魏宇晴 楊一民

【摘 要】 外臺茯苓飲源自《外臺秘要》，由四君子湯合橘枳姜湯而成，有健脾益氣、行氣化飲之功，用以治療脾胃虛弱、水飲內(nèi)停所致的各種病癥，臨床常用于消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病的治療。文章分析了兒童時期特殊的生理病理基礎(chǔ)，并就本方在兒科疾病中的應(yīng)用做一論述，以期為臨床處方用藥做一參考。

【關(guān)鍵詞】 茯苓飲;兒童;脾胃;水飲

【中圖分類號】R246.4 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）1-0058-03

Clinical Application of Waitai Fuling Decoction in Pediatric Diseases

WEI Yuqing1 YANG Yimin2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350000，China;

2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361000，China

Abstract：Waitai Fuling decoction wascontained in Waitaimiyao. It can be regarded as Sijunzi decoction combined with juzhijiang decoction. It has the functions of strengthening the spleen and replenishing qi， and activating qi and resolving fluid retention.It is used to treat various diseases caused by the deficiency of spleen and stomach，harmful fluid retention，Clinically used for the treatment of digestive and respiratory diseases. This article analyzes the special physiological and pathological basis of childhood，andsummarizes the applications of Waitai Fuling decoction in pediatric diseases，in the hopeof making a reference for clinical prescription.

Keywords：Fuling Decoction;Child;Spleen and Stomach; Fluid Retention

外臺茯苓飲源自唐代的《外臺秘要》卷八引《延年秘錄》，后被收錄于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》附方中。該方由人參、白術(shù)、茯苓、橘皮、枳實、生姜6味藥組成，有健脾益氣、行氣化飲之功，臨床用以治療脾胃虛弱、水飲內(nèi)停所致的各種病癥。人以脾胃為本，本就應(yīng)時時顧護，小兒脾常不足，更應(yīng)注意調(diào)理脾胃，脾胃機能健旺，則根本常固。兒童時期多數(shù)疾病始于內(nèi)傷脾胃，外臺茯苓飲不失為兒科日常調(diào)理與臨床治病之良方。

1 兒童時期的生理病理分析

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，在生理上主要表現(xiàn)為脾常不足、肺常不足。小兒時期生長發(fā)育迅速，對各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求量大，而此時脾胃的運化機能尚未完善，故而出現(xiàn)相對不足。脾與肺為母子關(guān)系，脾運化產(chǎn)生的水谷精微有賴于肺的宣發(fā)輸布方能濡養(yǎng)肌腠，肺主氣的生理功能亦有賴水谷精微的充養(yǎng)，據(jù)于此，肺氣的強弱在很大程度上取決于脾氣的強弱，脾胃健旺，則肺衛(wèi)自固。小兒脾常不足，脾虛則肺氣亦弱，腠理不密，易為外邪所侵。

近年來，隨著生活水平的提高，食物種類極大豐富，家長對兒童的喂養(yǎng)亦愈發(fā)重視。但與此同時，小兒“脾常不足”，脾胃功能發(fā)育未完善，過多的進食與飲食偏嗜常常會加重脾胃負擔(dān)，損害脾胃臟腑機能，以致脾胃運化失司。明代萬全在《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》中提及類似的社會現(xiàn)象：“今之養(yǎng)子者，谷肉菜果，順其自欲，唯恐兒之饑也，兒不知節(jié)，必至飽方足……脾胃之病，多傷飲食也。”足見拳拳父母之心，古今一也。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾肺二臟在生理上協(xié)同作用，以調(diào)節(jié)全身水液代謝，在病理上亦互相影響。中州不健，水谷不化精微，不足以充養(yǎng)肺衛(wèi)，腠理不密，則易反復(fù)感冒。脾胃虛弱，游溢之精悉化痰飲，水飲不化，聚濕生痰，脾胃之氣為水飲阻礙，中焦氣機不暢，影響肺氣宣降，且肺脾協(xié)同作用的水液代謝鏈?zhǔn)茏?，更易水飲射肺，成為反?fù)咳痰喘的宿根，是以兒童時期易發(fā)生消化系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)疾病。

脾胃乃后天之本，在生長發(fā)育迅速的兒童時期，脾胃功能不全對全身臟腑機能的影響尤為明顯?！八募酒⑼醪皇苄啊?，調(diào)理脾胃，亦是“治未病”原則在兒科的重要體現(xiàn)[1]。因此，無論是日常調(diào)護，或是臨床治病，亦或是病中護理，均應(yīng)注意顧護脾胃。

