呂軼娟，陶婉菊，胡 瑩，王飛清，梁啟君，王 聰

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院財務(wù)科，貴州貴陽，550001；

2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，貴州貴陽，550001；

3貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，貴州貴陽，550001；

4貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科，貴州貴陽，550001；5貴州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，貴州貴陽，550025

肛腸疾病是指發(fā)生在肛門、直腸上的各種疾病[1]，近年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肛腸疾病患病率高達50.1%，對患者的日常生活和身心健康影響較大[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不良飲食習(xí)慣對肛腸疾病的發(fā)病率有顯著影響，而貴州省居民有喜食辛辣食物及飲酒的飲食習(xí)慣，肛腸疾病的發(fā)病率較高[3]。本項目組前期研究了2014-2017年貴州省某三甲醫(yī)院肛腸科住院患者疾病分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)痔、肛瘺、肛周膿腫、腸息肉、肛裂、結(jié)直腸癌、直腸脫垂及肛乳頭瘤是貴州省某三甲醫(yī)院肛腸科住院患者病例的主要肛腸疾病?；颊咴诔袚?dān)疾病痛苦的同時，還要承擔(dān)由住院治療帶來的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，給家庭和社會帶來了較重的經(jīng)濟壓力。在黨的十九大報告提出的“健康中國”的戰(zhàn)略指導(dǎo)下，為促進衛(wèi)生資源合理配置，國內(nèi)學(xué)者對傳染病、慢性病等病種的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進行了廣泛深入的研究，發(fā)現(xiàn)重大病種如糖尿病、高血壓等，不僅對個人產(chǎn)生了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也對該地區(qū)衛(wèi)生總費用產(chǎn)生了較大影響，但在對肛腸疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究大多關(guān)注于結(jié)腸癌、直腸癌等腸癌，尚未見對其他種類肛腸疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的文獻報道。本研究對貴州省某三甲醫(yī)院肛腸疾病患者的住院總費用現(xiàn)狀及其影響因素進行分析，為肛腸疾病的防治、優(yōu)化醫(yī)療資源分布、減輕疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、完善醫(yī)療保障制度提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于貴州省某三甲醫(yī)院肛腸科2014-2017年出院診斷為痔、肛瘺、肛周膿腫、腸息肉、肛裂、直腸脫垂、肛乳頭瘤、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌術(shù)后治療的住院患者的病案及費用資料，共15058例，剔除信息不全(無出院診斷、住院總費用為零、住院天數(shù)為零、性別不詳、年齡不詳?shù)?的資料822例，共納入14236例，納入率為94.54%。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

收集2014-2017年14236例出院診斷為痔、肛瘺、肛周膿腫、腸息肉、肛裂、直腸脫垂、肛乳頭瘤、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌術(shù)后治療的住院患者病例資料，由患者的基本信息和住院費用信息構(gòu)成，其中基本信息包括出院診斷、年齡、性別、住院天數(shù)、醫(yī)療保險類型等；住院費用信息包括住院總費用以及治療費、西成藥費、床位費、化驗費、檢查費、中成藥費、手術(shù)費、護理費等。采取Epi Info 7.2雙錄入方式進行錄入，建立數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)入SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。因收集到的住院患者病例時間跨度超過3年，在進行統(tǒng)計學(xué)分析前，按照2015-2017年各年居民消費價格指數(shù)(CPI)，以2014年患者的住院費用為基準(zhǔn)進行調(diào)整。

在對患者的住院總費用取對數(shù)后，首先進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，發(fā)現(xiàn)樣本數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，且方差不齊。因此，在對患者的出院診斷、年齡、性別、住院天數(shù)、醫(yī)療保險類型等邏輯變量進行住院總費用影響因素分析時，采取Kruskal-Wallis H檢驗方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在對治療費、西成藥費、床位費、化驗費、檢查費、中成藥費、手術(shù)費、護理費進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用多重線性回歸分析各項費用對住院總費用的影響。分析結(jié)果中，P<0.05的費用項目具有顯著影響，且標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)較大的費用項目對住院總費用的影響較大。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共計14236人，從病種構(gòu)成來看，痔(內(nèi)痔、外痔及混合痔)的患者最多，為5614人(39.44%)；其次為肛瘺及肛周膿腫患者，分別為2427人(17.05%)、2411人(16.94%)；其他疾病患者占26.58%。調(diào)查對象中女性4942人(34.71%)，男性9294人(65.29%)；年齡41-50歲的3730人(26.20%)，31-40歲的3137人(22.04%)、51-60歲的2507人(17.61%)；支付方式中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?646人(60.73%)，自費患者4161人(29.23%)，新農(nóng)合患者1220人(8.57%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?09人(1.47%)。

