丁海峰 高凱 姜茂敏

近年來(lái)，隨著各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)，衛(wèi)生總費(fèi)用成為世界各國(guó)、各地區(qū)日益關(guān)注的話題。衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常指1年），全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。其在一定程度上可以反映一個(gè)國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)水平及對(duì)健康的重視程度。當(dāng)前，我國(guó)正在大力實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，為提升全民的健康水平，構(gòu)建以疾病預(yù)防為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系，各級(jí)政府部門對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的投入不斷加大。上海市作為全國(guó)改革的排頭兵、先行者，早在2018年就出臺(tái)了《健康上海2030規(guī)劃綱要》，其中明確指出要大力投入健康產(chǎn)業(yè)。然而，衛(wèi)生費(fèi)用的投入會(huì)受到人均GDP、年診療人次、老齡化程度等一系列因素的影響[2]，探索衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素對(duì)今后制定醫(yī)療衛(wèi)生政策、控制衛(wèi)生費(fèi)用的合理增長(zhǎng)具有重要的意義?；诖耍狙芯客ㄟ^灰色關(guān)聯(lián)模型對(duì)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行分析，探索各要素與衛(wèi)生總費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)程度，以期為相關(guān)部門制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供借鑒和參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自《上海市統(tǒng)計(jì)年鑒》，由于研究的時(shí)效性及數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究選取2007—2016年10年的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析。根據(jù)文獻(xiàn)梳理、專家訪談，共篩選出10項(xiàng)指標(biāo)，分別為：衛(wèi)生總費(fèi)用(x0)、人均GDP (x1)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次(x2)、衛(wèi)生技術(shù)人員(x3)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)(x4)、年末常住人口(x5)、老齡化狀況(x6)、腫瘤死亡專率(x7)、醫(yī)院入院人數(shù)(x8)、個(gè)人衛(wèi)生支出(x9)、人均衛(wèi)生費(fèi)用(x10)，數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。

1.2 研究方法

灰色關(guān)聯(lián)分析是我國(guó)學(xué)者鄧聚龍?jiān)?982年所創(chuàng)立的灰色系統(tǒng)理論中的重要組成部分，是一種綜合評(píng)價(jià)各影響因素的分析方法[5]。其基本原理是通過對(duì)動(dòng)態(tài)過程發(fā)展趨勢(shì)的量化分析，以及對(duì)統(tǒng)計(jì)序列幾何關(guān)系的對(duì)比來(lái)分清系統(tǒng)中各要素之間的緊密程度。序列曲線的幾何態(tài)勢(shì)越接近，表明灰色關(guān)聯(lián)度越大，反之則越小[6]?；疑到y(tǒng)理論的要點(diǎn)在于對(duì)數(shù)據(jù)沒有過高的要求，通過一定現(xiàn)有的信息實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行中各要素進(jìn)行正確的描述和有效的監(jiān)督[7]?；疑P(guān)聯(lián)分析是一種系統(tǒng)動(dòng)態(tài)趨勢(shì)分析，在某種程度上可以判斷諸多影響系統(tǒng)要素的重要程度。

其基本步驟主要分為：①進(jìn)行指標(biāo)的選取和篩選。②構(gòu)建參考數(shù)列和比較序列。參考數(shù)列是指反映系統(tǒng)特征的數(shù)列，記為：x0,比較數(shù)列是指體現(xiàn)系統(tǒng)行為的影響因素組成的數(shù)列[8]，記為：x1,x2,...xn。③進(jìn)行初值變換，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理，求解差序序列。④求解最大差(Δmax)與最小差(Δmin)，求關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ(xi)。⑤計(jì)算關(guān)聯(lián)度并進(jìn)行排序。主要計(jì)算公式為：

2 結(jié)果

2.1 上海市衛(wèi)生總費(fèi)用指標(biāo)基本情況

通過對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和分析，共梳理出10項(xiàng)因素指標(biāo)，分別為：x0為上海市衛(wèi)生總費(fèi)用（億元），x1為人均GDP（元），x2為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療次數(shù)（次），x3為衛(wèi)生技術(shù)人員（位），x4為醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（個(gè)），x5為年末常住人口數(shù)（萬(wàn)人），x6為老齡化狀況（指65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎兀?，x7為腫瘤死亡專率（每10萬(wàn)人），x8為醫(yī)院入院人數(shù)（萬(wàn)人），x9為個(gè)人衛(wèi)生支出（億元），x10為人均衛(wèi)生費(fèi)用（元）。從表1可以看出，2007—2016年，上海市所有指標(biāo)均呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。上漲速度排在前3位的指標(biāo)分別為：衛(wèi)生總費(fèi)用、個(gè)人衛(wèi)生支出以及人均衛(wèi)生費(fèi)用，其中衛(wèi)生總費(fèi)用上升最快，年平均增長(zhǎng)率達(dá)到了15.94%，其次是個(gè)人衛(wèi)生支出，年平均增長(zhǎng)率達(dá)到了13.82%。上漲速度最低的為腫瘤死亡專率和年末常住人口，分別為1.60%和2.98%。

