邵瑋婭，李晶華，馬天嬌，張 莉，張 倩，李欣茹，馬京玉

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,吉林長春,130021

醫(yī)療衛(wèi)生資源是衛(wèi)生服務(wù)體系的重要基礎(chǔ)，是為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，提高國民健康水平的重要保障，資源配置的可及性和公平性與社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展程度密切相關(guān)且相互促進(jìn)[1]。我國衛(wèi)生資源配置研究大都是通過構(gòu)建洛倫茲曲線、基尼指數(shù)、泰爾指數(shù)、集中指數(shù)，利用主成分分析、秩合比RSR等綜合評價(jià)方法,對某些地區(qū)、省份或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置狀況和公平性進(jìn)行縱向或橫向的分析與測度[1-2]。以往吉林省衛(wèi)生資源公平性的研究，一般是利用基尼系數(shù)對全省進(jìn)行分析，利用泰爾指數(shù)從人口角度進(jìn)行分析，本研究運(yùn)用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，分別從人口和地理的角度對2018年吉林省全省及東、中、西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行分析，了解吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及公平程度，為優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于2019年《吉林統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)為吉林省9個(gè)市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位、醫(yī)院床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士。其中，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心(防疫站)、采供血機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督及監(jiān)測(檢驗(yàn))機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)科研和在職培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、健康教育所等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院和護(hù)理院。衛(wèi)生技術(shù)人員指衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生、護(hù)理人員、藥劑人員、檢驗(yàn)人員等。本文將吉林省9個(gè)市按地理位置分為東部地區(qū)(通化市、延邊州、白山市)、中部地區(qū)(長春市、吉林市、遼源市)、西部地區(qū)(松原市、四平市、白城市)3個(gè)區(qū)域[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數(shù)?；嵯禂?shù)是從經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域引入到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，衡量醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的重要工具[4]。利用基尼系數(shù)，從人口數(shù)量和地理面積的角度分析吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，其計(jì)算公式為：

式中Xi為2018年各市人口數(shù)(地理面積) 占該年全省(或某地區(qū))人口總數(shù)(總地理面積) 的比重，Yi為2018年某項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)占該年全省(或某地區(qū))該項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，Vi為醫(yī)療衛(wèi)生資源占有量排序后的累積百分比。其取值在0-1之間，數(shù)值越接近0表示資源分布越公平，基尼系數(shù)低于0.2表示高度公平，0.2-0.3為比較公平，0.3-0.4為相對公平，0.4為資源分配差距的“警戒線”，0.4-0.5為比較不公平，0.5-0.6為非常不公平，0.6以上屬于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[4]。

1.2.2 泰爾指數(shù)。荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰爾在1976年將熵理論應(yīng)用于對收入差距的研究，提出了泰爾指數(shù)，之后衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者用它來評價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性[5]。泰爾指數(shù)能夠?qū)⒖傮w不平等性分解為區(qū)域間和各區(qū)域內(nèi)部差異，泰爾指數(shù)越小，區(qū)域性差異越小[6]。同樣從人口數(shù)量和地理面積兩個(gè)角度分析，其計(jì)算公式為：

式中Pi指2018年各市某項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)占該年該地區(qū)(或各地區(qū)某項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)占全省)該項(xiàng)衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，Yi指2018年各市(或某地區(qū))人口數(shù)(地理面積)占該年該地區(qū)(或全省)人口總數(shù)(總地理面積)的比重。

泰爾指數(shù)的分解公式如下[5-6]：

T總=Tw+Tb

式中Tj是各市的泰爾指數(shù)，Tw表示區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)，即吉林省東、中、西部3個(gè)地區(qū)內(nèi)部差異；Tb表示區(qū)域間泰爾指數(shù)，即吉林省東、中、西部3個(gè)地區(qū)之間的差異；T總表示全省的總體差異。

為進(jìn)一步分析3個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源差異對全省總差異的影響，將泰爾指數(shù)引入到區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率中分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總體情況

截止到2018年年底，吉林省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位166743張，醫(yī)院床位140134張。衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為183327人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師76910人，占41.95%；注冊護(hù)士76140人，占41.53%；其他衛(wèi)生技術(shù)人員占16.52%。全省醫(yī)護(hù)比為1∶0.99，最高為吉林省中部城市吉林市的1∶1.12 ，最低為吉林省西部城市白城市的1∶0.81。見表1。

由表2可知，按人口配置，2018年吉林省每千人口所擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)和醫(yī)院床位數(shù)分別為6.39和5.37張，每千人口所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)( 助理) 醫(yī)師、注冊護(hù)士數(shù)分別為7.03、2.95、2.92人。從地理配置情況可見，吉林省每平方千米所擁有的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位、醫(yī)院床位數(shù)分別為0.89、0.75張，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)( 助理) 醫(yī)師、注冊護(hù)士數(shù)分別為 0.98、0.41、0.41人。從總體上看，西部地區(qū)無論是按人口數(shù)量還是地理面積，各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置都低于吉林省平均水平。

表1 2018年吉林省各市、州醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況

表2 2018年吉林省各市、州和地區(qū)人口及地理的醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量

