辛勇，王青梅

（河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院檢驗科，河南 駐馬店 463000）

上消化道出血涉及部位較廣, 患者多合并胃癌、消化性潰瘍、肝硬化等疾病，若不及時針對上消化道出血治療，可造成原發(fā)病病情加重，患者預(yù)后風(fēng)險高[1]。研究顯示，上消化道出血患者可合并腸道菌群失調(diào)，患者腸道微生物群穩(wěn)定性不佳，腸道定植抵抗力大幅度降低，可導(dǎo)致屏障被破壞，細菌可進入門靜脈循環(huán),進一步促進氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),對患者原發(fā)病和上消化道出血治療均可造成負面影響[2,3]。目前有關(guān)腸道菌群失調(diào)的發(fā)病機制尚未明確，主要認為可能與飲食、藥物、胃腸激素變化、炎癥及免疫功能障礙有關(guān)[4]。若能明確可能導(dǎo)致上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的機制，可能對未來上消化出血患者治療期間的腸道菌群失調(diào)防治有一定價值,對提高原發(fā)病治療整體獲益有積極意義。鑒于此，本研究選取醫(yī)院68 例上消化道出血患者，檢測胃腸激素水平，分析上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)與胃腸激素變化的相關(guān)性，以指導(dǎo)未來上消化道出血的合理治療干預(yù)。具示如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院 2018 年7 月-2019 年7月收治的上消化道出血患者68 例，其中男46 例，女 22 例；年齡 37~72 歲，平均 56.74±11.38 歲；原發(fā)病類型：肝硬化25 例，消化性潰瘍13 例，慢性萎縮性胃炎10 例，胃癌 14 例，其他6 例；原發(fā)病病程2~5 年，平均3.15±1.07 年；上消化道出血量600~1200ml，平均 863.54±128.79ml?；颊呒凹覍僦橥?，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)》[5]中有關(guān)上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)彩超及內(nèi)鏡檢查確診為上消化道出血；③患者有黑便、嘔血癥狀；④均為初次發(fā)??；⑤患者于上消化道出血6h 內(nèi)開始治療；⑥生存期＞12 周。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②合并慢傳輸型便秘的患者；③合并低血壓的患者; ④入組前2 周服用過抗生素類藥物；⑤合并甲狀腺功能異常的患者；⑥合并功能性消化不良的患者；⑦合并反流性食管炎的患者；⑧合并幽門螺桿菌感染的患者； ⑨中途轉(zhuǎn)院或退出研究者。

1.3 方法

1.3.1 糞便檢查 采集患者新鮮糞便5g，涂抹于潔凈玻片上，采用推片將糞便推成1.5cm×2cm 大小、厚薄如血膜樣，待涂片自然干燥后，于酒精燈上固定。進行革蘭染色，初染、媒染、脫色及復(fù)染。采用日本Olympus 公司BX-60 型顯微鏡觀察標(biāo)本，5個視野下觀察涂片內(nèi)細菌總數(shù)。參照《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》[6]及《腸道菌群失調(diào)診斷治療建議》[7]中有關(guān)內(nèi)容診斷腸道菌群失調(diào)?；颊呋加械脑l(fā)病可引起腸道菌群失調(diào)，康白標(biāo)準(zhǔn)3：7（糞便鏡檢球/桿菌比紊亂），此兩項為必備標(biāo)準(zhǔn)。還可通過下述條件判定：糞便培養(yǎng)中計算B/E＜1，糞便涂片檢查，可見每油浸鏡視野細菌數(shù)正常范圍為501-5000，非正常細菌明顯增多或占絕對優(yōu)勢。Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度均判定為腸道菌群失調(diào)。Ⅰ度為涂片細菌總數(shù)在正常范圍內(nèi)，略有減少或正常低值，各菌種僅有數(shù)量和比例的輕度改變，可表現(xiàn)為以下情況：革蘭陰性桿菌、梭菌、類酵母樣菌多有增加，革蘭陽性桿菌在正常低值；革蘭陽性球菌增加或在正常高值。Ⅱ度為細菌總數(shù)無明顯改變或有明顯減少，偶有部分菌種顯著減少，各菌種有數(shù)量和比例的明顯改變，可表現(xiàn)為以下情況：革蘭陰性桿菌明顯增多，占比可高達90%以上；革蘭陽性桿菌明顯減少；革蘭陽性球菌增多，桿菌和球菌比例失衡；梭菌或類酵母菌呈明顯升高。Ⅲ度為細菌總數(shù)明顯減少，糞便原菌群大部分被抑制，僅有原菌群中的某種少數(shù)菌占據(jù)絕對優(yōu)勢。

