李賽姣，尚葉，王笑臣，尹太郎，楊菁*

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430060，2.湖北省輔助生育與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

卵巢儲(chǔ)備功能低下(DOR)指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量及質(zhì)量均下降，臨床表現(xiàn)為排卵障礙、生殖內(nèi)分泌紊亂及控制性超促排卵(COH)過(guò)程中對(duì)促性腺激素(Gn)反應(yīng)差、獲卵少、優(yōu)質(zhì)胚胎少以及周期取消率高等，導(dǎo)致患者妊娠結(jié)局較差。DOR的發(fā)病率約占不孕癥的10%，且發(fā)病率及占比仍在不斷升高[1-2]。凍融胚胎移植(FET)是輔助生殖技術(shù)的一個(gè)重要組成部分，目前已在DOR患者中得到廣泛運(yùn)用，并被多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究證實(shí)其臨床妊娠率和活產(chǎn)率可達(dá)到甚至高于新鮮周期胚胎移植，同時(shí)低體重兒及早產(chǎn)兒的出生比率低于新鮮周期胚胎移植[3-6]。目前對(duì)于DOR患者IVF促排卵方案選擇的研究較多，但對(duì)于DOR患者選用何種FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的研究較少[7-8]。FET周期常規(guī)的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期(NC)、促排卵周期、人工周期即激素替代周期(HRT)及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)后激素替代周期(GnRH-a+HRT)等。本研究旨在通過(guò)比較NC、HRT以及GnRH-a+HRT三種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)DOR患者FET臨床妊娠結(jié)局的影響，探討適合DOR患者的FET子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2019年2月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心行FET的DOR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下任意2項(xiàng)即可診斷：年齡≥40歲、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)≤7、抗苗勒管激素(AMH)≤1.1 ng/ml、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)≥10 U/L[9-11]；(2)患者移植1～2枚卵裂期胚胎或囊胚，包括至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)移植日內(nèi)膜厚度≤7 mm；(2)夫妻任一方染色體異常者；(3)反復(fù)著床失敗或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者；(4)合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥；(5)合并子宮畸形者(單角子宮、雙子宮、殘角子宮、子宮縱隔、雙角子宮)；(6)存在未治療的子宮內(nèi)膜病變?nèi)鐚m腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤等。

本研究共納入582個(gè)周期，根據(jù)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方式分為3組：GnRH-a+HRT組(n=153)、HRT組(n=314)和NC組(n=115)。再以女方年齡40歲為界，分為≥40歲及<40歲，分別進(jìn)行不同內(nèi)膜方案妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)。

二、研究方法

1.NC方案：于月經(jīng)周期第10～12天開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜及卵泡情況，結(jié)合血或尿LH值確定排卵日，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑>15 mm時(shí)測(cè)定血清E2、LH、P水平，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm及以上且卵泡直徑達(dá)到18 mm、P<0.32 pmol/L、LH<20 U/L且雌激素沒(méi)有下降，則當(dāng)天肌肉注射HCG(珠海麗珠)10 000 U，隔日肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)20 mg；若LH≥20 U/L或P>0.32 pmol/L或雌激素下降，則當(dāng)日注射HCG 5 000～10 000 U，次日肌肉注射黃體酮20 mg/d，第3天或5天后移植卵裂期或囊胚期胚胎。移植后肌肉注射黃體酮20 mg/d，口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg/次，每日兩次，HCG 2 000 U肌肉注射，每3日1次，連續(xù)3次，繼續(xù)黃體支持至11周左右。

2.HRT方案：于月經(jīng)第3天開(kāi)始服用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥，法國(guó))3～6 mg/d，月經(jīng)第10～12天開(kāi)始行B超及血清E2、LH、P水平檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整戊酸雌二醇的劑量，雌激素給藥時(shí)間至少維持10天，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm且呈A或B型，同時(shí)雙側(cè)卵巢無(wú)成熟卵泡時(shí)，給予黃體酮40 mg/d肌肉注射，第3天或第5天后移植卵裂期或囊胚期胚胎，移植后黃體酮肌肉注射40 mg/d，地屈孕酮片10 mg/次，每日兩次，戊酸雌二醇維持原劑量，并繼續(xù)黃體支持至11周左右。

3.GnRH-a+HRT方案：月經(jīng)第1～5天B超檢查后，肌肉注射注射用醋酸亮丙瑞林微球(貝依，上海麗珠)3.75 mg或醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，益普生，法國(guó))3.75 mg，通常于給藥28～30 d后復(fù)查性激素及B超檢查，如達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(E2<183.5 pmol/L、LH<5 U/L、FSH<5 U/L、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，采用HRT方案(方法同HRT組)準(zhǔn)備內(nèi)膜，移植后黃體支持同HRT組。

