史方娥，王 艷

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病，以反復(fù)呼吸暫停、低通氣為主要特征，在我國患病率為3.62%～4.81%[1]。OSAHS可導(dǎo)致睡眠節(jié)律紊亂、白天嗜睡、記憶力減退，且會(huì)增加高血壓、糖尿病、冠心病等多器官功能損害風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能引起夜間猝死，嚴(yán)重威脅病人生命健康[2]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)上氣道解剖性狹窄是引起OSAHS發(fā)生的重要因素[3]。因此，有研究認(rèn)為改變睡眠體位可作為臨床重要的干預(yù)方式，來緩解OSAHS病人臨床癥狀，降低睡眠呼吸紊亂指數(shù)，升高血氧飽和度[4]。越來越多研究顯示，夜間睡眠臥位可對(duì)病人通氣狀態(tài)產(chǎn)生重要影響[5-6]，但具體的影響程度鮮有深入探討。本研究擬通過觀察同睡眠體位時(shí)OSAHS病人通氣狀態(tài)的改變，尋找出OSAHS病人睡眠時(shí)的最理想體位，以為臨床干預(yù)提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月—2018年12月在我院住院的OSAHS病人100例，男59例，女41例；年齡18～65(41.45±12.36)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡18～65歲；③均愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肺疾病者；②伴嚴(yán)重精神疾病者；③有明顯頜面部解剖異常者；④已采取OSAHS相關(guān)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，病人均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)所有病人進(jìn)行俯臥位、仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位睡眠姿勢(shì)訓(xùn)練，其中側(cè)臥位訓(xùn)練時(shí)給病人穿上后背帶有小口袋的定制背心(內(nèi)裝一只高爾夫球)確保病人盡可能采取側(cè)臥位，對(duì)于俯臥位、仰臥位則主要以加強(qiáng)巡視督促病人采取相應(yīng)睡眠體位。

均行24 h多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，儀器采用美國邦德安百公司N7000型多導(dǎo)睡眠儀。按國際通用的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)方法實(shí)施。①安裝腦電電極：將一電極置于右眼外眥上外側(cè)約1 cm位置，相應(yīng)的參考電極放置在乳突部或外耳后；另一電極于左眼外眥下外側(cè)約1 cm位置，相應(yīng)參考電極放置在外側(cè)乳突部或外耳后。②口鼻氣測(cè)量：于鼻口固定好感測(cè)器，按呼出氣溫度改變情況來確定潮氣量大小及呼吸停止情況。③胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)記錄：將壓晶體管記錄裝置于胸、腹帶上安放，可感受胸腹擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)的變化，并將胸腹張力轉(zhuǎn)換為電信號(hào)。④血氧飽和度的監(jiān)測(cè)：于指尖放置脈搏血氧飽和度儀(N-56)并固定。夜間22:00至次日06：00進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，確保獲取每個(gè)體位下睡眠120 min監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，睡前禁酒，并避免使用鎮(zhèn)靜劑、興奮劑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄病人睡眠時(shí)俯臥位、仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位下的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及血氧飽和度下降指數(shù)(ODI)，其中AHI是指睡眠期間平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停及低通氣的頻數(shù)，而ODI是指每小時(shí)血氧飽和度降低≥3%的次數(shù)。并監(jiān)測(cè)微覺醒指數(shù)及快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)、非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)占總睡眠時(shí)間的百分比。

2 結(jié)果

表1 OSAHS病人睡眠時(shí)不同體位下AHI、ODI比較 單位：/h

表2 OSAHS病人不同睡眠體位下睡眠參數(shù)比較

3 討論

OSAHS發(fā)病是由病人睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的咽腔塌陷所致，而上氣道結(jié)構(gòu)異常及維持上氣道開放的功能障礙是其中主要的病理生理機(jī)制[8]。OSAHS病人咽部氣道具有易塌陷性，除了上氣道解剖性狹窄外，睡眠時(shí)與咽腔功能相關(guān)的括約肌活力降低亦是重要因素[9]。人類咽腔通氣狀況和體位密切相關(guān)，即便正常人，其處于仰臥位下的最小矢狀咽徑相比于坐位也明顯要小，舌根部位等與咽后壁更為接近[10]。因此，對(duì)于上氣道解剖性狹窄的OSAHS病人而言，若睡眠時(shí)所采取的體位對(duì)于咽腔開放不利，則會(huì)加重臨床癥狀。故針對(duì)病人睡眠體位進(jìn)行干預(yù)，確保睡眠時(shí)體位不會(huì)對(duì)咽腔開放造成不利影響是臨床的重要護(hù)理措施。

