周 晶，吳穎敏

1西南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，四川成都，610041；2成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川成都，611137

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的重任，是醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，也是居民健康的“守門人”。居民忠誠(chéng)度這一概念衍生自營(yíng)銷學(xué)領(lǐng)域的顧客忠誠(chéng)度，顧客忠誠(chéng)度是指顧客在需求存在的條件下對(duì)某產(chǎn)品或服務(wù)具有承諾，如持續(xù)選擇(再次購(gòu)買)或?yàn)槠溥M(jìn)行正面口碑的宣傳(向他人推薦)，并對(duì)競(jìng)爭(zhēng)者的產(chǎn)品或服務(wù)具有免疫力[1-2]。居民作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“顧客”，其忠誠(chéng)度直接影響著分級(jí)診療制度的運(yùn)行，關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展。本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型分析各變量對(duì)居民忠誠(chéng)度的影響大小和路徑，為提高居民忠誠(chéng)度提供依據(jù)，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉, 完善分級(jí)診療制度, 滿足四川省少數(shù)民族地區(qū)居民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)助力少數(shù)民族地區(qū)脫貧摘帽。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年9-11月，采用分層抽樣法抽取四川省3州(阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州、涼山彝族自治州)10個(gè)縣的28家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所服務(wù)的居民填寫網(wǎng)絡(luò)問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約居民，有過服務(wù)體驗(yàn)；漢語溝通流暢，思維清晰。共填寫問卷400份，有效問卷387份，有效率為96.75%。

1.2 研究方法

采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查。在正式調(diào)查前，進(jìn)行預(yù)調(diào)查并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行修正。正式問卷分為3部分，第1部分為居民基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、個(gè)人健康上的月支出、醫(yī)保主要支付方式以及確診疾病等問題；第2部分為居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)感知質(zhì)量調(diào)查，主要從服務(wù)便利、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)模式和服務(wù)效果4個(gè)維度收集資料；第3部分為居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生信任度、居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度和忠誠(chéng)度調(diào)查。正式問卷共23個(gè)問題，其中第2和第3部分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行測(cè)量。Cronbach's alpha為0.959，內(nèi)容效度為0.937，信效度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21.0對(duì)基本情況進(jìn)行描述性分析，對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，采用Amos 21.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查387人，男性占51.0%，男女?dāng)?shù)量基本持平。18-65歲的居民占67.2%；文化程度普遍較低，其中小學(xué)及以下占比52.7%，初中占比23.8%；農(nóng)民是主體，占68.2%；投入在個(gè)人健康上的月支出100元以下占35.9%，100-500元占33.1%；未患病人群占50.1%，患病人群中，高血壓和糖尿病是主要確診疾病。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型的建立

根據(jù)研究假設(shè)，通過數(shù)據(jù)分析結(jié)果并進(jìn)行一系列的模型修正，最終得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1，其中“感知質(zhì)量”是二階潛變量，“忠誠(chéng)度”為一階潛變量，矩陣符號(hào)表示觀測(cè)變量，標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值見表1。服務(wù)感知質(zhì)量、居民滿意度、居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生信任度3個(gè)因素中，居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生信任度對(duì)居民忠誠(chéng)度的總效應(yīng)最大，服務(wù)感知質(zhì)量對(duì)居民忠誠(chéng)度的總效應(yīng)最小。

圖1 修正后的結(jié)構(gòu)方程模型

表1 服務(wù)感知質(zhì)量、居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生信任度、居民滿意度對(duì)居民忠誠(chéng)度的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值

2.3 模型擬合評(píng)價(jià)

RMSEA、90%CI of RMSEA、CFI、TLI以及PGFI指標(biāo)均達(dá)到要求。雖然SRMR擬合優(yōu)度指標(biāo)未達(dá)到參考值標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際值與標(biāo)準(zhǔn)相差不大。χ2/df、P值因樣本量較大、模型較為復(fù)雜(觀察變數(shù)較多)導(dǎo)致指標(biāo)數(shù)值未達(dá)要求，故不做重點(diǎn)考慮。從整體來看，模型擬合良好。見表2。