2.2 肛腸疾病患者住院總費用及住院天數(shù)情況

由于住院總費用、平均住院天數(shù)均呈偏態(tài)分布，因此運用中位數(shù)進行描述性分析，結(jié)果如圖1所示。其中，結(jié)直腸癌患者的住院總費用最高，中位數(shù)為50084元，住院天數(shù)也最長，中位數(shù)為26天；其次為直腸脫垂及肛瘺患者，住院總費用中位數(shù)分別為10575元、10223元，住院天數(shù)中位數(shù)分別為13天、17天；痔、肛周膿腫、肛裂及肛乳頭瘤患者的住院總費用中位數(shù)在9000至10000元間，住院天數(shù)中位數(shù)為10-13天；腸息肉患者及結(jié)直腸癌術(shù)后治療患者的住院總費用最低，中位數(shù)分別為7563元、7642元，住院天數(shù)的中位數(shù)分別為7天、6天。

圖1 肛腸疾病住院患者住院天數(shù)及住院總費用分布

2.3 影響肛腸疾病患者住院總費用的單因素分析

由于肛腸疾病患者住院總費用呈偏態(tài)分布且方差不齊，因此采用Kruskal-Wallis H檢驗方法，分析結(jié)果見表1。不同性別對肛腸疾病患者住院總費用的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而不同年齡、住院天數(shù)、出院診斷、醫(yī)保類型的肛腸疾病患者住院總費用的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 肛腸疾病患者住院總費用影響因素的多重線性回歸分析

按疾病種類進行分類，分別對痔、肛瘺、肛周膿腫、腸息肉、肛裂、直腸脫垂、肛乳頭瘤、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌術(shù)后治療患者的住院總費用進行多因素分析。在各類肛腸疾病的回歸方程中，因變量為住院總費用，自變量為西成藥費、材料費、手術(shù)費、治療費、化驗費、檢查費、中成藥費、床位費、中草藥費、護理費、診查費。在對各病種患者的各項費用進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，且通過共線性診斷后，采用多重線性回歸進行多因素分析。見表2。

表1 肛腸疾病患者住院總費用Kruskal-Wallis H檢驗分析結(jié)果

表2 肛腸疾病患者住院總費用多重線性回歸分析結(jié)果

結(jié)果顯示，上述各類肛腸疾病患者的回歸模型的擬合優(yōu)度均大于0.9，擬合較好；德賓-沃森統(tǒng)計量介于1.5到2.5之間，表明各項之間不存在相關(guān)性。在5%的顯著水平上，西成藥費、材料費、手術(shù)費、治療費、化驗費、檢查費、中成藥費、床位費、中草藥費、護理費、診查費均對肛腸疾病患者的住院總費用有顯著影響(P<0.05)。從標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)看，西成藥費對住院總費用的影響較大，其中，結(jié)直腸癌術(shù)后治療患者的回歸方程中，西成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.823，顯著高于其他費用；其他疾病的西成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)在回歸方程中也相對偏高，介于0.312-0.497之間。結(jié)直腸癌術(shù)后治療患者的回歸方程中，中成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)較高，為0.563。肛周膿腫、肛瘺、肛乳頭瘤患者的回歸方程中，治療費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)均大于0.4，對住院總費用影響較大。結(jié)直腸癌、痔、腸息肉、直腸脫垂、肛乳頭瘤、肛裂、肛瘺、肛周膿腫的化驗費、檢查費、床位費、中草藥費、護理費、診查費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)均小于0.1，說明這些費用對住院總費用的影響程度較小。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肛腸疾病給住院患者帶來了較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肛腸疾病的患病率遠高于其他常見疾病，如心腦血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性病[2]，越來越多的患者需承擔(dān)肛腸疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果顯示，貴州省某三甲醫(yī)院2014-2017年14236例肛腸疾病住院患者中，結(jié)直腸癌患者的住院總費用最高，中位數(shù)為50048元，高于2014年貴州省人均地區(qū)生產(chǎn)總值(26437元)、貴州省人均可支配收入(12371元)，人均消費支出(9303元)[4]；痔、肛瘺、肛周膿腫、腸息肉、肛裂、直腸脫垂、肛乳頭瘤、結(jié)直腸癌術(shù)后治療住院患者的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)雖低于貴州省人均國內(nèi)生產(chǎn)總值，但已接近貴州省居民人均可支配收入；其中，痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂、肛乳頭瘤住院患者的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)已略高于貴州省居民人均消費支出，產(chǎn)生了較重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.1 肛腸疾病患者住院總費用在年齡、住院天數(shù)以及醫(yī)保類型上均差異顯著

