朱 艷，宋瑰琦，丁 慧，程 超，郭 凡

1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院教育處，安徽合肥，230001；

2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽合肥，230001；

3安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽合肥，230001

近年來，隨著人們醫(yī)療需求的快速增長和國內(nèi)醫(yī)療體制改革的逐步深化，護理質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量不可或缺的組成部分以及護理管理的核心內(nèi)容，受到前所未有的重視[1]。護理質(zhì)量是指臨床工作中護士為患者提供基礎(chǔ)護理以及各種?？谱o理的效果高低，是護理活動產(chǎn)生的客觀結(jié)果[2-4]，直接影響患者的身心健康和就醫(yī)感受。2016年應(yīng)國家衛(wèi)生健康委指示，國家護理專業(yè)質(zhì)控中心正式啟動“國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺”(以下簡稱“平臺”)，在各省內(nèi)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集護理質(zhì)量數(shù)據(jù)。安徽省于平臺建立之初自愿加入平臺，積極參加護理質(zhì)量控制工作會議、培訓(xùn)及護理質(zhì)量控制指標(biāo)的修訂、討論、數(shù)據(jù)填報等。護理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測有助于各級護理管理者對護理質(zhì)量狀況進行全面的了解及科學(xué)的評價，確定改善重點和方向，提升患者就醫(yī)感受，確?；颊甙踩玔5]。但目前評價方法還相對單一，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果間的相互影響還需深度挖掘。本研究運用TOPSIS法、RSR法以及二者模糊聯(lián)合方法對2016-2019年安徽省醫(yī)院護理質(zhì)量進行評價，為衛(wèi)生行政部門及相關(guān)醫(yī)院在護理質(zhì)量持續(xù)改進方面提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

收集2016-2019年參與平臺每季度上報的安徽省護理敏感質(zhì)量指標(biāo)原始數(shù)據(jù)集?；仡欁o理類研究關(guān)于護理質(zhì)量評價指標(biāo)的選擇[6-8]，同時借鑒《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(2016版)》中護理質(zhì)量評價指標(biāo)，并結(jié)合平臺上實際可獲取的指標(biāo)，最終選取了15項指標(biāo)，分別為醫(yī)療機構(gòu)床護比X1、住院病區(qū)床護比X2、白班平均護患比X3、夜班平均護患比X4、平均每天護患比X5、每住院患者24小時平均護理時數(shù)X6、護士離職率(%)X7、護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評平均分X8、身體約束率(%)X9、氣管導(dǎo)管非計劃拔管率(‰)X10、中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)X11、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率(‰)X12、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率(‰)X13、跌倒發(fā)生率(‰)X14、住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷(包括粘膜壓力性損傷)發(fā)生率(%)X15。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

運用Excel建立數(shù)據(jù)庫，并利用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用TOPSIS法、RSR法及二者聯(lián)合方法對15項指標(biāo)進行分析和綜合評價[9-11]。

2 結(jié)果

2.1 TOPSIS法的應(yīng)用及評價結(jié)果

①建立原始數(shù)據(jù)矩陣。2016-2019年安徽省的15項護理質(zhì)量指標(biāo)變化情況見表1。

②使各指標(biāo)同趨勢化。 按照TOPSIS法要求，應(yīng)對所有評價指標(biāo)的變化方向統(tǒng)一，即同趨勢化。低優(yōu)指標(biāo)是指其指標(biāo)數(shù)值越低越好，高優(yōu)指標(biāo)是指其指標(biāo)數(shù)值越高越好。一般將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化成高優(yōu)指標(biāo)。本研究中共有4項高優(yōu)指標(biāo)，包括醫(yī)療機構(gòu)床護比、住院病區(qū)床護比、每住院患者24小時平均護理時數(shù)、護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評平均分，其余均為低優(yōu)指標(biāo)。絕對數(shù)低優(yōu)指標(biāo)X可使用倒數(shù)法(100/X)進行轉(zhuǎn)換,相對數(shù)低優(yōu)指標(biāo)X，選擇差值法(1-X)進行轉(zhuǎn)換。

③對各指標(biāo)進行歸一化處理。對上一步驟獲取的數(shù)據(jù)矩陣進行歸一化處理，以去除指標(biāo)計量單位的影響，建立歸一化矩陣Z。計算公式如下：

