陳偉剛，張守彥，谷云飛，金軍，齊玉婕，吳鵬宇

心房顫動（房顫，AF）為心律失常常見表現(xiàn)，是指心房失去了原有電活動節(jié)律，呈現(xiàn)不規(guī)則房顫波，進(jìn)而影響心房舒張和收縮功能，可導(dǎo)致患者泵血功能降低，甚至喪失[1]，可并發(fā)卒中、血栓栓塞等腦血管疾病，危險性極高，導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）是治療房顫的常見措施，具有療效好、操作簡便、創(chuàng)面小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)33%~60.7%[2]。研究顯示[3]，早期房顫復(fù)發(fā)患者中，60%可被糾正，并不意味著RFCA治療失敗，故早期識別復(fù)發(fā)風(fēng)險，有利于早期干預(yù)，降低復(fù)發(fā)率。雖然目前尚不完全明確房顫患者RFCA后復(fù)發(fā)的機(jī)制，但大量研究表明，可能與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等病理生理改變影響心房電重構(gòu)有關(guān)[4]。同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，為血管損傷因子，參與了機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，有研究報道其還能誘導(dǎo)炎癥因子高表達(dá)，并誘導(dǎo)心房肌細(xì)胞離子通道電重構(gòu)，促進(jìn)房顫的發(fā)生及發(fā)展[5]。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可從容積角度反映左心房射血功能，左房容積指數(shù)（LAVI）可從體表面積反映左心房體積，二者均為左心房常用檢測參數(shù)，能有效反映左心房結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)。目前，較少研究報道血清Hcy、LVEF、LAVI對RFCA后AF復(fù)發(fā)的影響，更鮮有研究報道其預(yù)測價值，基于此本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取洛陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科于2018年1月~2020年1月收治的120例房顫患者為研究對象，均行RFCA治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年歐洲心臟病學(xué)會制定《房顫治療指南》[6]中AF診斷標(biāo)準(zhǔn)；多種抗心律失常藥物治療無效者；患者及家屬均知情同意本研究；具備射頻消融意愿者；左房前后徑（LAD）＜50 mm；LVEF＞50%；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、冠心病、嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死者；系統(tǒng)性疾病者；既往射頻消融術(shù)者；左心耳血栓者；心臟外科手術(shù)病史者；惡性腫瘤者。隨訪3個月，根據(jù)是否房顫復(fù)發(fā)分為兩組，復(fù)發(fā)組（n=31）和無復(fù)發(fā)組（n=89）。復(fù)發(fā)組中男性19例，女性12例；年齡35~72歲，平均（55.25±7.62）歲；病程1~11年，平均（5.26±4.11）年；BMI（體質(zhì)指數(shù)）18~30 kg/m2，平均（25.17±3.25）kg/m2；7例糖尿病，18例高血壓，18例飲酒，13例吸煙。無復(fù)發(fā)組男性58例，女性31例；年齡35~75歲，平均（53.58±8.25）歲；病程1~10年，平均（5.12±4.08）年；BMI 18~30 kg/m2，平均（24.58±3.17）kg/m2；糖尿病16例，高血壓42例，飲酒48例，吸煙35例；兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測 抽取所有患者5 ml清晨空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，置于EP管，放入-80℃冰箱待檢，采用東芝BS-380全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FBG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）；酶聯(lián)免疫吸附法檢測脂蛋白a（LPa）、超敏C反映蛋白（hs-CRP）、Hcy，試劑盒由上海研謹(jǐn)生物科技有限公司提供，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.2 超聲心動圖（UCC）檢查 根據(jù)《臨床超聲心動圖學(xué)》[7]建議，受檢者左側(cè)臥位，由專業(yè)超聲醫(yī)生使用飛利浦HD6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率：2.4~4.0 MHz，同步記錄心電圖確定時相，測量左心室結(jié)構(gòu)，連續(xù)取3~5個心動周期平均值為準(zhǔn)，于胸骨左室長軸切面測定左房內(nèi)徑（LAD）；胸骨旁左室長軸切面測定左室收縮末期直徑（LVESD）和左室舒張末期直徑（LVEDD），采用Simpson雙平面法測量LVEF；根據(jù)橢圓公式計算左心房容積（LAV）=（4π/3）×（左右徑/2）×（上下徑/2）；體表面積（BSA）=0.0124×體重（kg）+0.0061×身高（cm）-0.1529。LAVI=LAV/BSA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。血清Hcy與LVEF、LAVI的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；多因素Logistics回歸分析RFCA后AF復(fù)發(fā)的影響因素； P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AF類型及持續(xù)時間對比 復(fù)發(fā)組持續(xù)性房顫比例明顯高于無復(fù)發(fā)組，且房顫持續(xù)時間明顯長于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05），表1。

