王憲宏，劉國琴，楊文浩，楚亞林，吳 芳，李 迎，李曉琴

遵義醫(yī)科大學管理學院，貴州遵義，563099

2015年10月貴州省政府辦公廳印發(fā)《貴州省全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，標志著縣級公立醫(yī)院綜合改革就此全面實施。2018年8月國家醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的《關于學習貫徹習近平總書記重要指示精神 進一步加強醫(yī)務人員隊伍建設的通知》中明確指出醫(yī)務人員作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中的關鍵部分，不僅是醫(yī)改的實踐者，也應當是醫(yī)改的受益者。獲得感是一個全新的“中國概念”，學界對獲得感尚未形成完整的理論體系。本研究傾向于使用王浦劬等對獲得感的定義：獲得感是多元利益主體在改革和發(fā)展客觀過程中對自身實際所得的主觀評價[1]。獲得感一方面體現(xiàn)了改革為人民帶來的物化的利益或非物化的權益，另一方面也體現(xiàn)了人民共享改革成效之后由感知到認同最后達致滿意的態(tài)度與情感體驗[2]。

本研究通過了解縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員獲得感的現(xiàn)狀并分析影響因素，為提升醫(yī)務人員工作積極性與醫(yī)院的服務質(zhì)量提供科學依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣的方法，第一層為貴州省9個市(州)的行政區(qū)域；第二層則是根據(jù)每個市(州)社會經(jīng)濟水平(其標準為2017年居民人均可支配收入)，選取9個地州共35縣市的公立醫(yī)院，其中部分縣沒有設立中醫(yī)院，則只抽取縣綜合醫(yī)院。2018年7-8月，根據(jù)各縣級公立醫(yī)院崗位設置和人員數(shù)量， 在護理部相關人員協(xié)同下，采取方便抽樣的方法對35家縣級綜合醫(yī)院、28家縣級中醫(yī)院當日在崗的醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員3類人員，進行問卷調(diào)查，涵蓋內(nèi)外科、影像科等主要科室。共發(fā)放2000份調(diào)查問卷， 收回有效問卷1969份， 有效率為98.45%。

1.2 研究方法

在資料查閱、文獻研究、專家咨詢的基礎上，自行設計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括醫(yī)務人員一般情況與獲得感評價。獲得感測量包括5個維度和24個條目：工作負荷和身心健康(7個條目)；職業(yè)發(fā)展(5個條目)；職業(yè)環(huán)境和待遇(4個條目)；職業(yè)操守(3個條目)；職業(yè)認同(5個條目)。獲得感測評采用Likert 5級評分法：小于2.0為很不滿意；2.0-2.5為不滿意；2.5-3.0為比較不滿意；3.0-3.5為一般滿意；3.5-4.0為比較滿意；4.0-4.5為滿意；4.5以上為非常滿意[3]。量表的Cronbach's alpha為0.948。由經(jīng)過培訓的調(diào)查組成員負責問卷現(xiàn)場發(fā)放、收回，核查后進行編碼并刪除無效問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用 EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫。應用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。采用構成比、均值±標準差進行描述性統(tǒng)計分析，對服從正態(tài)分布的變量采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析以及多重回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查貴州省(9個地州35個縣)醫(yī)務人員共1969人，其中女性1449人(73.6%)；年齡30歲及以下1059人(53.8%)；最高學歷本科的有1198人(60.8%)；初級職稱1391人(70.6%)；護士1068人(54.2%)；工作年限0-5年1033人(52.5%)；醫(yī)院類別以綜合醫(yī)院為主，占59.1%。見表1。

2.2 不同人口學特征醫(yī)務人員獲得感情況

分析顯示，不同性別、最高學歷、職業(yè)、醫(yī)院類別的醫(yī)務人員在獲得感得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其次，不同年齡、職稱、工作年限的醫(yī)務人員在獲得感得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同人口學特征醫(yī)務人員的獲得感差異性比較

2.3 縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員獲得感得分總體情況

縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員獲得感總體得分為(3.87±0.64)分，各維度獲得感得分由高到低依次是職業(yè)操守(4.63±0.52)、職業(yè)發(fā)展(4.05±0.74)、執(zhí)業(yè)環(huán)境和待遇(3.88±0.77)、工作負荷和身心健康(3.63±0.73)、職業(yè)認同(3.57±0.96)。見表2。

