張冬兒，李 忠，唐文熙，張 亮

1中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京，211198；

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；

3湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health-related Quality of Life，HRQoL)是指不同的文化和價(jià)值體系中，個(gè)體對(duì)與他們的生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情有關(guān)的生活狀態(tài)的體驗(yàn)[1]，相較傳統(tǒng)指標(biāo)(如治愈率、死亡率)更適用于慢病患者的健康評(píng)價(jià)。近年來我國慢病患病率快速攀升，我國農(nóng)村地區(qū)35歲及以上的人群高血壓、2型糖尿病患病率達(dá)到46.1%，9.5%[2]，如何改善慢病患者健康產(chǎn)出成為重要課題。在地區(qū)差異方面，農(nóng)村居民較城市而言健康素養(yǎng)較低、風(fēng)險(xiǎn)因素較高，且中西部地區(qū)受限于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)水平等，其健康問題更值得關(guān)注[3-4]。本研究對(duì)中西部農(nóng)村地區(qū)高血壓、2型糖尿病患者的HRQoL進(jìn)行抽樣測(cè)量并探究其影響因素，為提升我國中西部農(nóng)村慢病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量提供合理建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2018年7-8月采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，首先按照便利原則抽取湖北省宜昌市當(dāng)陽市、貴州省銅仁市思南縣，在兩縣內(nèi)按照地理距離遠(yuǎn)、中、近抽取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照地理距離再抽取6個(gè)自然村；其次采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法在每個(gè)自然村內(nèi)抽取約40戶家庭并對(duì)常住人口展開入戶調(diào)查。選擇樣本中35歲及以上的高血壓或2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，共有1194例受試者自我報(bào)告半年內(nèi)確診患高血壓或2型糖尿病，或半年前確診但在半年內(nèi)時(shí)有發(fā)作并采取治療措施?？紤]到關(guān)鍵變量(如年齡、HRQoL等回答無缺失)，最終納入分析1129例，有效應(yīng)答率為94.6%。兩病患者在當(dāng)?shù)鼗颊咧械某闃颖壤秊?.4%，一定程度上可反映兩縣高血壓、2型糖尿病患者的生命質(zhì)量現(xiàn)狀。

1.2 研究方法

使用華中科技大學(xué)國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)課題(“健康中國背景下基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升研究：理論與機(jī)制”)設(shè)計(jì)開發(fā)的《新時(shí)期中國居民健康服務(wù)需要調(diào)查》作為調(diào)查工具，該問卷旨在了解居民的健康服務(wù)需要情況以及影響因素，包括個(gè)人基本情況、衛(wèi)生服務(wù)需要與利用、HRQoL等。HRQoL采用三水平的歐洲五維健康量表(EuroQol-5 Dimensions-3 Level，EQ-5D-3L)測(cè)量，包括行動(dòng)、自我照顧、日常生活、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個(gè)維度，各維度對(duì)應(yīng)3個(gè)水平：無任何問題、有中度問題和有重度問題；另用0-100分的視覺模擬標(biāo)尺(Visual Analogue Scale, VAS)進(jìn)行調(diào)整[5]。本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)為健康效用值，通過基于中國人群的效用值積分體系轉(zhuǎn)換得到[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并質(zhì)控，數(shù)據(jù)分析通過SPSS 19.0和Stata 13.0完成。采用Tobit回歸模型來分析HRQol的影響因素，檢驗(yàn)效能為 α=0.05。Tobit模型又稱受限因變量模型，EQ-5D量表在應(yīng)用中顯示出較大的“天花板效應(yīng)”，即認(rèn)為自己5個(gè)維度均無任何問題的受試者健康效用值均為上限1，這些人群的健康狀態(tài)無法被準(zhǔn)確識(shí)別，適用Tobit模型進(jìn)行回歸[7]，國內(nèi)外有學(xué)者使用Tobit模型探究慢病患者生命質(zhì)量的應(yīng)用實(shí)例[8-9]。模型表達(dá)如下：

