吳旻

（信陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽 464000）

深靜脈血栓（DVT）是創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一, 創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管損傷可引起凝血因子異常激活、血液流變學(xué)指標(biāo)變化，使患者下肢深靜脈腔內(nèi)血液凝結(jié)成異常狀態(tài)，從而阻塞靜脈腔，血液回流受到阻礙。臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體腫脹、疼痛或感覺異常,行走時加劇。DVT 栓子脫落可能引起肺栓塞甚至是死亡[1]。臨床上對創(chuàng)傷后 DVT 的治療以抗凝、抗栓藥物為主，以防止新血栓的形成，阻止已形成的血栓繼續(xù)擴大為治療目標(biāo), 降低DVT 發(fā)生率和后遺癥[2]。理想的抗血栓藥物不僅要有效抑制血栓形成,還應(yīng)當(dāng)不易導(dǎo)致出血并發(fā)癥發(fā)生。利伐沙班和低分子肝素均是臨床常用的抗凝藥物,利伐沙班可通過直接抑制凝血因子Ⅹ發(fā)揮抗凝作用[3]。低分子肝素是從肝素中分離出來的低分子片段，具有強大的抗血栓作用[4]。兩種藥物在臨床上應(yīng)用均比較廣泛。本研究探討了低分子肝素鈣對創(chuàng)傷后DVT 患者凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平的影響情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取我中心醫(yī)院2016 年1 月-2018 年 1 月收治的創(chuàng)傷后 DVT 患者 62 例作為研究者,隨機分為對照組和觀察組各31 例。對照組 31 例，男 18 例，女 13 例；年齡 50～79 歲，平均59.86±9.22 歲；其中左側(cè) 16 例，右側(cè) 15 例；栓塞位置：中央型 8 例，周圍型 17 例，混合型 6 例。對照組 31 例，男 17 例，女 12 例；年齡 50～79 歲，平均60.12±10.02 歲；其中左側(cè) 14 例，右側(cè) 17 例；栓塞位置：中央型 9 例，周圍型 18 例，混合型 4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均因外傷入院；⑵經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者；⑶均為單側(cè)肢體發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)： ⑴近期消化道、 顱腦等出血性疾病病史；⑵合并心腦血管疾病、肝、腎功能異常者；⑶合并惡性腫瘤、急性動脈栓塞、急性脈管炎者；⑷精神類疾病者或過敏體質(zhì)者。觀察組與對照組在創(chuàng)傷后DVT 患者的年齡、性別、栓塞位置等臨床資料上比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,可進行比較。

1.2 方法 對照組31 例患者采用常規(guī)治療+利伐沙班治療，具體方法：常規(guī)治療包括臥床休息，患肢抬高30°，給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，維持大便通暢，應(yīng)用抗生素預(yù)防創(chuàng)傷部位感染。口服利伐沙班 10 mg/次，1 次/d。

觀察組患者采用常規(guī)治療+低分子肝素鈣，常規(guī)治療同對照組，皮下注射低分子肝素鈣4100U/次，1 次/d。兩組均連續(xù)治療 10d。

1.3 檢測方法 取觀察組和對照組兩組患者空腹靜脈血，3000 r/min 離心 15min，分離血漿，采用美國IL 公司ACL TOP755 全自動凝血分析儀檢測PT、APTT、INR、D-D、Fg。采用北京樂普醫(yī)療器械股份有限公司CFMS LEPU-8800 血栓彈力圖儀，按照操作手冊制作血栓彈力圖表, 記錄R 值、K 值、α角、MA 值。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后的臨床療效、PT、APTT、INR、D-D、Fg 及血栓彈力圖指標(biāo)水平變化情況。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：⑴顯效：患肢疼痛消失，B 超示靜脈大部分再通或完全再通,且雙下肢同一水平周徑差＜0.50cm；⑵無效：雙下肢同一水平處周徑差＞2.00cm，疼痛無變化或加重，B 超檢查無變化；⑶有效：介入顯效和無效之間?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究涉及的計量資料和計數(shù)治療方面的數(shù)據(jù)使用SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進行處理，前者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述，行 t 檢驗，后者比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者總有效率的比較 觀察組31 例患者總有效率為93.55%明顯高于對照組的 70.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組患者總有效率的比較[n(%)]

2.2 觀察組與對照組患者在治療前后凝血指標(biāo)水平上的變化情況 觀察組與對照組患者在治療前的凝血指標(biāo)水平上比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。經(jīng)過 10d 的治療后，觀察組患者 PT、APTT及INR 水平高于對照組，而D-D、Fg 水平卻低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

2.3 觀察組與對照組患者在治療前后血栓彈力圖指標(biāo)水平上的變化情況 觀察組與對照組在治療前血栓彈力圖指標(biāo)水平上比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過 10d 的治療后，觀察組 31 例患者 R 值、K 值水平明顯高于對照組，α 角、MA 值水平顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

3 討論

DVT 是創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一,多發(fā)生于下肢，也是引起創(chuàng)傷患者死亡的常見原因之一[5]。創(chuàng)傷本身及創(chuàng)傷后的手術(shù)治療等均可造成血管內(nèi)皮損傷，機體在應(yīng)激狀態(tài)下血液黏稠度增加、血流速度緩慢,導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)而易產(chǎn)生血栓[6]。尤其是合并有高脂血癥、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者更易發(fā)生DVT[7]。DVT 可引起下肢深靜脈回流受阻，進而累及遠端深靜脈瓣膜功能，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而一旦栓子脫落，易導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[8]。由于DVT 的早期癥狀并不明顯，當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)肢體腫脹、疼痛或感覺異常時栓子已經(jīng)形成，并影響下肢靜脈回流。因此早期積極地防治創(chuàng)傷后DVT 具有重要的臨床意義[9]。

