種，它的海綿狀結(jié)構(gòu)比較特殊可以保護(hù)腰椎神經(jīng)組織不受傷害，使腰椎神經(jīng)機(jī)械性損傷的概率降低，同時(shí)它的膠原特性能使纖維細(xì)胞變活躍，運(yùn)動(dòng)更加頻繁，使腰椎硬膜的生長速度加快，將硬膜與神經(jīng)根有效隔離，同時(shí)吸收性明膠海綿可以緩解患者的血液滲透情況，在以脊柱手術(shù)為代表的外科手術(shù)中均有廣泛的應(yīng)用［13］。氨甲環(huán)酸與吸收性明膠海綿的聯(lián)合應(yīng)用可使局部凝血塊的形成速度增加，凝血塊壓迫了創(chuàng)面的出血點(diǎn)、椎體松質(zhì)骨骨面及椎管內(nèi)靜脈叢，使患者手術(shù)后出血量降低。氨甲環(huán)酸緩解了靜脈血管內(nèi)的纖維蛋白的溶解效果，使損傷的靜脈管口凝血塊不易分解，使靜脈損傷部位被其堵住，血液難以從靜脈損傷部位流出［14］。同時(shí)局部凝血將引流管堵住，從而形成封閉的環(huán)境，使術(shù)后引流量減少［15］。

表3 觀察組多重比較（采用LSD檢驗(yàn)）Tab.3 Multiple comparisons of observation group （by LSD test）

表4 對(duì)照組多重比較（采用LSD檢驗(yàn)）Tab.4 Multiple comparisons of control group（by LSD test）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第7天的Hb及HCT比較（xˉ±s）Tab.5 Comparison of Hb and HCT between two groups before operation，and 1，3，and 7 d after operation（xˉ±s）

表6 兩組患者的血清炎性因子水平對(duì)比（xˉ±s）Tab.6 Comparison of serum inflammatory factor levels between two groups（xˉ±s）

經(jīng)過研究表明，觀察組在第1個(gè)8 h引流量及總引流量顯著少于對(duì)照組，且兩組第1個(gè)8 h引流量與第2、3個(gè)8 h的引流量差異顯著，觀察組的第1個(gè)8 h引流量與第2、3個(gè)8 h的引流量差異更為明顯，第2、3 個(gè)8 h 引流量差異不顯著。原因可能為氨甲環(huán)酸的血清抗纖溶活力有七八個(gè)小時(shí)，很多在1 d 內(nèi)都由腎臟排出，內(nèi)源性凝血需要5 ～10 min而外源性凝血只要11 s 左右，術(shù)后1 d 內(nèi)是出血的高發(fā)時(shí)期，對(duì)靜脈止血起主要作用的是血管壁、血小板及血液凝固系統(tǒng)。觀察組術(shù)后第1 天的Hb 及HCT 顯著高于對(duì)照組，但是術(shù)后第3、7天Hb及HCT兩組無顯著差異?；颊咝g(shù)后7 d 用超聲觀察雙下肢靜脈，發(fā)現(xiàn)患者深靜脈沒有血栓并且也沒有深靜脈將要形成血栓的有關(guān)現(xiàn)象。因此氨甲環(huán)酸不會(huì)對(duì)脊柱手術(shù)患者造成血栓的困擾。兩組患者治療后背部并無異常情況，神經(jīng)癥狀無加重趨勢，因此沒有硬膜外血腫現(xiàn)象發(fā)生。兩組患者傷口逐漸恢復(fù)，傷口愈合正常，皮膚無感染現(xiàn)象，且所有患者在出院1個(gè)月內(nèi)無因感染入院治療的情況，所有患者均適應(yīng)氨甲環(huán)酸浸潤可吸收明膠海綿的治療，說明氨甲環(huán)酸浸潤可吸收明膠海綿對(duì)腰椎患者的治療安全、有效。

同時(shí)，本次研究結(jié)果還顯示，治療3 d 后，兩組患者的血清炎性因子水平均高于治療前的血清炎性因子水平，且觀察組患者的血清炎性因子水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示氨甲環(huán)酸可以明顯降低患者術(shù)后的炎性反應(yīng)。分析其原因?yàn)榘奔篆h(huán)酸可以提高抗炎因子水平，減輕體外循環(huán)中炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步增強(qiáng)聯(lián)合用藥的抗炎效果。同時(shí)還有研究表明，氨甲環(huán)酸注射液具有血小板保護(hù)作用，纖溶酶可作用于血小板糖蛋白GPIb，抑制血小板的粘附。纖維蛋白水解的終末產(chǎn)物FDP 占據(jù)血小板纖維蛋白原黏附點(diǎn)（GP Ⅱb/Ia 受體）而抑制血小板的活化。即通過抗纖溶作用間接起到保護(hù)血小板，使血小板相關(guān)受體發(fā)揮正常功能。

綜上所述，患者經(jīng)氨甲環(huán)酸注射液聯(lián)合吸收性明膠海綿治療后，引流量大大減少，患者出血量得到有效控制，同時(shí)可有效控制患者炎性反應(yīng)，值得臨床推廣。