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象平均年齡較高，當(dāng)陽、思南分別為(62.9±9.6)歲、(64.4±10.7)歲；受教育程度較低，以小學(xué)及以下為主(67.3%)；自述有雇主的不多，在業(yè)比例為65.5%，80%以上人年均純收入在18000元以下；體育鍛煉意識(shí)較為薄弱，不鍛煉比例超過70%；高血壓和2型糖尿病共患比例為8.4%，衛(wèi)生服務(wù)需求較高，當(dāng)陽兩周患病率高達(dá)88.8%；兩地隨訪服務(wù)方式和就醫(yī)可及性情況較好。見表1。

2.2 EQ-5D量表分布情況

調(diào)查對(duì)象在“疼痛/不適”方面有問題比例最高(56.5%)。當(dāng)陽選擇完全健康狀態(tài)(認(rèn)為自己五個(gè)維度均無問題)比例較思南高(52.2%, 16.4%)，對(duì)應(yīng)到各維度下，當(dāng)陽無問題比例均高于思南，VAS評(píng)分均值比思南高9.5分。當(dāng)陽有中重度健康問題比例最高的3個(gè)維度依次是疼痛/不舒服(41.6%)、日?；顒?dòng)(16.7%)和行動(dòng)(13.4%)，思南為疼痛/不舒服(73.3%)、行動(dòng)(52.4%)、焦慮/抑郁(51.2%)。經(jīng)轉(zhuǎn)換后，當(dāng)陽、思南健康效用值分別為(0.891±0.157)、(0.704±0.210)。見表2。

表1 當(dāng)陽、思南慢病患者基本情況 n(%)

表1(續(xù))

表2 當(dāng)陽、思南慢病患者的EQ-5D分布情況 n(%)

2.3 健康效用值的影響因素的回歸分析

以健康效用值為因變量，基本情況為自變量進(jìn)行單因素分析，為避免遺漏關(guān)鍵變量，以P<0.25為標(biāo)準(zhǔn)將顯著自變量納入Tobit模型進(jìn)一步對(duì)兩地患者的健康效用值進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡每增加一歲，當(dāng)陽、思南兩病患者健康效用值分別減少0.002和0.004。在業(yè)人員、進(jìn)行體育鍛煉、自述與醫(yī)務(wù)人員溝通較為容易以及兩周未患病人群的健康效用值較高。此外，當(dāng)陽回歸結(jié)果表明經(jīng)濟(jì)狀況和就醫(yī)可及性也是健康效用值的保護(hù)因素：年人均純收入每增加一萬元，健康效用值增加0.010；距最近機(jī)構(gòu)時(shí)間在15分鐘以上較15分以內(nèi)人群健康效用值減少0.053。見表3、表4。

表3 當(dāng)陽健康效用值影響因素的Tobit回歸分析

表4 思南健康效用值影響因素的Tobit回歸分析

3 討論

3.1 慢病患者生理、心理健康狀況不容樂觀

本次調(diào)查的中西部兩縣慢病患者健康狀況不容樂觀，平均VAS得分58.0分、健康效用值0.803，低于王平平等對(duì)吉林省慢病患者和周偉等對(duì)中西部農(nóng)村地區(qū)老年人的研究結(jié)果[10-11]。思南健康自評(píng)狀況整體不如當(dāng)陽，這可能因?yàn)樗寄陷^當(dāng)陽低收入、低文化程度人群比例較高，慢病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量與個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素密切相關(guān)[10]。兩縣慢病患者最嚴(yán)重的健康問題是疼痛或不舒服，這與國內(nèi)已有研究一致[8]，有學(xué)者提出35歲以后疼痛或不舒服的健康問題會(huì)逐漸顯現(xiàn)[5]，應(yīng)關(guān)注慢性疾病給中年群體帶來的生理上的痛苦；此外，思南地區(qū)過半患者存在焦慮或抑郁問題，焦慮會(huì)對(duì)高血壓、糖尿病患者生命質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[12]，慢病患者心理健康也不容忽視。

