杜 賀，韓冰雪，王苗苗，滕 帥，劉錦霞，季麗麗，盧國華

1濰坊醫(yī)學(xué)院心理學(xué)院，山東濰坊，261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濰坊，261053；

3濰坊市中醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東濰坊，261041；4濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊，261053

乳腺癌的診斷和治療會引起強(qiáng)烈的情緒困擾，且貫穿治療與康復(fù)的全過程[1-2]。美國國家癌癥中心網(wǎng)(NCCN)把“情緒困擾”定義為一種多因素的不愉快的情緒體驗(yàn)[3]，它會嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量和心理健康[2,4]。研究表明認(rèn)知融合可以正向預(yù)測患者的情緒困擾[5]。認(rèn)知融合指的是個(gè)體將認(rèn)知與自己的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)相融合的傾向，認(rèn)知解離被認(rèn)為是減少情緒困擾的潛在作用機(jī)制之一[6-7]。然而，近年來研究顯示認(rèn)知解離在認(rèn)知融合與情緒困擾間的中介作用并不顯著[8]。認(rèn)知重評與認(rèn)知解離有著相同的內(nèi)在機(jī)制[9]，認(rèn)知重評是指通過改變思維內(nèi)容以改變其消極的情緒影響[10]，相較于認(rèn)知解離，認(rèn)知重評有助于減少思維抑制和心理回避且只需要很少的認(rèn)知成本[11]。同時(shí)，研究證明認(rèn)知重評可有效減少乳腺癌患者的情緒困擾[12]。這提示認(rèn)知重評可能在認(rèn)知融合與乳腺癌患者情緒困擾間起到中介作用。認(rèn)知交互理論認(rèn)為情緒是人格特質(zhì)與認(rèn)知交互作用的結(jié)果。核心自我評價(jià)是個(gè)體對自我價(jià)值和能力的最基本的評價(jià)，是更高階的人格概念，核心自我評價(jià)通過個(gè)體認(rèn)知加工過程調(diào)節(jié)其情緒狀態(tài)[13]。綜上，在認(rèn)知交互作用理論視角下，整合人格特質(zhì)與認(rèn)知加工過程，以認(rèn)知融合為自變量，情緒困擾為因變量，認(rèn)知重評為中介變量，核心自我評價(jià)為認(rèn)知融合與認(rèn)知重評路徑上的調(diào)節(jié)變量構(gòu)建了一個(gè)有調(diào)節(jié)的中介模型。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年4-10月選取正在濰坊市人民醫(yī)院與濰坊市中醫(yī)院接受治療的乳腺癌患者430人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活體組織檢查確診為乳腺癌的患者；②視力正?；蛘叱C正視力正常；③臨床醫(yī)師判斷能耐受本次測查；④無精神類疾??；⑤知情同意。研究者在施測之前，進(jìn)行指導(dǎo)語和施測注意事項(xiàng)的統(tǒng)一培訓(xùn)。經(jīng)醫(yī)院臨床醫(yī)生和主管護(hù)士評估后發(fā)放問卷，當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷430份，回收有效問卷407份，有效回收率為94.6%。

1.2 研究工具

1.2.1 認(rèn)知融合量表。由 Gillanders 等編制，張維晨等人漢化。量表共包含9個(gè)條目，采用Likert 7級評分, “1”到“7”分別表示“明顯不符合”到“明顯符合”[14]。得分越高，表明患者認(rèn)知融合程度越高。本次研究的Cronbach's alpha為0.72。

1.2.2 情緒調(diào)節(jié)策略問卷。由Gross編制，中文版由王力修訂[15]。該問卷分為認(rèn)知重評和表達(dá)抑制兩個(gè)部分，根據(jù)研究的實(shí)際需要，本研究僅使用認(rèn)知重評部分，包括6個(gè)條目，采用Likert 7級計(jì)分(1“完全不贊同”，7“完全贊同”)，問卷經(jīng)檢驗(yàn)有良好的信效度。本次研究的Cronbach's alpha為0.72。

1.2.3 核心自我評價(jià)量表。由 Judge等編制，中文版由杜建政等人修訂，包括10個(gè)條目，采用Likert 5級計(jì)分(1“完全不同意”，5“完全同意”)，總分越高表示個(gè)體核心自我評價(jià)越高[16]。本次研究的Cronbach's alpha為0.78。

1.2.4 抑郁-焦慮-應(yīng)激量表簡版。由Loivdband編制，中文版由龔栩等人修訂[17]。該量表共計(jì)21個(gè)條目，采用Likert 4級計(jì)分，(0“不符合”，3“總是符合”)，總分越高說明情緒困擾越嚴(yán)重[18]。本研究的Cronbach's alpha為0.92。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 21.0和Process macro對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。用皮爾遜相關(guān)探討變量間的相關(guān)關(guān)系；用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；用PROCESS(模型4)驗(yàn)證認(rèn)知重評在認(rèn)知融合與情緒困擾間的中介作用，直接和間接效應(yīng)用Bootstrap程序(抽樣5000次；95%偏差校正置信區(qū)間)進(jìn)行驗(yàn)證；最后，將核心自我評價(jià)作為調(diào)節(jié)變量引入認(rèn)知加工路徑中，形成最終的模型(模型7)來驗(yàn)證整體的調(diào)節(jié)中介效應(yīng)。