2.2 兩組患者血清指標(biāo)對比 兩組血清HDL-C、LDL-C、TC、TG、Scr、LP（a）、FPG、UA、BUN水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但復(fù)發(fā)組血清hs-CRP、Hcy水平明顯高于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05），表2。

2.3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)對比 兩組LVESD、LVEDD對比無差異（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組LAD、LAVI明顯大于無復(fù)發(fā)組，LVEF 明顯小于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05），表3。

2.4 血清Hcy與LVEF、LAVI的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清Hcy與LVEF呈負(fù)相關(guān)，與LAVI呈正相關(guān)（r=-0.567、0.308，P=0.000、0.001），圖1。

表1 兩組患者AF類型及持續(xù)時間對比

表2 兩組患者血清指標(biāo)對比

表3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)對比（±s）

表3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)對比（±s）

注：LVESD：左室收縮末期直徑；LVEDD：左室舒張末期直徑；LAD：左房內(nèi)徑；LVEF：左室射血分散；LAVI：左房容積指數(shù)

參數(shù) 復(fù)發(fā)組（n=31） 無復(fù)發(fā)組（n=89）t值 P值LVESD（mm） 31.58±4.51 30.29±4.82 1.304 0.097 LVEDD（mm）50.58±3.95 49.26±4.46 1.460 0.074 LAD（mm） 40.08±5.21 37.06±6.31 2.394 0.009 LVEF（%） 56.81±6.68 63.86±7.12 4.822 0.000 LAVI（mL/m2）53.67±7.47 44.58±6.96 6.145 0.000

圖1 血清Hcy與LVEF、LAVI的相關(guān)性分析

2.5 RFCA后AF復(fù)發(fā)的影響因素分析 以房顫類型（持續(xù)性=1，陣發(fā)性=2）、房顫持續(xù)時間、hs-CRP、Hcy、LAD、LVEF、LAVI為自變量，是否復(fù)發(fā)房顫為因變量（是=1，否=0），多因素Logistics回歸分析顯示，Hcy、LVEF、LAVI為房顫患者RFCA后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），表4。

2.6 Hcy、LVEF、LAVI對AF患者RFCA后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 Hcy、LVEF、LAVI預(yù)測RFCA后AF復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）分別為0.885（95%CI：0.807~0.962）、0.765（95%CI：0.681~0.848）、0.901（95%CI：0.847~0.955）。當(dāng)Hcy≥15.85 μmol/L時，預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的敏感度和特異性為0.677、0.602；當(dāng)LVEF≥48.47%時，預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的敏感度和特異性為0.968、0.727；當(dāng)LAVI≥47.87 ml/m2時，預(yù)測AF復(fù)發(fā)的敏感度和特異性為0.935、0.802，圖2。

表4 影響RFCA后房顫復(fù)發(fā)的多因素Logistics回歸分析

圖2 Hcy、LVEF、LAVI對RFCA后AF復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

AF在臨床上較為常見，患者主要臨床表現(xiàn)為眩暈、心悸、氣短、胸悶等。房顫可并發(fā)卒中、血栓栓塞等腦血管疾病，危險性極高，因此需及時采取治療措施。現(xiàn)階段的治療包括心室率控制、抗凝治療、導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）、抗心律失常藥物、電復(fù)律等，其中，心室率控制只是對心室率進(jìn)行控制，并不能真正改善心功能，因此最終會引起心臟結(jié)構(gòu)不可逆改變；抗凝治療雖然療效確切，但會受食物和藥物的干擾，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測窗狹窄，需頻繁監(jiān)測，非常不便，同時會引起多種并發(fā)癥；電復(fù)律不易維持竇律；抗心律失常藥物需長期服藥，副作用大，且因患者依從性問題，效果不理想，因此，RFCA逐漸成為了主要治療措施[8]。但隨著其廣泛使用，RFCA后房顫復(fù)發(fā)又成為了影響療效的重要因素，尋找術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，及時預(yù)防，提升RFCA效果。