表2 縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員獲得感得分總體情況

2.4 不同群體醫(yī)務人員獲得感各維度差異性比較

經(jīng)t檢驗分析，不同性別醫(yī)務人員在工作負荷和身心健康、執(zhí)業(yè)環(huán)境和待遇方面獲得感差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同醫(yī)院類別醫(yī)務人員在工作負荷和身心健康、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境和待遇、職業(yè)認同、職業(yè)操守方面差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)方差分析，不同最高學歷醫(yī)務人員在工作負荷和身心健康、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境和待遇、職業(yè)認同的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同職業(yè)醫(yī)務人員在工作負荷和身心健康、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境和待遇、職業(yè)認同方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同年齡醫(yī)務人員在職業(yè)操守方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同職稱醫(yī)務人員在職業(yè)操守方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同工作年限醫(yī)務人員的獲得感在各維度之間差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同群體醫(yī)務人員獲得感各維度差異性比較

2.5 獲得感影響因素的多重線性回歸分析

以獲得感總得分為因變量，性別、年齡、最高學歷、職業(yè)、職稱、工作年限、醫(yī)院類別為自變量，采用多重線性回歸分析，自變量賦值情況詳見表4。結(jié)果顯示，醫(yī)院類別、職業(yè)、學歷為縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員獲得感的影響因素(P<0.05)?？h中醫(yī)院的獲得感高于縣人民醫(yī)院，醫(yī)生獲得感低于其他職業(yè)，獲得感隨學歷增加逐漸降低。見表5。

表4 多重線性回歸分析的自變量賦值情況

表5 獲得感影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)務人員獲得感總體處于“比較滿意”水平，尚有較大提升空間

貴州省縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員總體獲得感得分為(3.87±0.64)分，本研究結(jié)果說明該省縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員總體獲得感處于“比較滿意”，尚有較大提升空間。2015年國務院出臺《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，縣級公立醫(yī)院作為國家高度關注的重點，其醫(yī)療水平的提高對于縣域居民而言至關重要。近年來，貴州省開展了多項重大措施，在確保公益性、保障自主性、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量等方面取得了顯著成效，但是如何改善職業(yè)環(huán)境和待遇、降低工作負荷等方面的深層次問題也逐漸顯露。因此，醫(yī)務人員獲得感仍需進一步提高，這有益于促進醫(yī)務人員參與改革的主動性，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，更好更快地推進縣級公立醫(yī)院改革向縱深化發(fā)展。

3.2 工作負荷和身心健康、職業(yè)認同是影響醫(yī)務人員獲得感的主要維度

本次研究顯示，5個維度中得分最低的是職業(yè)認同，其次是工作負荷和身心健康。在工作負荷和身心健康方面，由于縣級公立醫(yī)院服務水平逐漸提高，門診、出院人次數(shù)也隨之增加[4]，醫(yī)務人員面臨了工作任務過重、加班頻繁等多方面的工作負荷。國外學者Selda的研究指出相比工作量小的醫(yī)務人員，工作壓力較大的往往是工作負荷較重的醫(yī)務人員[5]，這部分醫(yī)務人員產(chǎn)生焦慮及工作倦怠等心理問題更加突出[6]。同時，醫(yī)務人員?；加幸蜻^勞導致的生理疾病，如久站導致的靜脈曲張、醫(yī)源性耗材的接觸可能導致慢性中毒性損害等。醫(yī)務人員工作負荷大，很容易出現(xiàn)倦怠、疲憊的情況，從而導致工作效率降低，產(chǎn)生醫(yī)療差錯，進一步影響醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)患溝通[7]。職業(yè)認同方面，相關研究表明當個體獲得了足夠的職業(yè)認同后，會保持較高的工作投入度[8]。醫(yī)療行業(yè)風險性高[9]，加之社會媒體負面宣傳、醫(yī)患關系日趨緊張等，醫(yī)療群體得不到應有的社會認同與尊重。同時，醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)務人員的身心安全重視不夠，面對醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，缺乏有效的預防與處理機制，醫(yī)務人員越來越擔心自己的職業(yè)安全和身心健康，對職業(yè)認識產(chǎn)生動搖，導致工作獲得感較低。