1.3.2 胃腸激素水平測定 分別于發(fā)病后即刻 （患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀后）、治療3d 后抽取患者空腹靜脈血 3ml，以 3000r/min 的速度離心10min，取血清,采用北京福瑞潤澤生物技術(shù)有限公司提供的放射免疫試劑盒檢測兩組胃腸激素水平,包括胃泌素（Gastrin，GAS）、胃動素（Motilin，MOT）、生長抑素（Somatostatin，SS）,檢測方法為放射免疫分析法。比較兩組胃腸激素水平。

1.3.3 治療實施 均采用補液、輸血、抑制胃酸等治療,給予鹽酸普萘洛爾片（河北永豐藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號 20180215。規(guī)格：10mg/片） 口服，10mg/次，3 次/d；初次將醋酸奧曲肽注射液（國藥一心制藥有限公司，生產(chǎn)批號20180309，規(guī)格：0.15mg/支）0.1mg 與生理鹽水20ml 混合，給予靜脈推注，后續(xù)72h，以 0.25mg/h 的劑量靜脈滴注。治療 2 周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料全部經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗，上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)與胃腸激素水平變化的關(guān)系采用Logistic 回歸分析，繪制受試者工作曲線（ROC），曲線下面積（AUC）值檢驗胃腸激素水平對上消化道出血患4 者腸道菌群失調(diào)的預(yù)測價值，AUC 值＞0.9 表示診斷性能較高，0.71~0.90 表示有一定的診斷性能，0.5~0.7 表示診斷性能較差，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道菌群失調(diào)發(fā)生率 68 例上消化道出血患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)14 例，腸道菌群失調(diào)發(fā)生率為20.59%（14/68）。將患者劃分為腸道菌群失調(diào)組（n=14）和腸道菌群正常組（n=54）。

2.2 胃腸激素水平 發(fā)病后即刻及治療3d 后，腸道菌群失調(diào)組的GAS 及MOT 水平均低于腸道菌群正常組，SS 水平高于腸道菌群正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)影響因素的Logistic 回歸分析結(jié)果 將胃腸激素 GAS、MOT、SS水平作為協(xié)變量,將上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng) Logistic 回歸分析結(jié)果顯示, 胃腸激素GAS、MOT 低表達，SS高表達是上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表1 兩組胃腸激素水平比較（±s）

表1 兩組胃腸激素水平比較（±s）

注：與同組同指標(biāo)治療前比較，aP＜0.05

時間 組別 GAS（ng/L） MOT（mg/L） SS（ng/L）發(fā)病后即刻 腸道菌群失調(diào)組（n=14）腸道菌群正常組（n=54）t P治療3d 后 腸道菌群失調(diào)組（n=14）腸道菌群正常組（n=54）t P 59.05±6.01 65.75±6.45 3.509＜0.001 78.36±7.42a 84.21±7.59a 2.581 0.012 302.15±29.46 327.67±32.83 2.643 0.010 358.95±34.38a 413.62±52.15a 3.708＜0.001 16.90±4.21 14.26±3.59 2.366 0.021 12.56±1.83a 10.97±1.69a 3.085 0.003

表2 上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 上消化道出血患者GAS、MOT 及SS 水平預(yù)測腸道菌群失調(diào)的ROC 分析結(jié)果 繪制ROC 曲線（見圖1~2）發(fā)現(xiàn)，GAS、MOT 及 SS 單項檢測用于上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)風(fēng)險預(yù)測的AUC 分別為：AUC=0.874、0.803、0.848，均＞0.80，均有一定預(yù)測價值。cut-off 值分別取 58.925ng/L、296.565 mg/L、13.400ng/L 的時候, 可以獲得最為理想的特異度和靈敏度。各檢驗變量對應(yīng)的cut-off 值、特異度、靈敏度，見表3。

圖1 GAS及MOT用于上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)評估的效能分析ROC曲線圖

3 討論

圖2 SS用于上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)評估的效能分析ROC曲線圖

人體腸道中的微生物以專性厭氧菌為主，在氨基酸代謝、糖原代謝、維生素合成代謝及外源性物質(zhì)代謝等代謝過程中發(fā)揮著重要作用。此外，腸道菌群中的多種菌群共同作用，可進行物質(zhì)轉(zhuǎn)化、機體能量儲存，并可建立粘膜屏障[8]。腸道菌群失調(diào)可見于多種疾病, 多為致病菌破壞腸道動態(tài)平衡、益生菌和致病菌比例失調(diào)而致，可能與腸道血供及免疫狀態(tài)異常有關(guān)[9]?；颊甙l(fā)生腸道菌群失調(diào)后，不僅可導(dǎo)致氨基酸代謝、糖原代謝等功能出現(xiàn)異常，還可發(fā)生腸道菌群易移位，腸道菌群通過腸壁進入機體循環(huán)，造成細菌感染，繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)，患者腸道局部及全身均可出現(xiàn)免疫異常[10,11]。此外，腸道作為口服藥物的重要吸收場所，患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)后,可造成用藥后藥物動力學(xué)出現(xiàn)異常，療效不佳[12]。上消化道出血可累及胃、食管、十二指腸等部位，患者并發(fā)腸道菌群失調(diào)后，因上述機制可造成病情加重、 出血難以控制或止血后發(fā)生再次出血，不利于患者康復(fù)[13]。