2.2 吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的基尼系數(shù)

表3顯示，2018年吉林省全省醫(yī)療衛(wèi)生資源，按人口配置的基尼系數(shù)在0.067-0.116之間，按地理配置，醫(yī)院床位的基尼系數(shù)為0.415，其他醫(yī)療衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)在0.348-0.394之間；東、中、西部的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，按人口配置的基尼系數(shù)在0.003-0.101之間，按地理配置的基尼系數(shù)在0.130-0.319之間。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中基尼系數(shù)公平性的標(biāo)準(zhǔn)，全省各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)按人口配置均處于高度公平狀態(tài)；按地理配置，醫(yī)院床位略超資源分配差距“警戒線”，其他醫(yī)療衛(wèi)生資源處于相對公平狀態(tài)。東、中、西部的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，按人口配置處于高度公平狀態(tài)；按地理配置處于相對公平狀態(tài)以上。

2.3 吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的泰爾指數(shù)

2018年吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)見表4。2018年各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，按人口配置的區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)在0.049-0.130之間，區(qū)域間泰爾指數(shù)在0.091-0.151之間，即各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域間泰爾指數(shù)均大于區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)。區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率在33.9%-46.3%之間，區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率在53.7%-66.1%之間，即各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率均大于區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率。按地理配置，除衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位，其他醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域間泰爾指數(shù)也均大于區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)，區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率大于區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率。

表3 2018年吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)

表4 2018年吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

3 討論

3.1 吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量持續(xù)增長，但醫(yī)護(hù)比例尚未達(dá)標(biāo)

據(jù)《吉林統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，自1978年以來，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源總量及每萬人口醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量均呈上升趨勢。2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2018年全國每千人口擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位6.03張、衛(wèi)生技術(shù)人員6.83人、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.59人、注冊護(hù)士2.94人?？梢?，吉林省每千人口醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量與全國平均水平相比略高或持平，這也說明長期以來，吉林省對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入已見成效。全省的醫(yī)護(hù)比為1∶0.99，與世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)1∶2-1∶4的醫(yī)護(hù)比要求相差甚遠(yuǎn)，與《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》醫(yī)護(hù)的最佳比例目標(biāo)1∶1.07-1∶1.25也有一定差距。這會導(dǎo)致護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)過重，影響護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量[7]。建議政府衛(wèi)生部門繼續(xù)增加醫(yī)療衛(wèi)生資源總量與增量，投入優(yōu)良資源增量帶動落后存量，同時(shí)加強(qiáng)對護(hù)理人才的培養(yǎng)，對于急需或長期短缺護(hù)理人員的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以在薪酬待遇、職稱評定、子女福利、工作環(huán)境等方面給予政策支持[8]，設(shè)置專門的招收通道引入。

3.2 吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，但東、中、西部地區(qū)內(nèi)配置公平性較好

吉林省2018年每千人口醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量，中部地區(qū)最多、西部地區(qū)最少，每平方千米醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量，中部地區(qū)最多、東部地區(qū)最少，可見醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分布不均衡，與郭玉秀等人的研究結(jié)果相似[9]。原因可能是，中部地區(qū)人口相對密集、發(fā)展水平較高，醫(yī)療衛(wèi)生資源向發(fā)展水平較高的地區(qū)傾斜，是我國較多省份存在的共性問題[10-11]。東、西部地區(qū)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源雖然單位人口/面積的擁有量比中部地區(qū)少，但結(jié)合基尼系數(shù)的結(jié)果來看，無論是按人口還是按地理配置，公平性都處于相對公平狀態(tài)及以上。這可能是因?yàn)榧质〉貜V人稀的東、西部地區(qū)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求量遠(yuǎn)不如人口密度較大的中部地區(qū)，這與周明華等人的研究結(jié)果類似[12]。因此，可以根據(jù)實(shí)際情況，有針對性地加大對東、西部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源投入[13]。在床位配置方面，可以根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求以及醫(yī)護(hù)的工作經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)增加床位數(shù)量。

3.3 區(qū)域間差異是影響吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的主要因素

從泰爾指數(shù)差異貢獻(xiàn)率可以看出，區(qū)域間差異是影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的主要原因，這與王平平等人的研究結(jié)果一致[3]。這也表明，近年來吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置區(qū)域性差異并沒有得到明顯改善。吉林省中部地區(qū)較東、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，東、西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后，政府的醫(yī)療衛(wèi)生投資能力與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)[14]，不能忽視由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r差別導(dǎo)致的區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平等。區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的差別會影響衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性和公平性，長此以往必然會導(dǎo)致居民健康結(jié)果的差異。建議充分利用好移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等，推動各區(qū)域間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和信息共享，推動遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)，探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的新型服務(wù)模式[15]，不斷縮小吉林省東、西部與中部地區(qū)的差距，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域間布局更加合理化，繼而實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

需要指出，本研究測量的公平性主要是客觀差異，人口結(jié)構(gòu)等方面導(dǎo)致的實(shí)際需要我們將在日后的研究中采用更加全面的維度和視角進(jìn)行分析，為吉林省區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生政策決策提供更科學(xué)合理的參考依據(jù)。