2 方藥組成與功用分析

《金匱要略》附方中該方的藥物組成為：茯苓、白術(shù)、人參各三兩，橘皮二兩半、枳實二兩、生姜四兩。附方條文中簡要論述了本方所對應(yīng)的病因與治法：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食?！薄夺t(yī)宗金鑒》認為本方的病機為中、上二焦氣弱，導(dǎo)致肺脾二臟的功能失常，水飲入胃，脾不能將精氣輸歸于肺，肺通調(diào)水道功能失司，無法疏布水液。僅就藥物組成來看，本方可認為是由四君子湯化裁而來，方中以人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，去性緩壅滯的甘草，加橘皮、枳實、生姜以溫中行氣化飲[2]。本方方藥組成亦暗合異功散、枳術(shù)湯、橘枳姜湯、橘皮湯之意，有健脾益氣、行氣化飲之功。

綜上，本方所治病癥，涉及中焦脾胃與上焦肺，外臺茯苓飲補中益氣補脾胃之虛，逐宿水破諸氣，宣揚上焦，內(nèi)寓補土生金、肺脾同調(diào)之意。根據(jù)胡希恕先生的六經(jīng)辨證體系，本方應(yīng)歸于治里虛寒證的太陰病方[3]。太陰病的本質(zhì)為里虛寒，陽氣溫化推動無力，臟腑機能下降，津液失于輸布，痰飲水濕內(nèi)停，脾喜燥惡濕，易為濕邪所困，且痰飲水濕阻礙胸中氣機，肺氣失于宣發(fā)肅降，易出現(xiàn)咳痰喘等肺系癥狀。根據(jù)六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的對應(yīng)情況，正好涵蓋脾與足太陰脾經(jīng)、肺與手太陰肺經(jīng)。本方臨床常用于各種消化與呼吸系統(tǒng)疾病的治療。

3 臨床應(yīng)用

3.1 小兒泄瀉 泄瀉是小兒時期的常見病，以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄為特征，又稱腹瀉?！队子准伞ば篂a證治》云：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……脾胃受傷……而泄瀉作矣?！薄队卓瓢l(fā)揮·脾所生病·泄瀉》云：“泄瀉有三，寒熱積也。寒瀉者不渴……熱瀉者有渴……積瀉者面黃，所下酸臭食也?！比艋純簾o外感表現(xiàn)、不渴、所下稀溏無明顯酸臭者，多為脾胃虛寒，則可用外臺茯苓飲進行調(diào)理。

閆敏娜[4]認為小兒脾胃功能不全，若過食生冷，易損傷脾陽發(fā)生泄瀉，此時可在外臺茯苓飲的基礎(chǔ)上進行加減化裁，適當(dāng)調(diào)整藥味和比例，治以溫中健脾，輔以導(dǎo)滯，以恢復(fù)中州運化功能。同時指出，小兒泄瀉，脾胃之陽既傷，中州不負重任，此時用藥宜味少量輕，以免加重脾胃負擔(dān)。朱夢龍[5]用外臺茯苓飲加減治療小兒外感使用抗生素治療后出現(xiàn)的腹瀉，認為抗生素味苦大寒，若藥后出現(xiàn)腹瀉，多為損傷脾陽，此時可輔以外臺茯苓飲加減以恢復(fù)脾胃機能。同時指出，外感病治療過程中，亦應(yīng)注意顧護小兒脾胃，若出現(xiàn)泄瀉等胃腸方面的不良反應(yīng)，外臺茯苓飲不失為調(diào)護良方。

3.2 小兒厭食 厭食近年來在兒科臨床上發(fā)病率較高，以進食減少為主要表現(xiàn)。本病的病因，多為飲食積滯或脾胃虛弱，治療上一般以“健脾不在補貴在運”為原則，且在藥物治療的同時，需配合飲食調(diào)護，方可取效?，F(xiàn)代臨床研究[6]表明，厭食多伴胃運動功能障礙，節(jié)律紊亂。西醫(yī)臨床并無特效藥，多予促胃腸動力藥以對癥處理[7]。

高正星[8]認為若厭食病機為脾虛不運，飲停中焦，此時應(yīng)用外臺茯苓飲“消痰氣、令能食”，則方證對應(yīng)，再注意“調(diào)其飲食，適其寒溫”，患兒多能漸趨康復(fù)。盧敬東[9]用外臺茯苓飲加味治療115例小兒厭食癥患者，對照組采用多潘立酮混懸液加多酶片治療，茯苓飲組115例患兒中，食欲、食量恢復(fù)至正常者71例，對照組痊愈者僅37例。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示治療組總有效率為92.2%，高于對照組的77.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。夏桂選[10]認為脾胃虛弱導(dǎo)致水飲內(nèi)停為小兒厭食的常見病機，現(xiàn)行多版《中醫(yī)兒科學(xué)》教材都未將此類型編寫納入，醫(yī)生在臨床診療以“消食導(dǎo)滯”為思路，治療效果欠佳。外臺茯苓飲補運兼施，滌除中焦水飲，助運脾胃陽氣，療效確切，其在小兒厭食的臨床治療中多有應(yīng)用。袁海紅等[11]根據(jù)臨床經(jīng)驗認為，無論是否由痰飲引起的厭食，外臺茯苓飲均有良好的療效，并用茯苓飲加減治療64例厭食患兒，5d為1個療程。結(jié)果顯示，單純中藥治療組總有效率高達98.44%，高于對照組（江中健胃消食片組）的70.31%。且根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，服藥5d后，茯苓飲組治愈率為82.81%，健胃消食片組治愈率僅有17.19%。中醫(yī)學(xué)在恢復(fù)人體正常臟腑機能方面確有獨特優(yōu)勢，茯苓飲在治療小兒厭食方面，效果較好，值得臨床重視與推廣。