表2 模型擬合結(jié)果

2.4 模型假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果

通過Amos 21.0軟件對(duì)全模型數(shù)據(jù)擬合檢驗(yàn)和路徑分析，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

表3 顯著性的假設(shè)驗(yàn)證結(jié)果

3 討論

3.1 服務(wù)感知質(zhì)量以居民滿意度為中介對(duì)居民忠誠(chéng)度有正向影響，同時(shí)也直接影響居民忠誠(chéng)度

研究結(jié)果得出，服務(wù)感知質(zhì)量以居民滿意度為中介變量對(duì)居民忠誠(chéng)度產(chǎn)生正向影響作用，與楊倬等的研究結(jié)果一致[3]；服務(wù)感知質(zhì)量也對(duì)居民忠誠(chéng)度產(chǎn)生直接影響，說明居民忠誠(chéng)度的提升有賴于居民服務(wù)感知質(zhì)量的提高。

居民服務(wù)感知質(zhì)量受到服務(wù)便利、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)模式和服務(wù)效果等因素的影響。四川省少數(shù)民族地區(qū)居民在選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，最為看重的是服務(wù)便利，其次才是服務(wù)效果、服務(wù)價(jià)格和服務(wù)模式。而四川省少數(shù)民族地區(qū)因地理位置偏遠(yuǎn)，居住分散，交通等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后等導(dǎo)致居民就醫(yī)不方便，不能及時(shí)享受快捷便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另外，由于長(zhǎng)期投入不足且發(fā)展較晚，少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才缺乏，診療服務(wù)能力堪憂[4]。因此，少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)與引進(jìn)[5]，注重提高診療水平和質(zhì)量來保證服務(wù)效果[6]；制定合理的服務(wù)和藥品價(jià)格，優(yōu)化就診流程，縮短少數(shù)民族地區(qū)居民等待服務(wù)的時(shí)間[7]。要注重結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新服務(wù)模式，提供移動(dòng)信息服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的便利性，使居民服務(wù)感知質(zhì)量最大化，滿足四川省少數(shù)民族地區(qū)居民的診療和健康需求。另外，根據(jù)研究結(jié)果可知服務(wù)感知質(zhì)量對(duì)四川省少數(shù)民族地區(qū)居民忠誠(chéng)度的影響有限，原因可能在于原有的問卷設(shè)計(jì)中更為偏重基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)硬件方面，而忽視了醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的醫(yī)患關(guān)系調(diào)查。

3.2 居民滿意度直接影響居民忠誠(chéng)度

通過路徑分析得出，居民滿意度直接影響居民忠誠(chéng)度，與吳永定等的研究結(jié)果一致[8-9]。居民滿意度是居民忠誠(chéng)度的前因變量，滿意不一定帶來忠誠(chéng)，只有高度滿意才會(huì)產(chǎn)生忠誠(chéng)。根據(jù)顧客忠誠(chéng)理論，可以將居民的忠誠(chéng)劃分為情感忠誠(chéng)和行為忠誠(chéng)[10-11]。結(jié)合研究結(jié)果可知，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需關(guān)注居民在體驗(yàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的滿意度現(xiàn)狀，提升居民滿意度水平，進(jìn)而才有可能提升少數(shù)民族地區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的忠誠(chéng)度。

