于洗河，降海蕊，宋芳英，李瑩瑩，張景茹，高 尚，尚盼盼，曹 鵬，強巴玉珍

吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林長春，130021

衛(wèi)生總費用指一個國家或地區(qū)在一定時期內(通常指1年)，為提供衛(wèi)生服務從全社會籌集的衛(wèi)生資源的貨幣總額[1]，其變化情況可以反映區(qū)域衛(wèi)生資源配置的基本狀況[2]。當前，機構法和來源法是衛(wèi)生總費用核算的主流方法。采用機構法核算衛(wèi)生總費用，可以全面了解衛(wèi)生資源流向各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的總量及構成情況，而來源法則從資金籌集來源的角度核算用于全社會的衛(wèi)生總費用，來源包括政府、社會和個人。分析與評價衛(wèi)生資金的機構流向狀況和籌集水平，為衛(wèi)生資金分配和籌資提供決策，提升社會對人群健康的重視程度，促進衛(wèi)生保健體制的公平性與效率[3]。故本研究通過2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用的來源法和機構法核算結果，分析衛(wèi)生籌資和機構流向的變化情況，為吉林省合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)來源于2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》以及國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的《2018年中國衛(wèi)生總費用研究報告》，包括來源法和機構法核算結果。以2017年為基期，使用GDP平減指數(shù)對吉林省衛(wèi)生總費用和國內生產總值進行消脹處理。

1.2 研究方法

結構變動度分析法是總體特征和結構變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[4]。采用此方法分析2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用籌資來源和衛(wèi)生總費用機構流向的動態(tài)變化情況，主要使用結構變動值(Value of Structure Variation，VSV)，結構變動度(Degree of Structure Variation，DSV)和結構變動貢獻率3個指標。VSV為某一時期期末構成比與期初構成比之差，反映這段時期內該項衛(wèi)生費用的結構變動程度和變動方向；DSV為某一時期期末構成比與期初構成比差值的絕對值的和值，反映衛(wèi)生總費用內部構成在這一時期內的綜合變化情況；結構變動貢獻率為衛(wèi)生費用各構成部分的結構變動值在結構變動度中的比重，反映衛(wèi)生費用各構成部分的構成比對衛(wèi)生總費用結構變動影響程度。計算公式如下：

VSV=Xi1-Xi0

DSV=Σ|Xi1-Xi0|

結構變動貢獻率 =|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|

其中：i為序列號；0為期初；1為期末；Xi0為期初費用構成比；Xi1為期末費用構成比。

2 結果

2.1 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用情況

從來源法和機構法核算結果來看，2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用均呈逐年上升趨勢。來源法核算2011年吉林省衛(wèi)生總費用為573.03億元，到2017年增至1007.53億元，年均增長率為9.88%。機構法衛(wèi)生總費用從2011年的416.09億元上升到2017年的956.17億元，年均增長率為14.87%。吉林省來源法核算結果始終大于機構法核算結果，2013年達到最大差距值185.62億元。見表1。

表1 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用情況

2.2 吉林省來源法衛(wèi)生總費用構成及其結構變動情況

2011-2016年政府衛(wèi)生支出逐年增加，2017年較2016年降低了6.95億元，而社會衛(wèi)生支出總量一直呈現(xiàn)上升趨勢，2011年社會衛(wèi)生支出總量為174.27億元，2017年為392.91億元，年均增長率為14.51%。從構成比總體走勢來看，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出構成比呈現(xiàn)下降趨勢，而社會衛(wèi)生支出構成比呈現(xiàn)上升趨勢，6年上升了約14個百分點。見圖1。

圖1 2011-2017年吉林省來源法衛(wèi)生總費用變化情況

從結構變動值來看，社會衛(wèi)生支出的結構變動值一直為正數(shù)，說明其占比不斷上升，自2012年以后，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的結構變動值為負數(shù)，說明個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比不斷下降；從結構變動度來看，2011-2017年吉林省衛(wèi)生籌資的總體結構變動度為28.02%，2014-2015年結構變動程度最大，為8.34%，2012-2013年結構變動度最??；從變動貢獻率來看，2011-2017年年社會衛(wèi)生支出對衛(wèi)生總費用結構變動的貢獻率最大，其次為個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的貢獻率，政府衛(wèi)生支出的貢獻率最小。見表2。

表2 2011-2017年吉林省衛(wèi)生籌資的結構變動值、結構變動度及結構變動貢獻率(%)

2.3 吉林省機構法衛(wèi)生總費用構成及其結構變動情況

2011-2017年城市醫(yī)院衛(wèi)生費用占比最高，其次是縣醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和衛(wèi)生院占比保持較低水平，藥品零售機構2011年構成比為4.86%，2017年增至14.90%。公共衛(wèi)生機構和門診機構的構成比總體上呈下降趨勢，衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險管理機構的構成比基本無變化。見圖2。

圖2 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用機構分配

2011-2017年，除其他機構以外，只有藥品零售機構的變動值是正數(shù)。城市醫(yī)院的結構變動度最大，為20.94%，社區(qū)衛(wèi)生服務服務中心的變動度最小，為0.97%。城市醫(yī)院對衛(wèi)生總費用的結構變動貢獻率最大，其次為藥品零售機構，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的貢獻率最小。見表3。