4.FET及黃體支持：IVF、胚胎冷凍和復(fù)蘇均按本中心常規(guī)進(jìn)行。若移植當(dāng)天子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm且患者一般情況良好，選擇1～3枚復(fù)蘇后的卵裂期或囊胚期胚胎，在腹部B超引導(dǎo)下進(jìn)行胚胎移植，其中至少包含1枚優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎：受精第3天卵裂球數(shù)目>6細(xì)胞，雙原核受精，碎片指數(shù)<20%；優(yōu)質(zhì)囊胚指按Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇后評(píng)分≥3 BB的囊胚)。胚胎移植后繼續(xù)服用地屈孕酮片，肌肉注射黃體酮至移植后10～12 d，查血HCG升高者繼續(xù)用藥18 d至移植后28～30 d行陰道B超檢查。

5.臨床結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)：移植后12 d檢測(cè)血清HCG，HCG>10 U/L為陽(yáng)性，移植后28～30 d陰道B超示宮內(nèi)或?qū)m外可見(jiàn)孕囊和原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠；HCG值下降且移植后28～30 d陰道超聲未見(jiàn)孕囊則提示生化妊娠；大于等于12周妊娠丟失為早期流產(chǎn)；有胎兒活產(chǎn)(包括早產(chǎn))為活產(chǎn)。

6.觀察分析指標(biāo)：分析比較3組DOR患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及妊娠結(jié)局。妊娠結(jié)局包括臨床妊娠率、生化妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率以及多胎妊娠率。其中臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；種植率=B超觀察到的妊娠囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、各組患者的一般情況

GnRH-a+HRT組、HRT組及NC組DOR患者的年齡、不孕年限、AMH、bFSH及BMI比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；3組間移植優(yōu)胚數(shù)、移植胚胎數(shù)以及移植卵裂期及囊胚期胚胎比例均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；GnRH-a+HRT組及NC組移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著厚于HRT組(P<0.05)(表1)。

二、各組患者妊娠結(jié)局指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，與NC組相比，GnRH-a+HRT組及HRT組的多胎妊娠率及種植率均顯著升高(P<0.05)，而臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率各組間比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

將3組患者以女方年齡40歲為界，分為≥40歲及<40歲，分別進(jìn)行妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)。女方年齡<40歲的患者中，與NC組相比，GnRH-a+HRT組的臨床妊娠率、多胎妊娠率、種植率及異位妊娠率均顯著增高(P<0.05)；HRT組僅種植率顯著升高(P<0.05)，臨床妊娠率、多胎妊娠率及活產(chǎn)率雖有增高的趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GnRH-a+HRT組與HRT組比較各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表1 三組患者一般情況比較[(-±s)，%]

表2 三組患者妊娠結(jié)局比較(%)

表3 女方年齡<40歲患者的妊娠結(jié)局比較(%)

女方年齡≥40歲的患者中，HRT組與NC組相比種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率及活產(chǎn)率有增高的趨勢(shì)，GnRH-a+HRT組與NC組相比多胎妊娠率及活產(chǎn)率有增高的趨勢(shì)，但是差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，GnRH-a-+HRT組與HRT組比較各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 女方年齡≥40歲患者妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

隨著當(dāng)前女性生育年齡的推后以及社會(huì)生活環(huán)境因素的影響，DOR患者占不孕人群的比例逐年增加，而接受FET治療的DOR患者也在增加，如何選擇適宜DOR患者的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案也是我們需要關(guān)注的重點(diǎn)。

目前臨床上主要根據(jù)患者特點(diǎn)選擇FET合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[10]。各種方案特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)不同，對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律的患者通常首選NC方案，因其避免了外源性激素的運(yùn)用，對(duì)內(nèi)膜容受性的影響最小，子宮內(nèi)膜的變化也最符合生理狀態(tài)[11]，同時(shí)NC方案花費(fèi)少且后期黃體支持簡(jiǎn)單，更易為患者接受，但缺點(diǎn)在于需多次來(lái)院行激素和超聲檢查，且存在卵泡不發(fā)育取消周期的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于既往月經(jīng)不規(guī)律、監(jiān)測(cè)卵泡有困難或有排卵障礙的患者，通?？刹捎肏RT周期，HRT周期可通過(guò)給予不同劑量的外源性雌激素來(lái)有效控制子宮內(nèi)膜的發(fā)育速度，用藥?kù)`活方便且周期取消率低，但HRT周期增加了患者雌孕激素藥物的使用，且存在雌激素未能完全抑制卵泡發(fā)育，導(dǎo)致內(nèi)源性和外源性甾體激素共同作用使種植窗的雌孕激素比例失衡，子宮內(nèi)膜容受性降低的問(wèn)題[10]。對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥的患者來(lái)說(shuō)，GnRH-a+HRT方案是較為有效的選擇方案，GnRH-a能有效阻止內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)，改善內(nèi)膜容受性；同時(shí)有研究顯示其能降低盆腔微環(huán)境炎性因子水平，有助于獲得更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率[12]。但相對(duì)費(fèi)用多且耗時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)有研究認(rèn)為給予GnRH-a預(yù)處理并不能改善卵巢功能正常、月經(jīng)規(guī)律患者 FET周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率[13]。