1.4 共同方法偏差檢驗(yàn)

由于調(diào)查采用自我報(bào)告的形式，在數(shù)據(jù)分析之前對所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，本文使用Harman的單因子檢驗(yàn)法進(jìn)行檢驗(yàn)[19]。結(jié)果顯示，提取出特征根大于1的因子共7個(gè)，其中最大的因子方差解釋率為26.54%小于40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，故可認(rèn)為在本次研究中不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

年齡<30歲的42人(10.3%)，30-49歲的195人(47.9%)，50-69歲的151人(37.1%)，≥70歲的19人(4.7%)；≤1個(gè)月病程的25人(6.1%)，>1個(gè)月且≤6個(gè)月243人(34.2%)，>6個(gè)月且≤12個(gè)月的91人(25.6%)，>12個(gè)月的48人(34.1%)；18人小學(xué)學(xué)歷(4.4%)，初中學(xué)歷139人(34.2%)，高中學(xué)歷145人(35.6%)，大專學(xué)歷49人(12.0%)，本科及以上學(xué)歷56人(13.8%)；在職101人(24.8%)，病休44人(10.8%)，退休122人(30.0%)，無工作140人(34.4%)。

2.2 不同人口特征情緒困擾得分比較

經(jīng)Kolmogorov-Smirnova檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，情緒困擾結(jié)果不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，得分用四分位數(shù)表示。結(jié)果顯示，在情緒困擾的得分上，年齡小于30歲及大于等于70歲的乳腺癌患者得分最高；病程越長得分越低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同工作狀態(tài)、學(xué)歷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 乳腺癌患者情緒困擾單因素分析結(jié)果

2.3 變量間的相關(guān)分析

認(rèn)知融合與認(rèn)知重評顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.10)，與情緒困擾顯著正相關(guān)(r=0.62)，患者的認(rèn)知融合程度越低，會越多使用認(rèn)知重評策略，患者的情緒困擾程度會越低。核心自我評價(jià)與認(rèn)知融合顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.54)，與認(rèn)知重評顯著正相關(guān)(r=0.30)，核心自我評價(jià)高的患者會有更低的認(rèn)知融合程度與更高的認(rèn)知重評能力。見表2。

表2 認(rèn)知融合、認(rèn)知重評、核心自我評價(jià)與情緒困擾的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和相關(guān)系數(shù)

2.4 中介檢驗(yàn)

使用PROCESS模型4來檢驗(yàn)認(rèn)知重評在認(rèn)知融合與乳腺癌患者情緒困擾間的中介作用。結(jié)果顯示，認(rèn)知融合對情緒困擾的直接效應(yīng)顯著(β=0.67，S.E.=0.04；95%CI：0.58-0.72)；同時(shí)間接效應(yīng)也顯著(β=-0.28，S.E.=0.13；95%CI：0.01-0.05)，說明認(rèn)知重評在認(rèn)知融合和情緒困擾間存在著部分中介作用，中介效應(yīng)占比為29%。

2.5 有調(diào)節(jié)的中介檢驗(yàn)

圖1 核心自我評價(jià)在認(rèn)知融合與認(rèn)知重評關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 年齡、病程對乳腺癌患者情緒困擾的影響差異顯著

本研究中，30歲以下和70歲及以上的患者情緒困擾水平最高。30歲以下的患者正處在人生發(fā)展階段，疾病無疑會給患者造成打擊與困擾，疾病治療造成身體形象改變，可能也是造成年輕患者情緒困擾水平高的原因。70歲以上的老人因?yàn)樯眢w機(jī)能的下降，會體會到更多的身體痛苦及對死亡的恐懼[20]。但也有國外研究指出，年輕患者體驗(yàn)到的情緒困擾的程度遠(yuǎn)高于年老患者[21]，這可能與所處的文化背景有關(guān)。同時(shí)，病程越長，情緒困擾水平越低。隨著病程的推進(jìn),與醫(yī)護(hù)人員和病友的交流增多，會對疾病有更多的了解，進(jìn)而情緒困擾水平會相應(yīng)減少。

3.2 乳腺癌患者認(rèn)知融合與認(rèn)知重評顯著負(fù)相關(guān)與情緒困擾顯著正相關(guān)

