汪小杰，鮑 捷，魯 青

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院，湖北武漢，430015；

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430030；

3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州，310009

根據(jù)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，截至2019年底，我國(guó)60周歲及以上老年人占18.1%，65周歲及以上占12.6%。老齡化進(jìn)程加快使得機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求與日俱增，但機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在醫(yī)療和護(hù)理方面的供需矛盾突出。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》等文件提出加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作。武漢市江漢區(qū)是率先開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的試點(diǎn)地區(qū)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作是否涉及產(chǎn)權(quán)調(diào)整，形成了內(nèi)設(shè)式和合作式2類做法。內(nèi)設(shè)式是在養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；合作式是養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，提供上門服務(wù)。

老年人生命質(zhì)量是老年人對(duì)自己健康水平、居住環(huán)境、物質(zhì)水平及精神生活等諸多因素進(jìn)行評(píng)價(jià)得出的滿意度與幸福指數(shù)[1]。關(guān)注機(jī)構(gòu)養(yǎng)老形式下老年人生命質(zhì)量，對(duì)于積極應(yīng)對(duì)健康老齡化，踐行健康中國(guó)戰(zhàn)略，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過比較武漢市江漢區(qū)不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康相關(guān)行為、患病情況、自理能力和生命質(zhì)量狀況等，探討不同類型機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量的影響因素，為政府分類指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

截至2018年3月，武漢市江漢區(qū)共有14家在營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，全部開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。其中內(nèi)設(shè)式4家，入住人數(shù)占54.02%；合作式10家，入住人數(shù)占45.98%。普查60歲以上、入住時(shí)間高于1年的老年人。排除精神障礙、認(rèn)知障礙、重癥和臨終疾病者。調(diào)查于2018年3月1-14日進(jìn)行，共發(fā)放調(diào)查問卷748份，回收有效問卷711份，有效率為95.05%。其中，內(nèi)設(shè)式和合作式機(jī)構(gòu)分別完成381份和330份。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷內(nèi)容包括:①人口社會(huì)學(xué)特征(性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、經(jīng)常探望的家人數(shù)量、退休前職業(yè)、月收入、社保情況)；②健康相關(guān)行為特征(吸煙、飲酒、體育鍛煉、具備衛(wèi)生保健知識(shí)情況)；③患病情況(兩周患病、慢性病患病情況[2])；④日常生活自理能力，使用Barthel指數(shù)量表中文版，總分區(qū)間0-100，0-20、21-40、41-60和61-100分別對(duì)應(yīng)不能自理、中度依賴、輕度依賴和可以自理[3]；⑤生命質(zhì)量，使用SF-8量表中文版，量表8個(gè)條目分別測(cè)量生命質(zhì)量的8個(gè)維度，各維度得分范圍為0-100分[4]，通過健康總體自評(píng)、軀體功能、軀體角色和軀體疼痛4個(gè)維度平均分反映身體健康狀況，通過活力、社會(huì)功能、精神健康狀況和情感角色4個(gè)維度平均分反映心理健康狀況，通過全部8個(gè)維度平均分反映總體身心健康狀況，即健康相關(guān)生命質(zhì)量，同時(shí)，將生命質(zhì)量得分劃為0-59、60-79、80-100這3個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)生命質(zhì)量較差、一般和良好[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1進(jìn)行問卷雙錄入，用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過描述性分析，反映調(diào)查對(duì)象的基本情況、健康相關(guān)行為、患病情況、自理能力和生命質(zhì)量等，通過卡方檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，考察各指標(biāo)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量得分進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，并將生命質(zhì)量等級(jí)與影響顯著的有序變量進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析。以生命質(zhì)量得分為因變量，分別對(duì)內(nèi)設(shè)式和合作式機(jī)構(gòu)進(jìn)行多重回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

兩類機(jī)構(gòu)的調(diào)查對(duì)象中，女性占多數(shù)，分別占59.06%和65.45%。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)80歲以上、高中學(xué)歷及以上、退休前職業(yè)為機(jī)關(guān)/企事業(yè)單位管理、月收入3000元及以上者占比高于合作式機(jī)構(gòu)(P<0.05)。見表1。

