祝文智 呂維富 魯 東 肖景坤

梗阻性黃疸是膽管惡性腫瘤、膽管內(nèi)結石、胰頭及十二指腸乳頭部病變等疾病的常見并發(fā)癥，其易引起膽道感染、腸道微生態(tài)失衡、肝功能衰竭等一系列影響[1]。膽汁引流是目前臨床緩解膽道梗阻的有效方法，其可緩解膽質(zhì)血癥，改善肝功能，為下一步的臨床治療創(chuàng)造有利條件，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）是臨床常用引流膽汁的主要方法[2]，但易引起膽道感染、出血、膽漏等并發(fā)癥，所以其關鍵在于目標膽管的準確穿刺及選擇置放引流管頭端的位置[3]。本研究探討數(shù)字減影血管造影技術（DSA）聯(lián)合超聲引導下行膽道穿刺造影及置管引流術對梗阻性黃疸患者的治療效果及并發(fā)癥情況，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2019年12月，我科收治的80例梗阻性黃疸患者的臨床資料，男54例，女26例，年齡32～81歲，其中胰頭癌14例，膽管癌29例，肝細胞肝癌6例，肝外腫瘤伴肝內(nèi)及肝門部轉移23例，壺腹部腫瘤4例，良性膽管病變4例。80例患者均有不同程度膽管擴張，其中45例患者在DSA聯(lián)合超聲引導下行PTCD，35例患者在單純DSA引導下接受PTCD。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 設備包括6F擴張鞘，飛利浦（Philips）EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭（頻率3.5MHz）,8.5F引流管，GEInnova3100數(shù)字減影血管造影機；21GPTCD穿刺套針，0.035in超滑導絲。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 DSA聯(lián)合超聲引導PTCD組（A組） PTCD術前行超聲探查，了解肝管擴張情況，明確進針部位及路徑（深度、角度等），之后在超聲引導下，選擇明顯擴張、合適的膽管進行穿刺（圖1A）。左肝內(nèi)膽管的穿刺點，多選擇劍突下，而右肝內(nèi)膽管的穿刺點選擇第7至第9肋間，使用PTC針在超聲顯示屏上進行實時動態(tài)觀察的同時穿刺，穿刺時緩慢進針，當圖像提升針尖進入膽道，抽出針芯穿刺針見膽汁流出，表明穿刺成功，行PTC造影，在DSA引導下，引入細導絲置鞘（圖1B）。交換導絲，根據(jù)造影結果選擇引流的目標膽管，調(diào)整導絲進入擴張的膽管內(nèi)，再引入8F引流管進入目標膽管，使遠端豬尾管置于擴張的膽管內(nèi)。

1.2.2 單純DSA引導PTCD組（B組） 以CT圖像提示的膽道擴張情況做參考，確定目標膽管的穿刺層面。在DSA透視下確定肋膈角的位置，左肝選定劍突下，右肝選定右側腋中或者腋前線的8至9或9至10肋間作為穿刺點。針尖對向CT確定的目標膽管對應的椎體層面，調(diào)整穿刺點的高低、穿刺方向及進針深度，進行穿刺操作。拔出針芯見膽汁流出，提示穿刺成功，則后續(xù)操作同A組。如未見膽汁流出，則穿刺針接注射器，緩慢退針的同時進行抽吸，在抽得膽汁的同時停止外退，提示針尖進入膽道，后續(xù)操作同A組，若退針過程中一直未見膽汁抽出，則待穿刺針退至皮下后稍調(diào)整進針角度或?qū)用?，再次行穿刺，總計穿刺次?shù)不得超過5次。

圖1 超聲及DSA引導下穿刺行膽道造影

1.3 觀察指標 手術成功是指從選擇穿刺點到導管進入合適的目標膽管并引流通暢，完成整個操作的過程，整體手術時間記為手術時間，多次行穿刺步驟所需的時間記為總穿刺時間。記錄兩組穿刺次數(shù)、總穿刺時間、手術時間、輻射暴露劑量、并發(fā)癥、1周后膽紅素等指標進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術過程情況比較 單純DSA組患者穿刺次數(shù)、穿刺時間、手術時間及輻射暴露劑量較DSA聯(lián)合超聲組均高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DSA聯(lián)合超聲組和DSA組患者手術成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患者手術過程、手術成功率的比較

2.2 兩組手術療效情況比較 與術前相比，兩組患者術后1周ALP、γ-GT、ALT、TBIL明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后兩組患者ALT、TBIL、ALP、γ-GT差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后DSA聯(lián)合超聲組并發(fā)癥發(fā)生率低于DSA組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術前、術后1周ALT、TBIL、ALP、γ-GT比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討 論