本研究回顧性分析了我中心DOR患者FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果顯示GnRH-a+HRT組及HRT組多胎妊娠率及種植率均顯著高于NC組?？紤]可能與DOR患者使用NC方案容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，導(dǎo)致種植窗雌孕激素比例失衡、子宮內(nèi)膜容受性降低有關(guān)。Ren等[14]的研究顯示GnRH-a能與子宮內(nèi)膜存在的GnRH受體結(jié)合，抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生，增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而提高IVF治療中的活產(chǎn)率。GnRH-a還能通過(guò)降調(diào)節(jié)降低體內(nèi)雌激素水平，減少雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜受體影響。另有研究認(rèn)為，GnRH-a能夠增加子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)記物，比如增加內(nèi)膜中整合素、胞飲突數(shù)量以改善子宮內(nèi)膜容受性，增加胚胎著床的幾率[15]。張群芳等[16]的研究認(rèn)為DOR患者可能存在炎性因素，采用GnRH-a的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可抑制盆腔炎癥環(huán)境，更有利于胚胎著床和發(fā)育。因此對(duì)于卵巢儲(chǔ)備較差、竇卵泡偏少、可能自發(fā)排卵的DOR患者GnRH-a+HRT可能為更合適的方案。

年齡是影響女性生育力的重要獨(dú)立因素[17-18]，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢中原始卵泡數(shù)目逐漸減少，卵母細(xì)胞染色體異常和細(xì)胞質(zhì)功能障礙發(fā)生率增加，導(dǎo)致生育力逐漸下降[19]。同時(shí)隨著年齡的增加，胚胎的非整倍體率、流產(chǎn)率及胎兒異常發(fā)生率也顯著增加[20]。我們的研究也顯示，無(wú)論何種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案(GnRH-a+HRT、HRT、NC)，女方年齡≥40歲的臨床妊娠率(分別為20.2%、24.9%、22.4%)、種植率(分別為11.6%、13.9%、11.3%)及活產(chǎn)率(分別為11.2%、15.3%、11.9%)均較低，而早期流產(chǎn)率均較高，NC組甚至高達(dá)46.7%，進(jìn)一步提示了高齡對(duì)妊娠結(jié)局的負(fù)面影響。目前FET在高齡患者中的作用已得到了證實(shí)，有研究顯示，與新鮮胚胎移植相比，高齡患者行FET助孕的妊娠率、活產(chǎn)率無(wú)顯著性差異，但妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[21]。考慮到年齡對(duì)IVF妊娠結(jié)局的重要影響，本研究以女方年齡40歲為界限分為≥40歲及<40歲分別進(jìn)行妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示女方年齡<40歲的患者中，GnRH-a+HRT組的臨床妊娠率、多胎妊娠率、種植率及異位妊娠率均顯著高于NC組；HRT組的種植率顯著高于NC組；GnRH-a+HRT組與HRT組各指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異。而女方年齡≥40歲的患者中臨床妊娠結(jié)局的各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示GnRH-a+HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備案可提高DOR患者FET周期的種植率和多胎妊娠率，尤其適用于年齡<40歲的DOR患者?？赡艿慕忉尀?，DOR患者可能存在潛在的炎性因素，且DOR出現(xiàn)早發(fā)LH峰及自發(fā)排卵的可能性更高[15]，使用GnRH-a能降低盆腔微環(huán)境炎性因子水平，有效阻止內(nèi)源性LH峰出現(xiàn)，改善內(nèi)膜容受性，減少對(duì)卵子和胚胎的不良影響，繼而有效改善妊娠結(jié)局。同時(shí)，本研究結(jié)果提示GnRH-a+HRT方案能顯著增加多胎妊娠率，由此可能導(dǎo)致妊娠期多種并發(fā)癥(如早產(chǎn)、妊娠高血壓疾病等)的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其值得臨床醫(yī)生注意。因此，對(duì)于使用此方案準(zhǔn)備內(nèi)膜的患者，臨床工作中可考慮選擇性單囊胚移植或者減少胚胎移植數(shù)目，以減少多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中GnRH-a+HRT組與NC組的移植日子宮內(nèi)膜厚度均顯著高于HRT組，但3組患者移植日子宮內(nèi)膜厚度均在8 mm以上，均為適宜妊娠的內(nèi)膜厚度，因此可排除內(nèi)膜厚度因素對(duì)不同組間妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，對(duì)于行FET的DOR患者來(lái)說(shuō)，GnRH-a+HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案可提高DOR患者FET周期的種植率和多胎妊娠率，尤其適用于年齡<40歲的DOR患者，可作為DOR患者有效的FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。同時(shí)臨床工作中也需注意對(duì)采用GnRH-a+HRT內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的患者應(yīng)采取措施降低多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于女方年齡≥40歲的患者，HRT及GnRH-a+HRT組中多項(xiàng)臨床妊娠指標(biāo)與NC組相比均有增高的趨勢(shì)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本研究為回顧性研究，在樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中存在偏倚因素的影響，因此未來(lái)尚需大樣本、前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)我們的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的研究及證實(shí)。