由Kruskal-Wallis H檢驗分析結(jié)果可知，年齡、住院天數(shù)以及醫(yī)保類型對肛腸疾病患者住院總費用產(chǎn)生的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從年齡組看，51-60歲的中年患者的住院總費用最高；從付款方式看，新農(nóng)合患者的住院總費用最高，其次為省醫(yī)保、市醫(yī)保、成鐵醫(yī)保、電網(wǎng)醫(yī)保等城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，自費患者的住院總費用最低；從住院天數(shù)看，住院天數(shù)越多，住院總費用也越高，與王美霞、陳治水等的研究結(jié)果較為一致[5-6]。這可能是由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及新農(nóng)合患者的住院費用大部分由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，患者自費負(fù)擔(dān)的比例相應(yīng)減少，所以患者在治療及手術(shù)過程中選擇的藥品及材料價格較高；而自費患者由于考慮到經(jīng)濟負(fù)擔(dān)壓力，選擇了價格相對較低的藥品或耗材。文獻報告顯示，對非晚期結(jié)腸癌患者、混合痔患者實施臨床路徑管理能夠有效縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用[7-8]。因此，根據(jù)患者實際情況合理選擇治療方案，實施臨床路徑管理，提高工作效率、診療水平及資源利用效率，控制平均住院日，對降低醫(yī)療費用具有積極作用[9-10]。

3.2 藥品費用對肛腸疾病患者住院總費用的影響較大

有研究顯示，近年來癌癥發(fā)病率較高[11]，對結(jié)直腸癌患者而言，患者所使用的化療藥物如愛必妥、易瑞沙等，較為昂貴，且都為自費項目，導(dǎo)致西成藥費偏高[6]。由多重線性回歸分析結(jié)果可知，總體上看，對肛腸疾病患者的住院總費用影響較大的費用有西成藥費、治療費、材料費、中成藥費、手術(shù)費，其中西成藥費對住院總費用的影響最大，給患者帶來了較大的經(jīng)濟壓力。如結(jié)直腸癌術(shù)后治療患者的回歸方程中，西成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.823，顯著高于其他費用，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[6]；其他疾病的回歸方程中西成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)也相對偏高，如腸息肉、直腸脫垂、痔的回歸方程中，西成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)也最高，而肛裂、肛乳頭瘤、肛周膿腫、肛瘺、痔的回歸方程中，西成藥費的標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)僅次于治療費。為了破除“以藥補醫(yī)”，近年來，國家全面推進公立醫(yī)院改革，逐步降低藥品零售價格并取消藥品加成，從2012年10月8日起，調(diào)整部分免疫、抗腫瘤和血液系統(tǒng)等三類藥品的最高零售限價，平均降價幅度為 17%[12]；2016年2月1日起，貴陽市46家醫(yī)院取消藥品加成。這些措施都將有助于切實減輕患者次均藥費，合理控制藥品費用，降低患者負(fù)擔(dān)[13]。

3.3 診斷結(jié)果對肛腸疾病患者住院總費用具有顯著影響

黨的十九大報告提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[14]。開展按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Groups, DRG)付費方式改革是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的部署和要求，是推進醫(yī)療服務(wù)定價機制改革的重要內(nèi)容。由Kruskal-Wallis H檢驗分析結(jié)果可知，診斷對肛腸疾病患者住院總費用產(chǎn)生的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時結(jié)直腸癌患者的住院總費用中位數(shù)為50048元，顯著高于其他肛腸疾病患者，而結(jié)直腸癌術(shù)后治療患者及腸息肉患者的住院總費用相對較低，中位數(shù)為7600元左右。有學(xué)者研究顯示，DRG模式對加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)水平和工作效率有積極作用，同時能夠減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出、主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，使患者享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)[15]。另外，從疾病預(yù)防角度出發(fā)，建立科學(xué)合理的防病策略，幫助患者減輕疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，在環(huán)境變化、人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化加速的形勢下，應(yīng)注重居民的健康教育，建立健全安全有效的早診斷、早治療機制，提高資源配置效率[16-17]。同時，提高居民預(yù)防肛腸疾病、加強預(yù)防保健的意識，培養(yǎng)健康生活方式及飲食習(xí)慣，減輕患者病痛及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[18-20]。

3.4 本研究的局限性

本研究基于貴州省某三甲醫(yī)院肛腸科2014-2017年14236例肛腸疾病患者的病例資料，對住院總費用影響因素進行探討，具有一定的代表性，但未包含對貴州省不同地區(qū)市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院中肛腸疾病住院患者費用的相關(guān)分析。在下一步研究中，擬以衛(wèi)生總費用核算試點單位為樣本，收集全省各類醫(yī)院肛腸科住院患者信息，按省、市、縣各級醫(yī)院進行分類，深入分析不同地區(qū)、不同類別的醫(yī)院中，肛腸疾病住院患者的費用構(gòu)成情況及影響因素，為進一步減輕疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)做好基礎(chǔ)研究。