朱泉同，彭 翔，高 山

1南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經濟管理學院，江蘇南京，210023；

2南京中醫(yī)藥大學翰林學院衛(wèi)生經濟管理學院 ，江蘇泰州，225300

近年來，隨著經濟社會的不斷發(fā)展、醫(yī)療保障制度的逐步完善及保障水平的不斷提高，醫(yī)療服務需求得到進一步釋放，我國衛(wèi)生費用迅速增加[1]。人均衛(wèi)生費用反映一個地區(qū)居民衛(wèi)生服務水平的保障程度，它是消除人口增長因素對衛(wèi)生總費用的絕對值的影響，評價衛(wèi)生總費用公平性的重要指標[2]。研究人均衛(wèi)生費用的影響因素及其規(guī)模對控制費用過快增長具有重要意義[3]。目前對于人均衛(wèi)生費用的研究一直是國內外熱門話題。國外有學者認為人均衛(wèi)生費用增長的影響因素主要包括收入水平的提升、總人數及老齡化水平變化、醫(yī)療水平的發(fā)展等[4]。在國內，李長樂使用混合回歸和固定效應模型分析我國人均衛(wèi)生費用的宏觀影響因素，認為人均GDP和65歲以上老年人口比重影響人均衛(wèi)生費用，且正相關[2]；湯少梁通過構建固定效應模型探究影響我國人均衛(wèi)生費用的因素，發(fā)現社會衛(wèi)生支出所占比例、人口老齡化程度、人均可支配收入等因素的影響通過了顯著性檢驗[5]。但既往研究對于江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯度分析還相對缺乏，而且應用改進的灰色關聯法在人均衛(wèi)生費用方面研究也較少。江蘇省作為一個經濟發(fā)達、城鎮(zhèn)化水平高、老齡化程度嚴重的省份，人均衛(wèi)生費用的增長速度更快。近10年來，人均衛(wèi)生費用逐年穩(wěn)步增長，增長速度始終高于人均GDP的增長，一方面反映了江蘇省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展勢頭良好，但另一方面衛(wèi)生費用若增長過快會給政府及居民帶來壓力。因此研究影響衛(wèi)生費用增長影響因素的相關程度，有效地控制衛(wèi)生費用增長，是地方政府需要解決的關鍵問題。本文主要采用改進的熵權-灰色關聯分析法的建模思路研究江蘇人均衛(wèi)生費用與各因素的相關程度并進行排序，進而從宏觀視角分析江蘇省人均衛(wèi)生費用的變化趨勢，以此為減輕居民就醫(yī)經濟負擔、改革江蘇省衛(wèi)生體制提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

人均衛(wèi)生費用數據資料主要來源于2003-2019的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2003-2019《江蘇衛(wèi)生年鑒》《江蘇衛(wèi)生計生年鑒》《江蘇衛(wèi)生健康年鑒》，選取通過籌資來源法獲得的2002-2018年的衛(wèi)生費用相關數據。人均衛(wèi)生費用影響因素指標的選取參考了國內外相關衛(wèi)生費用研究文獻。所用數據的主要來源除上述年鑒外，還選用了2003-2019年的《中國社會統(tǒng)計年鑒》的相關數據。主要從經濟因素、社會人口因素、衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務相關因素3大方面選取14個指標，其中經濟因素包括人均GDP(X1)、城鎮(zhèn)居民可支配收入(X2)、農村居民可支配收入(X3)、居民消費價格指數(X4)；社會人口因素(包括65歲以上比例，X5)、城鎮(zhèn)人口比(X6)、大專及以上人口比例(X7)；衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務相關因素(包括政府衛(wèi)生支出比例，X8)、社會衛(wèi)生支出比例(X9)、個人衛(wèi)生支出比例(X10)、每千人口床位數(X11)、每千人口衛(wèi)生技術人員數(X12)、住院病人的人均醫(yī)療費(X13)、門診病人人均醫(yī)療費(X14)。

1.2 研究方法

1.2.1 改進熵權法。熵權法是一種客觀賦權法，依據各指標值所包含的信息量的大小，確定指標權重[6]。傳統(tǒng)熵權法在計算熵權值時，采用的是標準化處理方式，但有時會出現不同指標的熵值差異較小，其熵權值卻差異較大的異常現象，這顯然不合理，因此本研究利用下式計算熵權值來代替原來公式[7]。其中，ei(i=1,2…m)是各指標的熵值。

1.2.2 改進熵權-灰色關聯法?；疑P聯分析是對影響因素和行為結果之間相似性的量化分析，基本思想是根據序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷二者之間聯系是否緊密[8]。曲線越接近，相應序列之間關聯度越大，反之越小?；疑P聯法在最后計算關聯度時主要是計算各時段的關聯系數的簡單算術平均數，而本研究主要是將改進的熵權法引入進來，運用其得到的各影響因素指標的權重，計算各關聯系數。其中參考數列為人均衛(wèi)生費用，其余14個指標為比較數列。