表1 2007—2016年上海市衛(wèi)生費(fèi)用及其影響因素相關(guān)指標(biāo)

2.2 指標(biāo)初值化處理結(jié)果

由于不同指標(biāo)含義、單位等均有所差別，因此，在進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)度計(jì)算前，需要對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)量綱化處理。本研究采用初值法對(duì)參考數(shù)列和比較數(shù)列進(jìn)行原始數(shù)據(jù)的無(wú)量綱化處理，初值法計(jì)算公式為：xt(t)=[xi(t)]/[xi(1)], i=1, 2,...,N;t=1, 2,...,M.數(shù)據(jù)的計(jì)算過程在EXCEL軟件中進(jìn)行。具體處理結(jié)果見表2。

表2 原始數(shù)據(jù)無(wú)量綱化處理結(jié)果

2.3 求差數(shù)列結(jié)果

對(duì)原始數(shù)列進(jìn)行無(wú)量綱化處理后，對(duì)處理后的參考數(shù)列和比較數(shù)列進(jìn)行求差，最終通過計(jì)算求得最大差 (Δmax)=2.6305，最小差 (Δmin)=0，計(jì)算結(jié)果見表3。

表3 求差數(shù)列結(jié)果

2.4 灰色關(guān)聯(lián)度計(jì)算結(jié)果及排序

求差數(shù)列過后進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)的計(jì)算，最終求得灰色關(guān)聯(lián)度并對(duì)其進(jìn)行排序。根據(jù)排序結(jié)果可知，排在前3位的影響因素分別為：個(gè)人衛(wèi)生支出(x9)、醫(yī)院入院人數(shù)(x8)、人均衛(wèi)生費(fèi)用(x10)。排在最后三位的分別為：老齡化狀況(x6)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)(x4)、腫瘤死亡專率(x7)。其他關(guān)聯(lián)度及排序結(jié)果請(qǐng)見表4。

表4 灰色關(guān)聯(lián)度求解及排序結(jié)果

3 討論

3.1 模型的準(zhǔn)確性及科學(xué)性

本研究主要運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)模型對(duì)上海市2007—2016年這10年間衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，通過分析各要素與衛(wèi)生總費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)程度，從而判斷各指標(biāo)的優(yōu)劣，為上海今后制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供一定的借鑒及參考。結(jié)果顯示，本研究所選取指標(biāo)的灰色關(guān)聯(lián)度均大于0.6，也就意味著參考數(shù)列與比較數(shù)列之間有較大的關(guān)聯(lián)性，由此可以說(shuō)明，本研究選取的比較數(shù)列較為科學(xué)[9]?；疑P(guān)聯(lián)分析是基于灰色系統(tǒng)理論的一種分析系統(tǒng)內(nèi)部各要素對(duì)于系統(tǒng)本身影響大小的方法，由于其對(duì)數(shù)據(jù)要求較少，操作簡(jiǎn)單，廣泛被用于醫(yī)學(xué)、畜牧、航天等各大領(lǐng)域的研究中。本研究運(yùn)用其對(duì)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，具有一定的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

3.2 個(gè)人衛(wèi)生支出是影響上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的主要影響因素

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，個(gè)人衛(wèi)生支出是上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的主要影響因素，也就意味著近年來(lái)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的上漲與個(gè)人衛(wèi)生支出有著密切關(guān)系。所謂個(gè)人衛(wèi)生支出是指城鄉(xiāng)居民在接受各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)所支付的現(xiàn)金部分，其中包括居民在享受各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度就醫(yī)時(shí)所自付的費(fèi)用[9]。學(xué)界中，通常以居民個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例來(lái)衡量一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)居民承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的水平。2007—2016年，上海市個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從22.2%下降到18.8%，相對(duì)于社會(huì)衛(wèi)生支出和政府衛(wèi)生支出占比，個(gè)人衛(wèi)生支出占比下降最多，說(shuō)明上海地區(qū)居民承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例逐漸降低。然而，近年來(lái)上海市衛(wèi)生總費(fèi)用不斷上漲，但個(gè)人衛(wèi)生支出占比逐漸下降，這意味著政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例會(huì)逐漸增多。衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出構(gòu)成[10]。對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用，目前主要存在兩個(gè)方面的問題：一方面是控制衛(wèi)生總費(fèi)用合理增長(zhǎng)；另一方面是衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成結(jié)構(gòu)合理化。合理的支出結(jié)構(gòu)不僅可以體現(xiàn)政府、社會(huì)、個(gè)人三方的責(zé)任共擔(dān)意識(shí)，而且可以控制衛(wèi)生總費(fèi)用，使其保持合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)療衛(wèi)生水平。因此，今后的工作中，上海市有關(guān)部門應(yīng)該繼續(xù)制定有效措施控制衛(wèi)生總費(fèi)用，使其保持合理的增長(zhǎng)水平；另一方面應(yīng)該注重衛(wèi)生總費(fèi)用各部分支出的合理化，體現(xiàn)政府責(zé)任的同時(shí)，加強(qiáng)社會(huì)和個(gè)人的責(zé)任，從而保證衛(wèi)生總費(fèi)用良性、合理的增長(zhǎng)。