研究結(jié)果顯示，睡眠體位改變是影響OSAHS病人AHI的重要因素[11]。AHI在評(píng)估OSAHS病人病情嚴(yán)重程度中有著重要價(jià)值[12]。許輝等[13-14]眾多關(guān)于OSAHS的研究均采取AHI作為主要觀察指標(biāo)。ODI也能夠客觀反映OSAHS病人病情嚴(yán)重程度，與AHI有著較好一致性[15]。故本研究以AHI及ODI作為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為選擇最理想睡眠體位提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，OSAHS病人處于俯臥位時(shí)AHI、ODI與仰臥位、左右側(cè)臥位對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。病人睡眠體位為俯臥位時(shí)的AHI、ODI最大，提示氣道通氣狀況最差，原因可能是病人睡眠過程中轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)，胸腹受壓導(dǎo)致肺部容積減小，使得上氣道狹窄、頸部彎曲，引起上氣道塌陷，從而影響氣道通氣狀況。其次是仰臥位，其AHI相比俯臥位明顯較低；左側(cè)臥位AHI大小排在第3位，較仰臥位要優(yōu)；而右側(cè)臥位的AHI最小，與其他睡眠體位相比均明顯較低，說明此睡眠體位可獲得最佳的氣道通氣狀況。

本研究結(jié)果還顯示，仰臥位AHI、ODI與左、右側(cè)臥位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明側(cè)臥位相比于仰臥位更優(yōu)，這與魏曉泉等[16]報(bào)道結(jié)果一致。病人處于仰臥位時(shí)，受重力作用，氣道出現(xiàn)明顯塌陷，通氣受阻；尤其是肥胖病人因呼吸道軟組織堆積造成反復(fù)阻塞，會(huì)使得呼吸暫停及低通氣頻率增加，病情加重。研究指出，OSAHS病人具有不同于正常人的解剖結(jié)構(gòu)，睡眠過程中轉(zhuǎn)換為仰臥位時(shí)可引起氣道軟組織改變，致使呼吸道狹窄，從而加重癥狀[17]。

在本研究中，側(cè)臥位下的AHI、ODI較其他睡眠體位明顯較小，呼吸狀況較優(yōu)，這與張欣等[18]報(bào)道一致，原因可能是側(cè)臥位下可引起下咽腔擴(kuò)大，使得上氣道阻塞程度緩解，從而改善通氣狀況。雷志堅(jiān)等[19]研究指出，睡眠體位療法能夠有效緩解病人癥狀，而以采取側(cè)臥位最為有效。且有研究通過讓病人穿后背縫有高爾夫球的襯衫的方式來盡可能確保病人側(cè)臥位睡姿，可見睡眠體位為側(cè)臥位已成為OSAHS病人體位療法中的首選[20]。本研究結(jié)果顯示，左側(cè)臥位與右側(cè)臥位的AHI、ODI雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但右側(cè)臥位AHI、ODI相比左側(cè)臥位較小，提示右側(cè)臥位在獲取較好通氣狀況上具有一定優(yōu)勢(shì)，這與李海玲等[21]報(bào)道結(jié)果一致。人體心臟位于左側(cè)，睡眠時(shí)采取右側(cè)臥位能夠減小心臟壓迫，促進(jìn)血液回流，這利于氣道通氣。因此，本研究結(jié)果顯示，右側(cè)臥位是OSAHS病人睡眠時(shí)最理想的體位，可有效改善通氣狀況。但睡眠體位的選擇可能存在個(gè)體差異，因此建議根據(jù)PSG結(jié)果實(shí)施個(gè)性化睡眠體位療法。本研究還進(jìn)行了微覺醒指數(shù)、REM、NREM等睡眠參數(shù)的監(jiān)測(cè)，其在不同睡眠體位下變化趨勢(shì)與AHI、ODI一致，再次證實(shí)側(cè)臥位相比其他體位的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，不同睡眠體位下OSAHS病人AHI、ODI存在差異，提示睡眠體位護(hù)理有助于改善病人通氣狀況。在睡眠體位護(hù)理中側(cè)臥位較俯臥位、仰臥位有明顯優(yōu)勢(shì)，而右側(cè)臥位可能是最佳的睡眠體位。