④在矩陣Z中，選擇出最優(yōu)向量Z+和最劣向量Z-，結(jié)果為：

Z+=(0.5286，0.5586，0.6615，0.6982，0.6233，0.5550，0.5023，0.5540，0.5017，0.5008，0.5003，0.5047，0.5005，0.5001，0.5000)；

Z-=(0.4636，0.4319，0.3880，0.4040，0.4080，0.4634，0.4982，0.4663，0.4991，0.4996，0.4998，0.4932，0.4994，0.4999，0.5000)。

Ci值越大，表示越接近最理想水平，綜合評價則越好，反之，綜合評價越差。排序結(jié)果見表2。

表1 2016-2019 年安徽省醫(yī)院護理質(zhì)量評價指標(biāo)原始數(shù)據(jù)

表2 2016-2019年安徽省護理質(zhì)量Ci值及排序結(jié)果

安徽省護理質(zhì)量整體呈下降趨勢，2016年護理質(zhì)量評價結(jié)果最好，2019年護理質(zhì)量評價結(jié)果最差。

2.2 RSR法的應(yīng)用及評價結(jié)果

表3 各指標(biāo)編秩后的RSR值及排序結(jié)果

2.3 TOPSIS法與RSR法模糊聯(lián)合法評價結(jié)果

在TOPSIS法和RSR法計算的基礎(chǔ)上，將兩種方法模糊聯(lián)合，運用FUZZY SET理論，C值和RSR值分別取0.1∶0.9、0.5∶0.5、0.9∶0.1，即C1∶RSR1=1∶0、C2∶RSR2=0∶1、C3∶RSR3=0.1∶0.9、C4∶RSR4=0.5∶0.5、C5∶RSR5=0.9∶0.1，將比(值)分為若干檔，根據(jù)分檔權(quán)重結(jié)果，分別計算TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合結(jié)果。其結(jié)果均在0-1之間，值越大、越接近1越好[11]。見表4。排序結(jié)果與TOPSIS評價結(jié)果一致，安徽省護理質(zhì)量整體呈下降趨勢，2016年的護理質(zhì)量最好，護理質(zhì)量最差的是2019年。

3 討論

3.1 TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合法可以較好地評價護理質(zhì)量

護理質(zhì)量的形成具有一定規(guī)律，是進行護理質(zhì)量評價不可或缺的部分。適時準(zhǔn)確的評價，是推進護理質(zhì)量提升的關(guān)鍵?？茖W(xué)評價護理質(zhì)量需要管理者在評價過程中既要關(guān)注患者感受到的服務(wù)質(zhì)量，又要關(guān)注護士提供的患者康復(fù)的結(jié)局質(zhì)量，更不可忽略質(zhì)量管理的一般規(guī)律，如床護比、護患比、護理時數(shù)等，管理者定期分析各個病區(qū)的床護比，通過床護比的變化識別護理人力的配置是否合理，進而提前進行護理質(zhì)量的風(fēng)險預(yù)測，做好應(yīng)對和預(yù)案，以保障患者的安全和質(zhì)量。此外針對護理質(zhì)量評價，僅靠單一的評價方法，難以保證評價結(jié)果的綜合性和可靠性。護理管理者需要拓展和更新護理質(zhì)量評價方法，豐富護理質(zhì)量評價工作相關(guān)內(nèi)容，以便開展全面準(zhǔn)確的護理質(zhì)量監(jiān)控和改善工作。本研究運用TOPSIS與RSR模糊聯(lián)合法對安徽省近4年的護理質(zhì)量進行評價，使評價方法更具全面性和合理性，避免了既往評價方法的片面性。

3.2 安徽省護理質(zhì)量整體呈下降趨勢

3種質(zhì)量評價方法結(jié)合平臺護理指標(biāo)數(shù)據(jù)，2016-2019年安徽省護理質(zhì)量變化趨勢顯示，2016年安徽省護理質(zhì)量最好，2019年護理質(zhì)量最差，整體呈下降趨勢。在3種方法評價結(jié)果中，護理質(zhì)量最好的年份均為2016年。雖然3種評價方法結(jié)果中存在不同，但總的變化均為下降趨勢。因此，進一步表明安徽省近4年護理質(zhì)量呈下降趨勢。本研究對其原因作下述分析。