3.3 居民衛(wèi)生服務(wù)需求與上海市衛(wèi)生總費(fèi)用有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，灰色關(guān)聯(lián)度排在前三位的影響因素分別為個(gè)人衛(wèi)生支出、醫(yī)院入院人數(shù)和人均衛(wèi)生費(fèi)用。很顯然，這些指標(biāo)可以統(tǒng)稱為居民衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)院入院人數(shù)的增加、人均衛(wèi)生費(fèi)用的增加、個(gè)人衛(wèi)生支出的增加會(huì)直接導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用的增加[11]。但與其他地方不同的是，上海市作為一線城市、國(guó)家金融中心，每年吸引大量的外來(lái)務(wù)工人員，這就會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)院的入院人數(shù)急劇增加。根據(jù)上海市人力資源和社會(huì)保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截止到2018年，在上海各類用人單位辦理就業(yè)登記的全國(guó)各省市來(lái)滬人員已經(jīng)達(dá)到463.3萬(wàn)人[12]。再加上上海擁有全國(guó)較高水平的醫(yī)療資源，很多疑難雜癥患者會(huì)來(lái)滬就醫(yī)，這將導(dǎo)致醫(yī)院的入院人數(shù)不斷增加，進(jìn)而促使居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的上升。政府對(duì)于上海本地戶籍的居民給予較高的醫(yī)療保障水平，但是對(duì)于外來(lái)務(wù)工人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障水平則較低，“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這類人群往往“不敢生病”、“生不起病”[13]。另一方面，隨著互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)的興起，上海聚集著大量的靈活就業(yè)人員，比如快遞員、外賣員等，這類人群往往不繳納社會(huì)保險(xiǎn)，幾乎得不到任何保障，然而這類人群往往是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最大需求者，這也是當(dāng)今我國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域的難題之一。因此，上海市相關(guān)部門應(yīng)該采取相關(guān)措施提高此類人群的健康意識(shí)，加強(qiáng)健康教育，從源頭上加強(qiáng)“以預(yù)防為主”的意識(shí)，切實(shí)解決居民“看病難、看病貴”的難題。

3.4 人均GDP、老齡化程度等其他指標(biāo)與上海市衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度較低

有部分學(xué)者[14-15]研究顯示，人均GDP是影響衛(wèi)生總費(fèi)用的重要指標(biāo)。然而，本研究顯示，人均GDP與上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)度排在第5位，關(guān)聯(lián)度不大。這可能與上海市的獨(dú)特經(jīng)濟(jì)地位有一定的關(guān)系，上海市是我國(guó)的金融中心，改革開放40年來(lái)，上海國(guó)民生產(chǎn)總值從272.81億元增長(zhǎng)到30 632.99億元，增長(zhǎng)了近113倍，GDP的增長(zhǎng)已經(jīng)從“求速”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒筚|(zhì)”。因此，與其他地區(qū)不同的是，GDP并不是影響上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的主要因素。根據(jù)計(jì)算結(jié)果顯示，老齡化程度與上海市衛(wèi)生總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度也較低，這可能與上海采取一系列應(yīng)對(duì)措施有較大的關(guān)系。2017年根據(jù)相關(guān)資料預(yù)測(cè)結(jié)果[16]顯示，2020年上海市老齡化率達(dá)到35.6%，成為我國(guó)主要城市中老齡化程度最高的城市，老齡化程度急劇增加必然會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的上漲。不過，上海地區(qū)采取了許多措施積極應(yīng)對(duì)老齡化，如實(shí)行“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”、“家庭醫(yī)生”等一些列政策，這從根源上化解了因?yàn)槔淆g化程度加深而帶來(lái)的衛(wèi)生費(fèi)用的上漲。其他因素，如腫瘤死亡專率關(guān)聯(lián)度最低。然而，隨著居民生活水平的提高，慢性病成為影響我國(guó)居民健康的重要?dú)⑹种籟17]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織顯示，慢性病病種包括：糖尿病、心臟病、高血壓等10種疾病，其中也包括癌癥[18]。近年來(lái)，我國(guó)慢性病防治費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用的支出中占比很高，而衛(wèi)生費(fèi)用的支出與慢性病患病比率息息相關(guān)。因此，今后政府應(yīng)該加大慢性病的防治，完善慢性病防控機(jī)制，構(gòu)建“以預(yù)防為主導(dǎo)的”慢性病防控體系，從而降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。限于數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究并未納入有關(guān)疾病發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，這也是本研究的不足之處。