余文婷 ，師彬彬 ，李春波 ，田 峰

1山西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，山西太原，030000；

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海，200030；

3山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；山西太原；030000

抑郁障礙(Major Depressive Disorder，MDD)是常見的一種情感障礙，全球抑郁障礙患者超3億人，即將成為全世界第一大健康問題[1]。且抑郁障礙患病率隨著社會發(fā)展呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢，其終生患病率為6.1%-9.5%[2]；個體生活質(zhì)量受抑郁情緒及其軀體癥狀的影響[3]。素質(zhì)-壓力理論的研究者認為，壓力因素會導(dǎo)致個體抑郁狀態(tài)[4-5]，而壓力因素對個體心理健康的影響程度取決于個體的壓力知覺水平。而個體的壓力知覺水平受認知的影響，是個體遭受威脅性刺激后產(chǎn)生的復(fù)雜反應(yīng)；壓力知覺與抑郁情緒也存在著復(fù)雜關(guān)系[6-8]。近20多年，認知行為療法已經(jīng)成為主流的治療流派[9]。在臨床上，認知行為療法是被廣泛驗證有效治療抑郁障礙的心理治療方法[10-11]，尤其是重度抑郁患者、抗抑郁劑療效欠佳患者及復(fù)發(fā)性抑郁患者，首選抗抑郁劑合并認知行為治療[12]。簡化認知行為治療(Simplified Cognitive Behavior Therapy，SCBT)是在傳統(tǒng)認知行為治療基礎(chǔ)上，形成的本土化、手冊化、且具有高度結(jié)構(gòu)化特點的、較為短期的一套干預(yù)技術(shù)，國內(nèi)相關(guān)研究已經(jīng)證實了其療效[13-16]。本研究將進一步探討簡化認知行為治療對輕中度抑郁障礙患者壓力知覺的療效，為相關(guān)研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2019年1-10月期間，在山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門診及病房開展研究對象的招募，所有入組研究對象均簽署知情同意書。入組標準：①符合ICD-10中輕、中度抑郁發(fā)作的診斷標準；②年齡在18-40歲之間，文化程度在初中及以上；③17項漢密爾頓抑郁量表得分高于8分，低于24分，漢密爾頓焦慮量表不超過14分；④被試使用SSRIs 類藥物；⑤被試簽署知情同意書。

排除標準：①患有腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病者；②患有其他任何一種精神障礙者；③MDQ包含一項陽性項目；④自殺意圖嚴重者；⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.2 干預(yù)方案

上海市精神衛(wèi)生中心團隊負責(zé)研發(fā)簡化認知行為治療方案，包括治療師及患者手冊。共12次晤談，持續(xù)8周；1-4周，每周2次，5-8周，每周一次，每次約60分鐘[13]。干預(yù)主要分為5個階段[13-17]：①建立治療關(guān)系、治療信念及行為改變動機的激發(fā)；學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練。②認識到行為改變的重要性；掌握敘事寫作的技巧。③從認知角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)與識別不良思維；學(xué)會校正錯誤認知。④明確核心信念及應(yīng)對消極的核心信念；新的有益核心信念的重建。⑤建立支持系統(tǒng)和合理目標，總結(jié)本次治療的收獲與建議，預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究干預(yù)人員、測評人員均為精神科或臨床心理學(xué)研究生，接受過心理治療系統(tǒng)培訓(xùn)及簡化認知行為療法的培訓(xùn)，干預(yù)團隊定期進行督導(dǎo)。

1.3 研究工具

1.3.1 17項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)。本研究選用17 項版本，量表總分高低反映抑郁嚴重程度。根據(jù)量表總分分為①沒有抑郁癥狀，0-7分；②可能有抑郁，8-16分；③肯定有抑郁，17-23分；④嚴重抑郁，24分以上[16]。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)。臨床上用于診斷焦慮癥及程度劃分，包括14個評分項目。根據(jù)量表總分分為①沒有焦慮癥狀，0-6分；②可能有焦慮，7-13分；③肯定有焦慮，14-20分；④有明顯焦慮，21-28分；⑤嚴重焦慮，29分以上[16]。

1.3.3 中文版壓力知覺量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS)。Cohen等人編制，測量個體對壓力的知覺程度。本研究采用楊廷忠教授修訂版問卷，其中緊張感維度7題，失控感維度7題，共14題。根據(jù)量表總分分為①正常，小于28分；②壓力較大，29-42分；③壓力過大，43-56分[7]。

1.4 研究設(shè)計

采用隨機對照盲法評估的方法。采用隨機表將入組被試分為2組：對照組(藥物+支持性心理治療)和干預(yù)組(藥物+簡化認知行為治療，亦簡稱SCBT組)。但在研究過程中有部分患者不服從分組而轉(zhuǎn)組，本研究只做到部分隨機。盲法評估方法，即評估者不參與研究設(shè)計、不知道具體分組[14]。根據(jù)文獻研究，脫落率按照20%，計算出對照組和干預(yù)組被試各40人，被試共需80人[18]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0進行分析。數(shù)據(jù)為定量資料，服從正態(tài)分布，方差齊性時，組間比較采用獨立樣本t檢驗；服從正態(tài)分布，但方差不齊時，采用校正t檢驗；不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗。配對差值符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