3.2 健康生活方式及行為素養(yǎng)有利于提升健康相關(guān)生命質(zhì)量

本研究發(fā)現(xiàn)體育鍛煉是健康生命質(zhì)量重要的保護(hù)因素，適度的體育鍛煉有助于身體健康，也有益于形成健康的生活方式[13]，近期發(fā)表的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究指出遵循低風(fēng)險(xiǎn)生活方式(適度體育運(yùn)動(dòng)、高飲食質(zhì)量等)的人群其預(yù)期健康壽命會(huì)顯著增加[14]，提示健康生活方式在生命質(zhì)量方面的獲益；另一方面，健康狀況與健康素養(yǎng)水平呈正相關(guān)，本研究結(jié)果顯示與醫(yī)務(wù)人員溝通容易的慢病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量更高，高血壓、糖尿病等慢性病患者需要長期的就診、治療，醫(yī)患溝通影響患者對(duì)疾病的自我管理，進(jìn)一步影響治療效果。本次調(diào)查的西部縣有90%的患者不進(jìn)行體育鍛煉，近1/3存在醫(yī)患溝通困難，應(yīng)通過開展健康公眾教育等引導(dǎo)其改善生活方式、提升健康行為素養(yǎng)。

3.3 兩周患病、就醫(yī)可及性等影響健康相關(guān)生命質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示居民個(gè)人收入提高、待業(yè)狀況改善有利于其生命質(zhì)量提高，年齡也是健康相關(guān)生命質(zhì)量重要的影響因素，但上述因素難以改變和干預(yù)；衛(wèi)生服務(wù)需求和利用方面，兩周患病、就醫(yī)可及性也是影響健康相關(guān)生命質(zhì)量的重要因素。兩縣兩周患病人群健康相關(guān)生命質(zhì)量顯著較低，這與兩周患病影響居民的正常工作、生活，從而導(dǎo)致身心狀態(tài)的變化有關(guān)[15]，從慢病患者自身角度出發(fā)，應(yīng)密切關(guān)注自身健康狀況；就醫(yī)可及性是改善居民健康狀況系統(tǒng)層面的可干預(yù)因素，結(jié)果顯示可在15分鐘內(nèi)到達(dá)最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病患者健康狀況更好，原因可能是距醫(yī)療機(jī)構(gòu)較近的患者就醫(yī)更便捷，有利于慢性病的管理[16]，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化尤其是西部農(nóng)村地區(qū)的就醫(yī)可及性，達(dá)到衛(wèi)健委提出的“80%以上的居民15分鐘內(nèi)就能到達(dá)最近的醫(yī)療點(diǎn)”的目標(biāo)。

3.4 隨訪、體檢等衛(wèi)生服務(wù)與生命質(zhì)量的關(guān)系有待探究

相比于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)且受教育程度更高的城市地區(qū)，農(nóng)村慢病患者更需要供方進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求對(duì)慢病患者(包括高血壓和2型糖尿病患者)每年應(yīng)提供至少4次面對(duì)面隨訪和1次較全面的健康體檢，本次調(diào)查地區(qū)明顯存在未覆蓋人群。國內(nèi)有研究對(duì)衛(wèi)生服務(wù)與生命質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行了探討，如開展“個(gè)性化跟進(jìn)性連續(xù)性隨訪”可改善農(nóng)村慢病患者的知曉率、服藥依從性以及生命質(zhì)量[17]。本研究未發(fā)現(xiàn)隨訪、體檢等衛(wèi)生服務(wù)對(duì)生命質(zhì)量存在顯著影響，衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村慢病患者健康產(chǎn)出之間的關(guān)系仍需更多研究支撐，如在調(diào)研中增設(shè)隨訪頻次和隨訪質(zhì)量的相關(guān)問題等。

綜上，我國中西部農(nóng)村地區(qū)高血壓和2型糖尿病患者的健康狀況并不樂觀。影響農(nóng)村地區(qū)兩病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素是多方面的，生活方式是其中較為易行的可干預(yù)因素，同時(shí)應(yīng)運(yùn)用多種手段開展群體支持，改善慢病患者的健康狀況。本研究存在一些局限性，在方法學(xué)上受調(diào)查數(shù)據(jù)限制未能探索如多水平模型在內(nèi)的方法，另外在中西部農(nóng)村地區(qū)僅各選取一個(gè)縣級(jí)市展開調(diào)研，下一步可以進(jìn)行范圍更廣的隨機(jī)抽樣，得到更具代表性的結(jié)論。