3 討論

3.1吉林省衛(wèi)生總費用規(guī)模呈增長趨勢

來源法和機構法衛(wèi)生總費用的核算結果均顯示，2011-2017年吉林省衛(wèi)生投入穩(wěn)步提升，為衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展注入更多的資金支持。衛(wèi)生總費用占吉林省地區(qū)生產總值的比重不斷提高，2017年衛(wèi)生總費用占GDP比重超過6%，超出世界衛(wèi)生組織對發(fā)展中國家衛(wèi)生總費用占GDP比重4%到5%的要求[5]，說明整個社會醫(yī)療費用負擔較重。此外，總量結果還顯示來源法核算結果大于機構法核算結果。由于核算方法和數(shù)據(jù)來源有所不同，核算結果存在差異是合理的。來源法核算吉林省常住人口醫(yī)療保障經費的收入數(shù)據(jù)，機構法核算醫(yī)療保障經費的支出數(shù)據(jù)，醫(yī)?；鸾Y余是導致核算結果存在差異的原因之一。以新農合為例，2017年吉林省新農合籌資總額達80.83億元，支付補償金額70.33億元[6]，可能存在醫(yī)?；鹑哂嗟默F(xiàn)象。另外人口流動也是造成核算結果差異的原因之一[7]。吉林省流出人口發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生費用流向流入地的醫(yī)療衛(wèi)生機構，使吉林省當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療費用減少。此外，吉林省衛(wèi)生資源供給水平較低也會負向影響機構法衛(wèi)生費用核算結果。根據(jù)中經網統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，2017年吉林省醫(yī)護比為1∶0.95，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為5.66張，均低于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》中目標醫(yī)護比1∶1.25和目標每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)6張，吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置還不充足。因此，通過發(fā)展衛(wèi)生費用平衡核算方法，完善衛(wèi)生費用核算指標體系，有助于科學合理地反映一個地區(qū)或國家衛(wèi)生資金的籌集、分配和利用的真實情況。

3.2 吉林省籌資結構在不斷優(yōu)化，但政府角色需要強化

個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出構成比整體上呈現(xiàn)下降趨勢，說明吉林省在降低個人醫(yī)療負擔方面做出的努力有了初步的成效。為貫徹和落實健康中國建設，吉林省出臺健康行動剛要，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占衛(wèi)生總費用的比重下降到27.5%左右[8]。來源法核算結果顯示2012-2017年吉林省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比平均每年的降速約5.71%。按照平均降速，2020年吉林省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重將降至27.46%，可達成這一目標，但是個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出仍高于世界衛(wèi)生組織建議的17%這一水平[9]。社會衛(wèi)生支出呈正向變動，表明社會衛(wèi)生支出在衛(wèi)生籌資中發(fā)揮越來越重要的作用。2017年吉林省社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用39%，與《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出的合理籌資結構中社會衛(wèi)生支出占比40%相差不大。同期看來，吉林省社會衛(wèi)生支出占比高于新疆、甘肅、西藏、云南、青海等省份，低于陜西、貴州、四川等省份[10]。此外，研究數(shù)據(jù)表明2017年政府衛(wèi)生支出有回落，政府衛(wèi)生支出構成下降與衛(wèi)生總費用上升需要引起警惕，政府衛(wèi)生支出主導角色有弱化的傾向，這與全國的總體趨勢一致，與發(fā)達國家比，政府衛(wèi)生支出占比低于美國(2013年達到43.2%)、日本、加拿大等國[11]。因此，建議吉林省充分考慮地區(qū)的健康需求，建立以結果為導向的投入機制，確保政府衛(wèi)生投入的穩(wěn)定性和可持續(xù)性[12]。同時，加快引入社會力量助力醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，鼓勵社會各界增加對社會衛(wèi)生固定資產的投資、鄉(xiāng)村集體經濟對村衛(wèi)生室的投入，并根據(jù)居民醫(yī)療費用負擔水平等合理設置，實現(xiàn)吉林省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出降低的目標[13]。

表3 2011-2017年吉林省衛(wèi)生總費用機構流向的結構變動值、結構變動度及結構變動貢獻率(%)

3.3 城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的費用占比高，公共衛(wèi)生機構和基層機構投入不足

2011-2017年衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)顯示，城市醫(yī)院和縣醫(yī)院仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的主力，流向城市醫(yī)院和縣醫(yī)院的衛(wèi)生費用的占比超過50%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與其相比差距較大。此外，2011-2017年吉林省公共衛(wèi)生機構在衛(wèi)生總費用的占比一直呈較低水平。2017年中國衛(wèi)生總費用的核算結果顯示，公共衛(wèi)生機構占比為5.85%[13]，而吉林省為5.22%，低于全國的平均水平，吉林省對公共衛(wèi)生機構的投入不足。2003年SARS事件、2020年新型冠狀病毒肺炎疫情的爆發(fā)等對我國公共衛(wèi)生服務體系提出了巨大挑戰(zhàn)，補齊公共衛(wèi)生服務體系的短板勢在必行。在衛(wèi)生總量改善的前提下，衛(wèi)生投入配置流向的不平衡性問題也需得到解決[14]。吉林省應加快基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和分級診療制度共建，提高對基層醫(yī)療機構的專項補助。醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)同合作，治療服務和預防服務融合發(fā)展，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務全民覆蓋。