生理情況下，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在55%~65%間，當(dāng)心室射出血量增加時，左室舒張末期直徑（LVEDD）也會隨之增加，但LVEF可能不會出現(xiàn)變化，但若心室射出血量降低，則會引起相應(yīng)變化。房顫是因心房不規(guī)則顫動引起，影響心房舒張和收縮功能，導(dǎo)致泵血功能降低，并增加心房內(nèi)壓力，阻礙周圍靜脈血管血液，影響射血功能，因此LVEF也會隨之降低[9]。研究顯示[10]，LVEF＜40%、40%~49%、≥50%的AF患者RFCA后12個月的復(fù)發(fā)率為55.00%、38.46%、30.43%，復(fù)發(fā)率可隨著LVEF的增加而降低。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組LVEF明顯小于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05），多因素Logistics回歸分析顯示，LVEF為RFCA后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），提示LVEF降低與患者房顫復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。心房電活動和結(jié)構(gòu)的重塑是房顫發(fā)生和維持的重要因素，RFCA后復(fù)發(fā)與房顫發(fā)生及發(fā)展中心房重構(gòu)有關(guān)，而左房內(nèi)徑（LAD）增大為心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)最明顯的表現(xiàn)。有研究指出[11]，LAD增大會降低患者RFCA成功率，認(rèn)為LAD增大為術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。但Augustine等[12]研究顯示，LAD并不是RFCA后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。分析是由于不同人群間存在個體差異，可出現(xiàn)多種左心房解剖形狀，因此，LAD往往不能精確的評估左心房實(shí)際大小，同時在心率不齊時，測量LAD也會出現(xiàn)較大誤差。LAVI是通過LAD除以體表面積（BSA）得出，其校正了BSA，故相比LAD更能真實(shí)的反映不同個體的左心房容積改變[13]。結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組LAD、LAVI明顯大于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05），但多因素Logistics回歸分析顯示，僅LAVI為RFCA后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），也說明LAVI相比LAD更加準(zhǔn)確，同時也提示LAVI與房顫復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。

多項研究表明，炎癥和氧化應(yīng)激在AF發(fā)生和發(fā)展中扮演重要角色[14-17]。本研究結(jié)果也顯示，復(fù)發(fā)組血清超敏C反映蛋白（hs-CRP）水平明顯高于無復(fù)發(fā)組（P＜0.05）。Hcy是一種血管損傷因子，所含的巰基可參與機(jī)體氧化還原反應(yīng)，引起氧化應(yīng)激，同時在自身氧化過程中Hcy也會產(chǎn)生大量自由基和氧化物，也可引起氧化應(yīng)激，而大量的活性氧可通過間接過氧化細(xì)胞膜脂質(zhì)或直接影響鈣調(diào)蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，引起房顫電重構(gòu)[18]。Yao等[19]研究報道，Hcy可誘導(dǎo)IL-6、IL-8、IL-1β表達(dá)，引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心肌纖維化，引起房顫。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血清Hcy水平明顯高于無復(fù)發(fā)組，與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），說明Hcy參與了房顫發(fā)生及維持。房顫發(fā)生是因心房電活動和結(jié)構(gòu)的重塑引起，且可影響心臟射血功能。多因素Logistics回歸分析顯示，Hcy為RFCA后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），進(jìn)一步說明Hcy參與了房顫復(fù)發(fā)。ROC曲線顯示，Hcy、LVEF、LAVI預(yù)測RFCA后房顫復(fù)發(fā)的AUC和敏感度及特異性為0.885、0.677、0.602；0.765、0.968、0.727；0.901、0.935、0.802。

綜上所述，Hcy、LVEF、LAVI為RFCA后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，早期檢測和測量可有效預(yù)測房顫復(fù)發(fā)，臨床上具有重要的參考價值。