2.2 老年人健康相關(guān)行為及患病情況

兩類機(jī)構(gòu)老年人的吸煙比例分別為18.64%和16.36%，飲酒比例分別為18.11%和17.58%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩類機(jī)構(gòu)參與體育鍛煉的比例分別為58.53%和38.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩類機(jī)構(gòu)認(rèn)為自己具備一定衛(wèi)生保健知識(shí)比例分別為51.71%和51.52%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人基本情況 n(%)

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人兩周患病的占40.16%，低于合作式機(jī)構(gòu)的54.55%(P<0.01)。兩類機(jī)構(gòu)慢性病患病率分別為58.53%和61.51%，患多種慢性病比例分別為29.66%和39.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人健康相關(guān)行為及患病特征分布 n(%)

2.3 老年人自理能力及生命質(zhì)量狀況

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)可以自理的老年人占72.44%，高于合作式的52.12%；合作式機(jī)構(gòu)處于輕度依賴、中度依賴和不能自理的老年人比例高于內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)(P<0.001)。

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人的身體健康均分為69.38分，高于合作式的61.13分；心理健康均分為77.78分，高于合作式的68.29分；身心健康均分為72.57分，高于合作式的63.74分(P<0.001)。內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量良好的比例為26.25%，高于合作式的12.73%(P<0.001)。見表3。

表3 不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人自理能力及生命質(zhì)量特征分布[n(%)]和生命質(zhì)量評(píng)定得分

2.4 老年人生命質(zhì)量影響因素的單因素分析

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)中，吸煙情況、兩周患病情況、慢病患病情況、自理能力對(duì)生命質(zhì)量總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將生命質(zhì)量等級(jí)與影響顯著的有序變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩周患病情況、慢病患病情況和自理能力與生命質(zhì)量等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。

合作式機(jī)構(gòu)中，年齡、受教育程度、婚姻狀況、經(jīng)常探望的家人數(shù)、退休前職業(yè)、月收入、兩周患病情況、慢病患病情況、自理能力對(duì)生命質(zhì)量總分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將生命質(zhì)量等級(jí)與影響顯著的有序變量進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，受教育程度和月收入與生命質(zhì)量等級(jí)呈正相關(guān)，年齡、兩周患病情況、慢病患病情況和自理能力與生命質(zhì)量等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。見表4。

2.5 老年人生命質(zhì)量影響因素的多因素分析

以服從正態(tài)分布的生命質(zhì)量評(píng)分為因變量，將單因素分析篩選出的顯著性作用變量納入，分別對(duì)內(nèi)設(shè)式和合作式機(jī)構(gòu)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行多重回歸分析。年齡、性別作為控制變量也納入方程。結(jié)果顯示，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)中，吸煙情況(β=2.872,P<0.05)和自理能力(β=-8.408,P<0.001)對(duì)生命質(zhì)量得分影響較大。合作式機(jī)構(gòu)中，受教育程度(β=1.211,P<0.05)、經(jīng)常探望的家人數(shù)量(β=1.742,P<0.05)、月收入(β=2.278,P=0.001)、兩周患病情況(β=-2.263,P<0.001)、慢病患病情況(β=-1.990,P<0.05)和自理能力(β=-4.861,P<0.001)對(duì)生命質(zhì)量得分影響較大。

表4 不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量的單因素分析

表4(續(xù))

3 討論

3.1 合作式機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件處于劣勢(shì)，衛(wèi)生服務(wù)需要更為迫切