表4 TOPSIS法與RSR法模糊聯(lián)合法的排序

3.2.1 護理質(zhì)量與護理人力資源配置有關(guān)。雖然近年來安徽省護理人力配置已有改善，但與“十三五”提出相關(guān)指標(biāo)中2020年每千人口注冊護士數(shù)達3.14人仍有很大差距。且從表1中可以看出安徽省近4年醫(yī)院床護比與病區(qū)床護比，仍未滿足《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》提出的到2020年全國三級綜合醫(yī)院床護比不低于1∶0.8和病區(qū)床護比不低于1∶0.6的約束性要求且呈逐年下降趨勢[12]，以上均提示安徽省護士人力整體配置未達標(biāo)且存在較大差距。而不合理的人力資源配置不僅會增加護士的工作量，增加其自身健康風(fēng)險，還會影響患者結(jié)局及就醫(yī)感受。有研究結(jié)果提示[13]，導(dǎo)致安徽省護理人力資源配置不均衡的主要原因為區(qū)域內(nèi)公平性存在差異，皖北地區(qū)的公平性低于皖中及皖南地區(qū)，這進一步導(dǎo)致安徽省南北中地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，而護理人員往往傾向于經(jīng)濟條件較好和醫(yī)療水平較高的城市和醫(yī)院就業(yè)，這就導(dǎo)致了安徽省護理人力資源缺乏或浪費的失衡現(xiàn)象。因此，衛(wèi)生行政部門進行醫(yī)療人力資源的管理和分配時，應(yīng)重視縮小各市區(qū)間差異，同時也應(yīng)關(guān)注區(qū)域內(nèi)部資源配置的公平性。合理公平的資源配置是護理質(zhì)量提升的前提，也是醫(yī)療結(jié)局改善的基礎(chǔ)。

3.2.2 護理質(zhì)量與護士離職率有關(guān)。本研究中護士離職率雖然低于既往調(diào)查水平2.15%[14]，但2016-2018年呈增長趨勢，也在一定程度上衡量了護士人力資源的流動狀況。護理隊伍的離職率增加不僅為醫(yī)療機構(gòu)帶來了難以估計的經(jīng)濟損失，同時造成了其他未離職護士工作任務(wù)的加重，促使其壓力以及倦怠感增加，從而降低了護理質(zhì)量[15]?；仡欁o士離職原因發(fā)現(xiàn)，工作環(huán)境相關(guān)因素是護士離職的主要原因[16]。對此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)在政策、管理以及領(lǐng)導(dǎo)層面為護士創(chuàng)造良好的組織環(huán)境，提高護理管理者的領(lǐng)導(dǎo)魅力，促進團隊成員間的合作共處，滿足護士的自身發(fā)展需求，使其產(chǎn)生組織歸屬感，從而降低護士的職業(yè)倦怠感、減少離職率、留住高能力高素質(zhì)人才，最終助力護理質(zhì)量持續(xù)提高、穩(wěn)定和發(fā)展護理隊伍[17]。

3.2.3 合理分配薪酬及福利待遇提升護士工作滿意度。從平臺數(shù)據(jù)顯示安徽省近4年護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分均低于全國均值，尤其2016-2018年呈現(xiàn)顯著下降。其中薪酬待遇和社會地位兩維度得分較低，進一步凸顯了護士薪酬分配、工作價值以及他人認可情況的不理想?！妒澜缱o理狀況報告》對全球護士狀況進行綜合分析，就目前及未來的需要做出梳理和總結(jié)，旨在為全球2790萬多元化護理工作者提供支持。2020年的報告顯示，目前全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域沒有完全挖掘護士的真實潛力，對護士群體的性別歧視以及低估女性工作價值是導(dǎo)致該結(jié)局的重要原因，并且工作中還面臨著各種各樣的歧視和性騷擾，導(dǎo)致工作壓力增大，從而引起護士自身職業(yè)認同感不高、護理人才流失和護理質(zhì)量下降。而如《柳葉刀》社論指出，護士和助產(chǎn)士對衛(wèi)生保健至關(guān)重要，對于實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)以及對全民健康覆蓋的承諾中必不可少[18]。因此，如何改善公眾對護理行業(yè)的認知，提高護士的職業(yè)認可度和社會地位，增加護士的工作滿意度和留任意愿，是每一位護理管理者需要認真思考的問題。另外，近2年安徽省護理管理崗位普遍輪崗，存在管理風(fēng)格、管理經(jīng)驗及管理方法不同，一定程度上也影響了護理質(zhì)量的狀況。

3.3 本研究的局限性

護理指標(biāo)的定義、獲取及上報是伴隨著平臺的建設(shè)和完善逐步形成的。2016年為平臺建立之初，護理指標(biāo)數(shù)據(jù)受技術(shù)、時間、文化等客觀因素的影響，未必真實反映當(dāng)年護理情況，可能會導(dǎo)致此次針對該省護理質(zhì)量的評價結(jié)果存在一定程度的誤差和局限性，這也提示其他研究者和護理管理者在借鑒本研究結(jié)果時，應(yīng)結(jié)合每年的實際情況辨證地接收信息，從而確保后續(xù)建立護理質(zhì)量改進措施時更加準(zhǔn)確合理。