3.3 學歷、職業(yè)、醫(yī)院類別是影響醫(yī)務人員獲得感的主要人口學因素

研究發(fā)現(xiàn)， 學歷、職業(yè)、醫(yī)院類別是影響獲得感的重要因素。在學歷因素中，學歷為中專及以下的醫(yī)務人員獲得感高于碩士及以上，這可能是碩士及以上的醫(yī)務人員因為教育成本高、學習周期長對工作的薪酬、待遇、環(huán)境、發(fā)展等各方面具有更高的要求，而中專及以下學歷醫(yī)務人員由于投入要素有限，對預期收入、回報等要求不高所以獲得感較高。在職業(yè)因素方面，醫(yī)生獲得感低于護士與醫(yī)技人員，這與楊付英等人的研究結(jié)果一致[10]?？赡苁轻t(yī)生作為臨床一線人員，在高風險的執(zhí)業(yè)環(huán)境下長期面對病人高醫(yī)療期望值，并且缺乏正常的休息時間，影響身心健康，工作積極性和工作主動性下降，使其獲得感較低。在醫(yī)院類別中，中醫(yī)院醫(yī)務人員獲得感高于綜合醫(yī)院，這可能由于部分綜合醫(yī)院在門診人次和住院人次上高于中醫(yī)院，作為專科醫(yī)院的中醫(yī)院一部分醫(yī)務人員日均工作量較綜合醫(yī)院小。近年來， 國家對中醫(yī)院發(fā)展、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)十分重視， 出臺了一系列政策文件，讓醫(yī)務人員看到中醫(yī)的發(fā)展前景，從而提升了獲得感。

4 建議

4.1 合理配置醫(yī)務人員數(shù)量，降低工作負荷，改善身心健康

我國目前尚處于新醫(yī)改轉(zhuǎn)型期，僅僅依靠增加醫(yī)務人員的工作時間來填補衛(wèi)生資源不足的缺口并非合理[11]。衛(wèi)生相關部門應建立健全衛(wèi)生體制機制，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，使現(xiàn)有資源得到充分合理利用[12]。醫(yī)院應根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃，適當調(diào)整各科室人力資源，建立靈活排班休假制度，保證醫(yī)務人員充分的睡眠與鍛煉時間，并通過定期體檢，確保身體健康狀況。同時，醫(yī)院應設立心理健康中心對醫(yī)務人員進行心理輔導和心理救助，為醫(yī)務人員提供精神激勵，調(diào)整消極情緒，使得醫(yī)務人員進行有效的情緒自控[13]。

4.2 改善醫(yī)務人員職業(yè)環(huán)境，提高職業(yè)認同感

營造和諧的醫(yī)療職業(yè)環(huán)境，是確保醫(yī)務人員人身安全和職業(yè)認同的關鍵。醫(yī)院要注重醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境建設，首先完善醫(yī)療事故咨詢窗口與申訴通道，成立解決危機事件、醫(yī)療事故糾紛等方面的應急處理小組。其次醫(yī)院應加強安保人員配備，健全職業(yè)安全保障制度，采取多種方式保障醫(yī)務人員的正當權益，讓醫(yī)務人員能夠在有安全保障的環(huán)境下安心工作。最后政府應完善醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理等相關法律、法規(guī)，制定對醫(yī)務人員權益性保障的政策、制度，從而創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)務人員職業(yè)認同感。

同時，醫(yī)院要重視外部醫(yī)療環(huán)境的建立，醫(yī)患關系在很大程度上決定著醫(yī)療服務的質(zhì)量與醫(yī)務人員滿意度[14]。利用宣傳欄與健康教育等方式對醫(yī)務工作者的使命與醫(yī)學知識進行宣傳，可以使醫(yī)院以良好的形象展示給大眾。相關部門與媒體也應建立良好的輿論氛圍，杜絕不切實際的一切虛假報道，讓患者對醫(yī)務人員救死扶傷、關愛患者的高尚行為產(chǎn)生正確認知，不斷營造尊醫(yī)尚醫(yī)的良好氛圍。