2 結果

2.1 江蘇省人均衛(wèi)生費用現狀

由統(tǒng)計數據可知，在2002-2018年間，江蘇省人均衛(wèi)生費用逐年遞增，由442.810元增長到5012.010元，為原來的11.319倍，年均增長率為16.510%；其中2006-2010年間平均增長率為15.857%，2011-2015年間為19.028%，2016-2018年間為10.370%，可以看出近幾年的人均衛(wèi)生費用的增長速度在變緩。此外在2002-2009年間，人均GDP的年均增長率為17.706%，人均衛(wèi)生費用相對人均GDP的平均彈性系數為1.009，而在2010-2018年間，人均GDP的年均增長率為11.130%，其平均彈性系數為1.389，即人均GDP每增加1.000%，人均衛(wèi)生費用為1.389%。

2.2 江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯度計算結果

根據上述改進的熵權-灰色關聯分析法的定義，結合江蘇省2002-2018年間的各指標數據，選取人均衛(wèi)生費用為系統(tǒng)序列，計算出14項影響指標與人均衛(wèi)生費用的絕對關聯度及關聯序。見表1。其中與江蘇省人均費用關聯度最高的3個指標為人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、大專及以上人口比例。最低的3個指標為每千人口衛(wèi)生技術人員數、居民消費價格指數、個人衛(wèi)生支出比例。

表1 江蘇省人均衛(wèi)生費用影響因素的關聯度及關聯序

3 討論

3.1 江蘇省人均衛(wèi)生費用持續(xù)上升，但增速趨緩，控制較為合理

從衛(wèi)生費用的增長速度來看，2005-2015年，江蘇省人均衛(wèi)生費用逐年提升，增長速度較快。一方面說明居民收入水平提高，對自身健康狀況更為關注，致使人均衛(wèi)生費用逐年增加。另一方面也說明地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷加大，認真執(zhí)行財政部、發(fā)展改革委等5部委《關于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》提出的要求，特別是“十二五”期間增長速度最快，主要是因為國務院《十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出此期間政府醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革投入力度和強度高于過去幾年。但近幾年的人均衛(wèi)生費用增長速度在變緩，并趨于穩(wěn)定。主要原因是隨著綜合醫(yī)改省級試點工作的有效持續(xù)推進，一系列新的改革措施陸續(xù)出臺，地方政府更加重視改革的同步性和協(xié)調性，抑制了擴張式的發(fā)展模式，且政府衛(wèi)生投入的穩(wěn)定性也在增強。從衛(wèi)生費用的彈性系數來看，近幾年人均衛(wèi)生費用的增長速度明顯高于人均GDP的增長，平均彈性系數變大，這同樣說明人們更傾向投入更多的費用來關注和改善自身健康狀況。2002-2018年，人均衛(wèi)生費用相對人均GDP的平均彈性系數為1.179，增長速度控制較為合理，但是仍然要防止衛(wèi)生費用過快增長。

3.2 經濟因素與江蘇省人均衛(wèi)生費用關聯性明顯

人均GDP與人均衛(wèi)生費用的灰色關聯度最強，主要原因是經濟水平的提高使得居民收入增加，支付衛(wèi)生費用的能力也變強，更加注重自身的健康及生命質量，這間接促進了人均衛(wèi)生費用的增加。江蘇省城鎮(zhèn)、農村居民可支配收入分別列為全國第2名和第4名，表明居民生活支出結構發(fā)生了變化，使得醫(yī)療保健服務的消費增加，進而人均衛(wèi)生費用增長；另一方面表明城鎮(zhèn)居民對人均衛(wèi)生費用增長的相關度高于農村居民，反映出城鄉(xiāng)經濟發(fā)展水平存在一定差距。居民消費價格指數和江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯性不強，排在最后，這與一些學者的研究結果相一致[9]?？傮w來說，無論是從長期還是短期來看，經濟因素是影響江蘇省人均衛(wèi)生費用增長的重要因素，兩者之間存在長期均衡效應[10]，衛(wèi)生費用的增長速度要同GDP增長速度相適應，在控制衛(wèi)生費用過程中要著重考慮經濟發(fā)展途徑和提高居民可支配收入。進一步合理優(yōu)化產業(yè)結構，促進經濟社會快速發(fā)展，提高人均GDP。人們可支配收入增加，衛(wèi)生支出比例就會出現下降趨勢，在一定程度上緩解居民的就醫(yī)經濟負擔。

3.3人口老齡化、城鎮(zhèn)人口比相關度較低，但受教育水平關聯性強

江蘇省于1986年進入老齡化社會，目前老齡化率位居全國第3位，已經進入深度老齡化社會。人口老齡化程度一般被認為是促進衛(wèi)生費用快速增長重要影響因素。但本研究結果顯示，人口老齡化指數在影響因素中排在第10位，與人均衛(wèi)生費用的關聯度較低，這與李秋莎等人得出的當前階段老齡化對我國目前衛(wèi)生總費用的影響相對較小結論相似[11],國外也有學者認為人口老齡化對醫(yī)療費用的影響并不顯著[12-13]。主要原因可能是由于老年人收入較低、購買能力不強、老年衛(wèi)生服務資源不足等問題影響了老年人口對衛(wèi)生服務的需要和利用。另外隨著預防保健的完善，人口老齡化過程伴隨著年齡別死亡率下降和平均預期壽命延長，將會減少年齡別人均衛(wèi)生費用，在一定程度上抵消了人口老齡化過程中人均衛(wèi)生費用增加的影響[14]。