相關(guān)結(jié)果顯示，乳腺癌患者認(rèn)知融合與認(rèn)知重評顯著負(fù)相關(guān)與情緒困擾顯著正相關(guān)，這表明當(dāng)乳腺癌患者過度沉浸于個(gè)人的思維或評價(jià)，過度認(rèn)同個(gè)人的負(fù)面想法, 會減少認(rèn)知重評策略的使用，情緒困擾水平也會越高。這與Krafft研究結(jié)果一致[9]。同時(shí)核心自我評價(jià)與認(rèn)知重評和情緒困擾顯著負(fù)相關(guān)，與認(rèn)知融合顯著正相關(guān)。核心自我評價(jià)低的患者會將認(rèn)知和情感更多作用于對負(fù)性信息的加工上，難以抽離，相應(yīng)的會更少使用積極加工策略，因此會有更高的情緒困擾水平。

3.3 認(rèn)知重評在乳腺癌患者認(rèn)知融合與情緒困擾間起中介作用

中介分析結(jié)果顯示，乳腺癌患者的認(rèn)知融合對情緒困擾的直接與間接效應(yīng)均顯著，說明認(rèn)知重評在認(rèn)知融合與乳腺癌患者情緒困擾間存在著部分中介作用。一方面,認(rèn)知融合對情緒困擾有負(fù)向預(yù)測作用。認(rèn)知融合程度高的患者在面對消極事件和刺激時(shí)，往往會過度融合于自身的主觀經(jīng)驗(yàn)中，忽略客觀事實(shí)。對乳腺癌患者來說，患病和手術(shù)會造成生活自理能力的下降，認(rèn)知融合較高的患者會認(rèn)為是個(gè)人價(jià)值的喪失，會引發(fā)患者更高的情緒困擾水平[5]。另一方面，認(rèn)知融合能夠通過影響認(rèn)知重評策略的使用進(jìn)而影響乳腺癌患者的情緒困擾水平。認(rèn)知重評被認(rèn)為是積極的認(rèn)知加工策略，而過度融合是心理僵化的表現(xiàn)之一，會限制積極的認(rèn)知加工策略的使用[9]，進(jìn)而有更高的情緒困擾水平。以往的研究表明，認(rèn)知解離是影響認(rèn)知融合和情緒困擾的潛在作用機(jī)制，本研究擴(kuò)展以往的研究，表明認(rèn)知重評可能是減少乳腺癌患者情緒困擾的一個(gè)重要的保護(hù)因素。同時(shí)，本研究的結(jié)果對我們了解認(rèn)知加工過程如何影響乳腺癌患者的情緒體驗(yàn)提供了新的視角和理論基礎(chǔ)。

3.4 核心自我評價(jià)對乳腺癌患者認(rèn)知融合與認(rèn)知重評起調(diào)節(jié)作用

本研究基于認(rèn)知交互理論構(gòu)建了一個(gè)有調(diào)節(jié)的中介模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，核心自我評價(jià)調(diào)節(jié)了乳腺癌患者認(rèn)知融合與認(rèn)知重評間認(rèn)知加工的過程。具體而言，與核心自我評價(jià)高的患者相比，核心自我評價(jià)低的患者的認(rèn)知融合對認(rèn)知重評的影響作用會更顯著。該結(jié)果既表明了認(rèn)知加工機(jī)制存在個(gè)體差異，也說明核心自我評價(jià)是導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒困擾的重要的預(yù)測因素，這與以往研究結(jié)果一致[13,22-23]。核心自我評價(jià)較高的患者可能不需要過多的心理干預(yù)，因?yàn)閭€(gè)體有信心和能力來控制事件的影響，較少將環(huán)境視為威脅性或破壞性的[22]，會更主動的使用積極的認(rèn)知加工來維持積極的反應(yīng)。相反，核心自我評價(jià)低的患者則更傾向于感知和加工負(fù)性信息，往往有著較高的認(rèn)知融合程度，這種狀態(tài)下會限制患者積極認(rèn)知加工策略的使用，進(jìn)而造成更高的情緒困擾[23]。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究中有調(diào)節(jié)的中介模型對減輕乳腺癌患者情緒困擾，促進(jìn)患者的身心健康有一定的啟示:首先，應(yīng)將心理干預(yù)的重點(diǎn)放在核心自我評價(jià)較低的患者當(dāng)中；其次，在提高患者核心自我評價(jià)的基礎(chǔ)上，對乳腺癌患者進(jìn)行認(rèn)知加工的干預(yù)，引導(dǎo)其使用積極的認(rèn)知加工策略，從而降低患者的情緒困擾水平。本研究是一個(gè)橫截面研究，考慮到時(shí)間可能會增強(qiáng)或減弱不同變量之間的關(guān)系，未來的研究可采用縱向設(shè)計(jì)或者實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行。本研究采用抑郁-焦慮-應(yīng)激量表來衡量情緒困擾。雖有研究表明此量表可以用來衡量乳腺癌患者的情緒困擾[18]，但情緒困擾是一種多因素的負(fù)性情緒體驗(yàn)，未來對其測量應(yīng)該更加全面多樣。