有關(guān)文獻指出,腸道菌群失調(diào)與消化系統(tǒng)疾病存在密切關(guān)系[14]。但消化系統(tǒng)疾病造成腸道菌群失調(diào)的具體機制尚未明確,有關(guān)上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率也無較多文獻報道,且有關(guān)腸道菌群與胃腸激素水平的相關(guān)性也暫無較多研究報道。閆波等[15]對過敏性紫癜患兒的腸道菌群進行研究，證實腸道菌群可抑制胃腸激素分泌，促進細胞因子產(chǎn)生。

表3 上消化道出血患者GAS、MOT及SS水平預(yù)測腸道菌群失調(diào)的ROC檢驗結(jié)果

由此可見，腸道菌群失調(diào)與胃腸激素水平間存在一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，68 例上消化道出血患者發(fā)生腸道菌群失調(diào)14 例，腸道菌群失調(diào)發(fā)生率為20.59%； 提示上消化道出血患者常易發(fā)生腸道菌群失調(diào)，應(yīng)得到重視。發(fā)病后即刻及治療3d后，腸道菌群失調(diào)組的GAS 及MOT 水平均低于腸道菌群正常組，SS 高于腸道菌群正常組。其中GAS是由腸道粘膜G 細胞分泌的胃腸激素，具有刺激胃底腺分泌、增加胃粘膜血流量的功能，可發(fā)揮對胃腸道粘膜的保護作用[16]。MOT 是由腸道粘膜隱窩中M 細胞及肽能神經(jīng)元分泌, 具有清除胃腸道內(nèi)容物、刺激膽道和胃腸道運動等功能[17]。SS 主要由粘膜D 細胞釋放，可受GAS 作用增加釋放，并可抑制 GAS 釋放[18]。

本研究經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示, 胃腸激素GAS、MOT 低表達,SS 過表達是上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的影響因素,初步提示臨床可通過調(diào)節(jié)上消化道患者胃腸激素水平,進而改善腸道菌群失調(diào)狀況。究其原因，胃腸激素分泌可作為循環(huán)激素起作用,也可分泌進腸腔或作為旁分泌物在局部產(chǎn)生作用,胃腸激素分泌異?？稍斐晌杆?、蛋白酶等胃腸損傷物質(zhì)分泌異常，胃腸道保護機制受損，進而引發(fā)胃腸道持續(xù)損傷，腸道可出現(xiàn)感覺運動異常及黏膜損傷，消化吸收的調(diào)控機制出現(xiàn)異常,易造成腸道菌群紊亂[19]。針對此情況，建議可采用益生菌治療，以調(diào)節(jié)患者的胃腸功能為主要原則，促使胃腸道形成有效保護屏障，分泌胃腸激素，增強免疫功能，進而預(yù)防腸道菌群失調(diào)發(fā)生[20]。進一步行 ROC 曲線證實，GAS、MOT 及 SS 單項檢測用于上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)風(fēng)險預(yù)測的 AUC 分別為：0.874、0.803、0.848，有一定診斷性能。提示上消化道出血患者的胃腸激素水平對腸道菌群失調(diào)有一定預(yù)測價值。

由于胃腸激素種類較多,本研究未能對胃腸激素進行全面探討，僅選取常用胃腸激素GAS、MOT及SS 進行研究，且未分析上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的其他影響因素,結(jié)論尚有局限性。此外，分析GAS、MOT 及SS 影響上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險系數(shù)均與1 相近,表明三種激素對上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)發(fā)生的影響有限，可能與研究樣本量小、個體差異性有關(guān)，在未來應(yīng)擴大樣本量，增加研究指標(biāo)，以進一步證實胃腸激素對上消化道出血患者腸道菌群失調(diào)的影響，并制定針對性措施，預(yù)防腸道菌群失調(diào)發(fā)生。

綜上所述,上消化道出血患者多伴腸道菌群失調(diào)風(fēng)險，可能與治療期間胃腸激素變化有關(guān)，建議治療期間可監(jiān)測上消化道出血患者胃腸激素主要指標(biāo)水平變化情況，以指導(dǎo)預(yù)測患者腸道菌群失調(diào)風(fēng)險，并做出積極干預(yù)。