到2018年末，江蘇省城鎮(zhèn)化率為69.61%，居全國第5位。城鎮(zhèn)化的發(fā)展會使得更多的農業(yè)人口變?yōu)槌鞘腥丝?，同時也促進了收入水平的提高，農村居民被抑制的部分醫(yī)療服務需求得到滿足，導致衛(wèi)生支出增加，人均衛(wèi)生費用增加。但有學者從全國角度進行研究，發(fā)現城鎮(zhèn)化水平對人均衛(wèi)生總費用的影響并不顯著，而從區(qū)域角度分析東部地區(qū)比中部地區(qū)的城鎮(zhèn)化率對其影響更小[11]，本研究結果城鎮(zhèn)化率影響因素處于第9位，關聯程度不是很強，與其結論相似。

大專及以上人口比例指標反映一個地區(qū)居民平均受教育水平。該指標在本研究影響因素的關聯度排名中排在第3位，可見居民受教育水平與人均衛(wèi)生費用相關度比較明顯，這與文婕等在我國衛(wèi)生總費用影響因素及實證研究中所得到的結果相近[9]。一般來說，受教育程度越高，居民的收入水平越高，健康保健意識越強，支出衛(wèi)生醫(yī)療費用的能力也越強，在健康費用方面的投入就會增多，由此引起人均衛(wèi)生費用上漲。

總體來說上述3個因素對江蘇省人均衛(wèi)生費用的增長的有一定的影響。隨著人口老齡化程度加深、城鎮(zhèn)化水平和受教育水平提高，必然會使得衛(wèi)生費用持續(xù)增長，政府應當加強醫(yī)療費用的監(jiān)管，從費用產生的源頭降低居民的就醫(yī)負擔，積極引導衛(wèi)生費用健康、持續(xù)、合理增長。

3.4 衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務相關因素與江蘇省人均衛(wèi)生費用相關度較明顯

本研究結果顯示政府衛(wèi)生支出與人均衛(wèi)生費用的關聯度排在第7位，超過了社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出對其的影響程度。李秋莎等認為政府衛(wèi)生支出對我國東部地區(qū)人均衛(wèi)生費用具有負向影響作用[11]。政府衛(wèi)生支出反映了政府財政對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入水平和支持力度，增加政府衛(wèi)生支出有利于居民健康素養(yǎng)水平的提高，從而降低人均衛(wèi)生費用。社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出雖然對江蘇省人均衛(wèi)生費用關聯度較弱，但是呈現正向作用，雖然人民生活水平的提高和政府的補助對提高居民就醫(yī)需求有一定作用，但是因為有了醫(yī)療保險等保障措施，患者才更愿意接受更多的醫(yī)療服務。同時，也應注意是否會有患者因較高的社保報銷比例而過度消費醫(yī)療資源，導致醫(yī)療資源浪費的情況發(fā)生。

每千人口床位數和每千人口衛(wèi)生技術人員數與人均衛(wèi)生費用的關聯度為0.8864和0.8517，關聯度分別為第6和第12，前者影響程度較明顯,這說明隨著新醫(yī)改的實行，江蘇省優(yōu)化了衛(wèi)生資源配置，每千人口床位數的增加，使得居民的醫(yī)療服務需求得到了改善，進而推動了衛(wèi)生費用的增加[15]。湯少梁對省級人均衛(wèi)生費用影響因素與結構優(yōu)化的研究[5]，認為每千人口衛(wèi)生技術人員對人均衛(wèi)生費用有負向作用，衛(wèi)生人員的增加會提高患者的衛(wèi)生服務的可及性，可為更多患者提供較好的醫(yī)療服務，在改善患者健康狀況的同時，也有助于降低患者的衛(wèi)生費用，但影響較小。住院病人人均醫(yī)療費和門診病人人均醫(yī)療費，前者與江蘇省人均衛(wèi)生費用的關聯程度更明顯，排在第5位，而后者排在第8位，醫(yī)療費用一直是影響人均衛(wèi)生費用的重要因素。醫(yī)療費用的快速上漲和由此帶來的“看病貴、看病難”問題，表明我國現行醫(yī)療服務體制仍需要深化改革。綜上分析，在控制江蘇省人均衛(wèi)生費用有效、持續(xù)和合理增長的過程中，一方面要增加政府衛(wèi)生支出投入力度，提高資金的使用效率和資源的配置效率，重視公共衛(wèi)生服務投入，促進基本公共衛(wèi)生服務特別是預防保健服務的發(fā)展；另一方面要注重醫(yī)療保障的覆蓋范圍和保障力度，建立醫(yī)?；鸱€(wěn)定的籌資增長機制，以保障醫(yī)療保險資金安全運行，加快推進分級診療制度建設，大力發(fā)展基層衛(wèi)生人力和設施建設。