梗阻性黃疸是肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的常見病癥，其中較多由惡性腫瘤所致，可導致軀體多器官、系統(tǒng)病變，嚴重時導致急性肝衰竭、膽紅素腦病等并發(fā)癥，預后極差，嚴重威脅患者生命。出現(xiàn)惡性梗阻黃疸患者通常發(fā)現(xiàn)較晚，不具備實施根治性手術的條件。因此，針對失去手術指征的惡性梗阻性黃疸患者或危重癥急性梗阻性黃疸患者應盡早引流膽汁，消除梗阻因素，以減少肝功能損害[4]。同時輔以保肝、抗感染等支持、對癥治療，改善患者預后，而PTCD則作為臨床引流黃疸常用有效的手段之一。

隨著彩色多普勒超聲的普及級超聲介入的發(fā)展，在超聲引導下行PTCD治療梗阻性黃疸已得到普遍推廣。其不但能顯示局部肝內(nèi)膽管的擴張情況及走行，還可實時顯示針尖位置和進針路徑，且在CDFI監(jiān)視下能有效避開穿刺部位周邊的重要血管[5]，在很大程度上增強了穿刺的準確性及安全性。而DSA造影能夠顯示膽管樹的形態(tài)，全面觀察肝內(nèi)膽管擴張情況，以初步判定梗阻部位和梗阻類型，從而選擇不同的引流方案或是額外的穿刺路徑，保證膽汁充分引流；但是DSA下需要術者具有較高的經(jīng)驗水平憑解剖標志盲穿，難度大，誤穿風險高[6]；同時，引流導管可通過腹腔或胸腔自由放置，因此含有脫落的癌細胞的膽汁可能溢出，多次的穿刺加重了播種轉移的危險因素。本研究的聯(lián)合組結合了超聲及DSA各自優(yōu)點。首先，穿刺在超聲引導下進行，能夠直觀顯示擴張明顯易于穿刺的膽管，首針穿刺成功率高，聯(lián)合組患者平均總穿刺次數(shù)少于2次。DSA組穿刺有一定的盲目性，若不能及時進入目標膽管，醫(yī)生和患者接觸的射線多，同時延長了整個手術過程。其次，兩組患者術后復查肝功能、生化指標與術前比較均顯著下降，黃疸癥狀減輕，提示PTCD可以在短期內(nèi)有效減輕黃疸癥狀并恢復肝臟功能。由于兩組患者均是根據(jù)DSA圖像選擇其他的穿刺路徑與不同的引流方案，指導引流管管頭的擺放位置，使肝內(nèi)外膽管及不同肝管之間多支引流通暢，以確保引流面積達到最大可能。故而兩組患者間比較，引流療效無明顯差異。兩組各1例患者術后膽紅素等下降不明顯，也均是由于肝內(nèi)及肝門部多發(fā)病灶所致的多支不通，只實現(xiàn)局部肝段的引流，仍剩余較多肝內(nèi)膽管未得到引流。有研究表明[7]，只要恢復肝臟25%～30%的引流區(qū)域，就能夠?qū)崿F(xiàn)顯著減黃的療效；也有學者針對肝臟正?；蚋斡不膼盒愿伍T部膽管狹窄患者，應用CT容積測量法計算出引流肝臟體積的最佳臨界值，分別為30%及50%[8]。目前，主流的學者認同最大程度上覆蓋引流部位，保證膽汁的充分引流，尤其是針對多支不通的復雜惡性梗阻性黃疸患者。

雖然PTCD屬簡單的微創(chuàng)手術，但術后仍可出現(xiàn)上述并發(fā)癥，其中部分可通過細致的術前準備、手術操作及后期護理降低風險并得以改善[9]，嚴重者也可導致患者預后不佳。導致出血主要為穿刺誤入血管，因而超聲幫助目前穿刺路徑，當術中出血量明顯時，立即行DSA造影能夠發(fā)現(xiàn)損傷的血管，同時DSA保證引流管的正確置放，也能減少膽漏的出現(xiàn)，降低膽汁性腹膜炎的發(fā)生。膽道感染與膽道梗阻密切相關，解除梗阻及正確的引流管護理尤為重要。最后，術后對患者進行引流管護理相關教育，減少脫管的發(fā)生，另一方面于術中在DSA引導下使用導線牽引豬尾導管，使其末端呈彎曲狀，能夠幫助導管不易脫出。本研究結果表明超聲聯(lián)合DSA引導下行PTCD可以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有更高的安全性。

綜上所述，DSA聯(lián)合超聲引導PTCD治療梗阻性黃疸兼顧有效性及安全性兩大優(yōu)勢。而針對兩種術式療效具體相關影響因素，有待于進一步擴大樣本比較分析以明確。