目前臨床對于對于創(chuàng)傷后DVT 的治療方案以清除血栓、保存瓣膜功能、預(yù)防肺栓塞為主要目標(biāo),抗凝治療是DVT 的基礎(chǔ)治療措施之一[10]。利伐沙班作為一種Ⅹa 因子抑制劑，能夠選擇性阻斷凝血因子Ⅹa 的活性位點而發(fā)揮抗凝作用[11]。低分子肝素是從肝素中分離出來的低分子片段,具有強大的抗血栓作用[12]。兩種藥物在創(chuàng)傷后DVT 的臨床治療中均有所應(yīng)用,但其作用優(yōu)劣性的比較研究較少。

表2 觀察組與對照組患者在治療前后凝血指標(biāo)水平上的變化情況（±s）

表2 觀察組與對照組患者在治療前后凝血指標(biāo)水平上的變化情況（±s）

組別 例數(shù)對照組觀察組PT（s）治療前 治療后APTT（s）治療前 治療后D-D（ng/ml）治療前 治療后FIB（g/L）治療前 治療后INR治療前 治療后31 31 t P 10.12±1.29 10.09±1.32 0.090 0.464 10.98±1.15 12.02±1.29 3.351 0.001 27.22±2.13 27.19±2.36 0.053 0.479 30.58±2.35 34.21±2.45 5.953 0.000 975.66±254.23 980.21±250.36 0.071 0.472 192.33±101.24 158.31±34.33 1.772 0.041 4.10±1.37 4.08±1.42 0.056 0.478 3.93±1.14 3.47±1.01 1.682 0.049 1.20±0.24 1.19±0.26 0.157 0.438 1.23±0.17 1.33±0.21 2.061 0.022

表3 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)水平變化情況（±s）

表3 兩組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)水平變化情況（±s）

組別 例數(shù)R 值（min）治療前 治療后K 值（min）治療前 治療后α 角（°）治療前 治療后MA 值（mm）治療前 治療后對照組觀察組t P 31 31 4.30±1.22 4.32±1.19 0.065 0.474 6.20±2.05 7.09±2.09 1.693 0.048 0.82±0.32 0.81±0.35 0.117 0.453 2.24±0.31 2.81±0.36 6.680 0.000 72.54±4.65 72.58±4.58 0.034 0.486 62.33±5.01 53.22±4.23 7.736 0.000 70.55±5.13 70.58±5.08 0.023 0.491 59.96±5.01 52.23±4.63 6.309 0.000

本研究對比了利伐沙班和低分子肝素對創(chuàng)傷后DVT 的治療效果, 其中采用低分子肝素鈣治療者總有效率高于采用利伐沙班治療者。這一結(jié)果提示，低分子肝素鈣治療創(chuàng)傷后DVT 療效更好，患肢的疼痛、腫脹癥狀迅速消失，血管恢復(fù)再通。實驗室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用低分子肝素鈣治療者治療后PT、APTT、INR 水平高于采用利伐沙班治療者。這一結(jié)果提示,低分子肝素鈣可更好地降低血液高凝狀態(tài)。這是由于低分子肝素的分子量小，與ATⅢ形成復(fù)合物后，與凝血因子Ⅹa 的選擇性高，因而具有更好的抗凝效果。

D-D 是纖維蛋白單體激活因子Ⅷ交聯(lián)后水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,可反映纖維蛋白的溶解功能，機體有活化血栓形成時血清D-D 水平升高[13]。FIB 是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，又稱凝血因子Ⅰ，可促進血小板聚集和血栓形成[14]。本研究中采用低分子肝素鈣治療者治療后D-D、Fg水平低于采用利伐沙班治療者，這一結(jié)果也證實，低分子肝素鈣可更好地降低血液高凝狀態(tài)。這是由于低分子肝素對抗凝血因子Xa 與Ⅱa 的作用強度比為4∶1，同時可激活纖維蛋白酶原而促使血栓溶解。低分子肝素不僅能夠促進血液流動，還能夠降低血液黏度，因此具有增加血管壁抗栓的功效。

血栓彈力圖是近年來研究比較熱門的凝血功能檢查方法，可動態(tài)觀察凝血過程中的變化，全面反映凝血狀態(tài)。R 值為凝血因子反應(yīng)時間，可以有效反映參加凝血啟動過程的凝血因子總體活性。K值和α 角均是血凝塊聚合速度參數(shù),代表纖維蛋白原的功能和水平[15]。本研究中采用低分子肝素鈣治療者治療后血栓彈力圖R 值、K 值水平高于采用利伐沙班治療者，α 角、MA 值水平低于采用利伐沙班治療者。這一結(jié)果提示，低分子肝素鈣能夠更好地降低血液高凝狀態(tài)，使凝血因子活性得以抑制，降低血凝塊聚合速度，進而抑制血栓形成。

綜上所述，低分子肝素鈣治療創(chuàng)傷后DVT 療效好，可降低血液高凝狀態(tài)，值得臨床推廣。