居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的滿意度是衡量醫(yī)療服務(wù)水平與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在四川省少數(shù)民族地區(qū)，各民族在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、宗教信仰和價(jià)值觀念上均存在差異，但部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)忽視這種差異性，沒有充分考慮到當(dāng)?shù)鼐用竦纳钚枨蠛途裥枨?，這種情況的出現(xiàn)有可能導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不滿。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，關(guān)注患者內(nèi)心感受，將患者的需求放在首位；其次，積極進(jìn)行居民滿意度測(cè)評(píng)并將測(cè)評(píng)結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)滿意度評(píng)價(jià)得分較高的科室、員工予以嘉獎(jiǎng)，對(duì)滿意度評(píng)價(jià)得分較低的科室、員工進(jìn)行批評(píng)教育，要求限時(shí)整改；再次，要重視患者因不滿意而產(chǎn)生的投訴，及時(shí)采取積極的補(bǔ)救措施[12]。

另外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)居民滿意度對(duì)居民忠誠(chéng)度的影響效應(yīng)為0.435，并不算很高。造成這種結(jié)果的原因可能與四川省少數(shù)民族地區(qū)居民對(duì)待疾病的思想觀念以及醫(yī)療保健消費(fèi)能力有關(guān)。少數(shù)民族地區(qū)居民傳統(tǒng)觀念中缺乏疾病預(yù)防與衛(wèi)生保健觀念，再加上受當(dāng)?shù)芈浜蠼?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，醫(yī)療保健消費(fèi)能力受限，使得少數(shù)民族地區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)感到滿意并且產(chǎn)生情感上的忠誠(chéng)，但卻無法保證行為上的忠誠(chéng)。因此，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要促進(jìn)當(dāng)?shù)鼐用褶D(zhuǎn)變衛(wèi)生健康觀念，減輕其醫(yī)療保健消費(fèi)負(fù)擔(dān)[13]，確保居民情感忠誠(chéng)和行為忠誠(chéng)的統(tǒng)一。

3.3 居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的信任度通過居民滿意度對(duì)居民忠誠(chéng)度產(chǎn)生正向影響，也對(duì)居民忠誠(chéng)度產(chǎn)生直接影響

研究結(jié)果表明，居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的信任度以居民滿意度作為中介變量對(duì)居民忠誠(chéng)度產(chǎn)生正向影響，同時(shí)，居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的信任度也會(huì)對(duì)居民忠誠(chéng)度產(chǎn)生直接影響。由此可見，四川省少數(shù)民族地區(qū)居民越信任其簽約家庭醫(yī)生，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的忠誠(chéng)度就越高。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是加快轉(zhuǎn)變基層服務(wù)模式，深化落實(shí)分級(jí)診療政策的關(guān)鍵點(diǎn)。少數(shù)民族地區(qū)居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的較高信任度有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而培養(yǎng)當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的忠誠(chéng)度。因此，四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高家庭醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量、完善家庭醫(yī)生激勵(lì)制度[14]。只有合格的家庭醫(yī)生才能妥善處理居民的健康問題，提供優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。需要通過建立相對(duì)完善的家庭醫(yī)生激勵(lì)制度充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的工作積極性，吸引優(yōu)秀人才留在基層并與當(dāng)?shù)鼐用窠⒒锇槭降尼t(yī)患關(guān)系。

同時(shí)，少數(shù)民族地區(qū)居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的認(rèn)知度和好感度需不斷提升才有可能形成信任度。四川省少數(shù)民族地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系，不斷豐富家庭醫(yī)生簽約內(nèi)涵，加大宣傳推廣力度，采用網(wǎng)絡(luò)新媒介來提高當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和好感度[15]，讓少數(shù)民族地區(qū)居民主動(dòng)接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為優(yōu)質(zhì)服務(wù)的提供、信任度的提高創(chuàng)造良好的前提條件。

4 本研究的局限性

本研究在實(shí)施過程中存在一定的局限性。首先，研究對(duì)象數(shù)量偏少，以后可考慮擴(kuò)大樣本量以增加研究結(jié)果的普適性和穩(wěn)定性；其次，醫(yī)患關(guān)系是服務(wù)感知質(zhì)量的重要影響因素，但原有的問卷中沒有對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，這將在以后的研究中作進(jìn)一步完善。