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人高中及以上學(xué)歷、家人經(jīng)常探望、月收入3000元以上等占比都顯著高于合作式。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)，特別是其中的公辦機(jī)構(gòu)，具有獲得公共資源的優(yōu)勢(shì)，服務(wù)項(xiàng)目多、醫(yī)療條件好；而許多合作式機(jī)構(gòu)，大多是家庭式、作坊式經(jīng)營(yíng)，只能滿足基本照料需求，這種供給差異導(dǎo)致老年人因支付能力不同形成機(jī)構(gòu)選擇的階層差距[7]。按照社會(huì)分層理論，經(jīng)濟(jì)、受教育程度和職業(yè)具有高度相關(guān)性[8]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件占優(yōu)的老年人，更多地入住內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)，而不少老年人受教育程度低、職業(yè)層次低、收入水平差，被迫入住醫(yī)療層次低的傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致公共資源使用與服務(wù)對(duì)象之間的不匹配，提示應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年弱勢(shì)人群醫(yī)療服務(wù)和生命質(zhì)量的覆蓋與關(guān)注。

3.2 合作式機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量狀況不及內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)

無(wú)論是身體健康還是心理健康狀況得分，內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)均顯著高于合作式機(jī)構(gòu)。從身體健康看，合作式機(jī)構(gòu)老年人患病率更高，入住了更多不能完全自理的老年人，該群體對(duì)持續(xù)性照顧、醫(yī)療服務(wù)需求強(qiáng)，現(xiàn)實(shí)是許多合作式機(jī)構(gòu)服務(wù)供給只停留在基礎(chǔ)層次，老年人需求得不到滿足，造成生命質(zhì)量降低。從心理健康看，合作式機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件處于劣勢(shì)，衛(wèi)生服務(wù)需要無(wú)法轉(zhuǎn)化為需求，既往研究表明此類老年人更容易產(chǎn)生悲觀、焦慮等情緒，影響生命質(zhì)量評(píng)價(jià)[9-11]，合作式機(jī)構(gòu)老年人體育鍛煉比例顯著低于內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)也可能與此有關(guān)。提示應(yīng)引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人正確評(píng)價(jià)自我健康狀況，完善醫(yī)療保健和心理護(hù)理服務(wù)，調(diào)動(dòng)社會(huì)資源提高其生命質(zhì)量。

3.3 患病情況和自理能力影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人的生命質(zhì)量

兩周患病情況、慢病患病情況和自理能力都是內(nèi)設(shè)式和合作式機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量得分的顯著性因素，且都與生命質(zhì)量等級(jí)呈負(fù)相關(guān)。一方面，患病和自理能力損害作為導(dǎo)致老年人生命質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素，不僅直接影響身體健康，還會(huì)傳導(dǎo)影響心理健康[12-13]；另一方面，根據(jù)需求層次理論，不同健康狀況和自理程度的老年人，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照料服務(wù)和醫(yī)療需求的側(cè)重點(diǎn)會(huì)有差異，并呈現(xiàn)出層次性，老年人服務(wù)需求得不到滿足，將影響生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。提示應(yīng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)全方位的醫(yī)療保健，控制慢病病情和病程，注重患病老人的心理健康和自理能力康復(fù)，提高生命質(zhì)量和滿意度。

3.4 不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量影響因素存在差異

內(nèi)設(shè)式機(jī)構(gòu)老年人生命質(zhì)量影響因素還包括是否吸煙，合作式機(jī)構(gòu)還包括受教育程度、婚姻狀況、經(jīng)常探望的家人數(shù)量、退休前職業(yè)和月收入。慢病影響生命質(zhì)量，老年人進(jìn)行自我管理、提升健康素養(yǎng)尤為關(guān)鍵。受教育程度高的老年人，傾向于保持良好生活方式，受教育程度高會(huì)提高想問題、辦事情的能力，影響人際關(guān)系的處理，傳導(dǎo)心理健康，受教育程度還會(huì)影響收入水平，最終傳導(dǎo)生命質(zhì)量[14-15]。本研究中不同類型機(jī)構(gòu)老年人社會(huì)地位和收入存在差異，可能導(dǎo)致對(duì)生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的差異。此外，即使對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，家庭成員的經(jīng)濟(jì)和精神支持對(duì)生命質(zhì)量、健康狀況仍有重要作用。