研究共納入80例抑郁患者，隨機分為對照組和干預(yù)組，65例被試完成8周干預(yù)，脫落率18.75%。其中對照組完成男性11例，女性22例，共33例，年齡18-38(26.82±7.49)歲；干預(yù)組完成男性10例，女性22例，共32例，年齡18-37(26.16±7.01)歲。兩組在人口學(xué)資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。失訪情況見圖1。

圖1 人口學(xué)資料

2.2 組間壓力知覺評分比較

結(jié)果顯示，基線時，兩組患者壓力知覺量表差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，失控感、緊張感兩維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。8周末，干預(yù)組壓力知覺得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組緊張感、失控感維度得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 組內(nèi)治療前后壓力知覺評分比較

8周末，對照組壓力知覺總分低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在緊張感、失控感維度上8周末得分低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組壓力知覺評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在緊張感、失控感維度上8周干預(yù)后得分低于基線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 組間壓力知覺評分比較

表2 組內(nèi)治療前后壓力知覺評分比較

2.4 各組在治療前后焦慮抑郁情緒變化

基線時，兩組在HAMD、HAMA得分上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組間HAMA、HAMD得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組HAMA、HAMD得分低于對照組；對照組在干預(yù)前后焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組在干預(yù)前后焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

3.1 兩種心理干預(yù)方式的整體療效

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種干預(yù)方式對降低抑郁障礙患者的抑郁焦慮情緒和壓力知覺的敏感度效果均較好。

表3 兩組間HAMA、HAMD評分的比較

對照組采用支持性心理干預(yù)方案，主要包括傾聽、支持技術(shù)，患者通過宣泄壓力、消極情緒，來調(diào)節(jié)自己的情緒，激發(fā)積極情緒；干預(yù)組采用簡化認知行為治療，通過行為改變、認知矯正等技術(shù)，改善負性自動思維，調(diào)節(jié)不良情緒。壓力知覺對抑郁情緒、焦慮情緒有正向預(yù)測作用，兩者相互影響[19-20]；心理壓力嚴重影響個體的生活質(zhì)量和身心健康[21]。研究發(fā)現(xiàn)，正念干預(yù)療法、情緒彈性團體訓(xùn)練、心智覺知訓(xùn)練等其他心理干預(yù)訓(xùn)練亦可有效改善焦慮、抑郁情緒和壓力知覺水平[22-25]。抑郁障礙患者心理壓力大，壓力知覺敏感，會加重其自身的抑郁情緒；而提高患者的心理健康水平，能夠有效地減少負性事件和壓力源對機體的刺激[24]。兩組抑郁患者通過8周的心理干預(yù)，抑郁、焦慮情緒得到改善，心理健康水平提高，壓力事件對個體的刺激減弱，進而壓力知覺敏感度降低。

3.2 簡化認知行為治療合并藥物治療組干預(yù)效果較好

本研究發(fā)現(xiàn)，不同干預(yù)方式對抑郁患者壓力知覺敏感度的降低效果存在差異，干預(yù)組的抑郁障礙患者壓力知覺改善效果優(yōu)于對照組的抑郁障礙患者，即簡化認知行為治療可在更大程度有效降低抑郁障礙患者的壓力知覺。抑郁障礙患者通常存在抑郁性認知，消極地看待自己、世界和未來。個體的消極自我圖式、負性自動思維，與抑郁情緒密切相關(guān)[26]。簡化認知行為治療以問題解決為導(dǎo)向，強調(diào)行為的改變，鼓勵來訪者主動應(yīng)對，并學(xué)會利用個體的支持系統(tǒng)及資源；且注重幫助抑郁障礙患者識別自身的認知歪曲和負性自動思維，通過認知矯正技術(shù)，改善自身的負性自動思維和核心信念[14,17]，進而達到改善抑郁情緒的目的。干預(yù)組通過8周12次的晤談，有效減輕了其抑郁癥狀，糾正其歪曲認知，患者對壓力事件認知的改變，使其在壓力情境下的負性自動思維減少或改變，并通過問題解決，有效處理生活中遭遇的壓力事件，進而降低患者的壓力知覺。

3.3 簡化認知行為治療可以改善患者的消極情緒

本研究發(fā)現(xiàn)，簡化認知行為治療可有效緩解抑郁障礙患者的抑郁癥狀和焦慮癥狀，與既往研究相符[17-19]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，簡化認知行為治療可明顯改善抑郁障礙患者的焦慮、抑郁情緒，本土化后的SCBT操作性強、治療周期短于傳統(tǒng)認知行為療法，且SCBT組治療效果優(yōu)于支持性心理組的抑郁障礙患者。在對抑郁障礙患者的治療中，應(yīng)積極推廣簡化認知行為干預(yù)技術(shù)，對抑郁障礙患者進行有效心理治療，可以提高患者治療的依從性，利于抑郁障礙患者的臨床治療。

本研究入組被試年齡較為集中，多為成年早期及中期的抑郁障礙患者，缺少對其他年齡階段抑郁障礙患者的療效驗證。今后應(yīng)廣泛招納各年齡段的抑郁障礙患者進行研究，增強研究結(jié)果代表性。且本研究僅對研究對象進行前后測量表評估，缺少追蹤研究，對簡化認知行為治療的長期療效探究不足，今后研究應(yīng)加強。