3.3 小兒咳喘 咳喘為兒童最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，茯苓飲亦可發(fā)揮重要作用?！夺t(yī)學(xué)入門·咳嗽》云：“肺氣動則咳，脾濕動則嗽，脾肺俱動，則咳嗽俱作?！笨人杂刑担磩悠?，正如《醫(yī)宗必讀》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。

楊林相[12]認為兒童哮喘的發(fā)病，多由于外邪引動伏痰，發(fā)作期雖以肺系癥狀為主，治療時亦應(yīng)注意肺脾同治，標(biāo)本兼顧，其以青龍茯苓飲（小青龍湯聯(lián)合外臺茯苓飲加減）治療寒性支氣管哮喘患兒158例，隨訪5年，總有效率97.5%。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·咳嗽》謂：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，久咳多為肺脾同病，馬家駒[13]常于慢性咳痰喘的穩(wěn)定期用此方進行調(diào)理，認為此時應(yīng)用外臺茯苓飲較常規(guī)的溫補方劑更勝一籌，該方標(biāo)本兼治，攻補兼施，既可祛除已經(jīng)存在的痰飲水濕，又能溫中補虛以恢復(fù)脾胃的運化機能，從根源著手調(diào)整人體內(nèi)部環(huán)境，杜絕生痰之源，較單純的溫中健脾或攻逐水飲更貼合臨床實際情況。

4 使用要點

4.1 重用陳皮 馮世綸教授臨證常重用陳皮[13]，以助運脾胃、溫中理氣。成人一般用15～30g，對兒科用藥亦有借鑒意義?！妒備洝ば骸访鞔_指出：“凡小兒之病，與大人不殊，惟用藥分劑瘥小耳?！眱和们闇p量即可。

4.2 常加半夏 胃有停飲的脾胃系疾病臨證常有嘔惡表現(xiàn)，胡希恕先生應(yīng)用此方時常加半夏[14]，合小半夏加茯苓湯、二陳湯等方義，以加強溫中化飲、降逆止嘔的作用。

4.3 白術(shù)、蒼術(shù)、生白術(shù)的選擇 三者的功效同中有異，臨證應(yīng)用時可更加精細。《本草崇原》認為，白術(shù)、蒼術(shù)在作用上有緩急之別，白術(shù)甘溫健脾，作用偏于補脾，蒼術(shù)苦溫燥濕，偏于運脾[15]。即脾虛用白術(shù)，濕盛用蒼術(shù)[16]。若脾虛兼見大便不暢或便秘，可重用生白術(shù)，一般用量在15g以上，以溫中生津通便，臨床多獲良效[17]。

4.4 勿忘生姜 生姜辛溫，太陰水飲病中常重用，為溫中散飲主力，原方中生姜用量最大，不可不察。

4.5 注意攻補比例 本方中參苓術(shù)為補，橘枳姜偏攻，雖說本方攻補兼施，但臨證應(yīng)用時不可拘泥原方原量，應(yīng)根據(jù)疾病的虛實比例動態(tài)調(diào)整攻補比例，虛多則多用參苓術(shù)，實多則多用橘枳姜，以求療效最大化。

5 小結(jié)

雖然相關(guān)臨床研究尚存在樣本量較小等問題，但臨床療效值得肯定。從中醫(yī)理論角度分析，外臺茯苓飲補脾不忘運脾，藥味精簡，組方精當(dāng)，在脾胃系疾病中廣泛應(yīng)用，臨床多獲良效。“肺為儲痰之器，脾為生痰之源”，小兒咳痰喘的病標(biāo)雖在肺，病本卻在脾，茯苓飲攻補兼施，標(biāo)本兼治，方中蘊含著后世的健脾補虛、溫中化飲、肺脾同調(diào)、培土生金等治法，在肺系疾病的治療中亦可發(fā)揮重要作用。在肺系疾病與脾胃系疾病多發(fā)的兒科，茯苓飲值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-04 編輯：劉斌）