宋曉磊

（安陽(yáng)市安鋼總醫(yī)院骨科，河南 安陽(yáng)455004）

術(shù)后感染是常見的醫(yī)院感染，增加患者痛苦，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的術(shù)后感染甚至可致殘。骨科無(wú)菌手術(shù)后感染率大約3%，多發(fā)生在髖、膝關(guān)節(jié)和脊椎，開放傷術(shù)后感染率為10%~20%，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，深部感染率，大宗病例為1.6%~2.5%, ?？浦行膱?bào)導(dǎo)為0.06%。致病菌多為金黃色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、D 群鏈球菌等革蘭陽(yáng)性菌和蠟樣芽胞桿菌,枯草桿菌等革蘭陰性菌。引起骨科術(shù)后感染的原因包括空氣感染、術(shù)中直接污染、手術(shù)野局部因素、患者體質(zhì)虛弱或存在潛在感染灶、開放傷為污染傷口、火器傷、關(guān)節(jié)鏡檢查，以及人工關(guān)節(jié)置換[1,2]。急性患者通常在短期內(nèi)發(fā)生, 并且符合醫(yī)院獲得性感染標(biāo)準(zhǔn),容易診斷。血沉的全稱是紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）,是反映機(jī)體炎性疾病的重要指標(biāo)之一。血沉加快常常提示患者有全身或者局部性感染?？扇苄阅[瘤壞死因子受體Ⅰ(sTNF-RⅠ)與腫瘤壞死因子一樣與多種疾病密切相關(guān)[3]。機(jī)體感染時(shí)TNF 水平升高，相對(duì)應(yīng)的sTNF-RI 也顯著升高[4]。C 反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相蛋白，機(jī)體發(fā)生感染后可迅速升高，是反應(yīng)機(jī)體感染的常見指標(biāo)。機(jī)體發(fā)生細(xì)菌、病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高,是反映機(jī)體感染的臨床常用指標(biāo)。臨床上了解骨科術(shù)后感染的相關(guān)因素，及時(shí)診斷骨科術(shù)后感染,對(duì)有效預(yù)防及治療具有重要的意義，能夠減少患者痛苦，縮短患者住院時(shí)間。本文分析骨科術(shù)后感染患者血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、sTNFRⅠ、CRP 等指標(biāo)的變化，以期為臨床診斷提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2017 年 1 月-2018 年 3 月在我院骨科手術(shù)治療的患者336 例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科患者，手術(shù)治療，入院時(shí)無(wú)明確的潛伏期感染或者，手術(shù)順利，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前就存在的感染，患者入院時(shí)存在明確潛伏期的感染,或者在其他科室發(fā)生的感染，入住骨科病區(qū)未超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生感染，患者入院后在48h 內(nèi)發(fā)生的感染，術(shù)前患有結(jié)合、類風(fēng)濕、通風(fēng)等可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果者。術(shù)后感染診斷：術(shù)后出現(xiàn)的醫(yī)院感染，有典型的感染癥狀及體征，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。醫(yī)院感染診斷[5]：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)后3d、7d 及 14d 采集外周靜脈血，檢測(cè)血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、sTNF-RⅠ、CRP水平。白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用西門子全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。sTNF-RⅠ采用ELISA 方法檢測(cè)，試劑盒由R&D System 公司。白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用西門子全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。CRP 采用ELISA 方法檢測(cè)，試劑盒由Elabscience 提供。血沉采用魏氏法檢測(cè)。采集感染部位分泌物，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 研究方法 采用回顧性分析的方法，根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后感染分為術(shù)后感染組與未術(shù)后感染組。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后感染率，病原菌分布，術(shù)后感染患者與未感染患者血沉、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，sTNFRⅠ水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)或者配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科患者術(shù)后感染發(fā)生率 336 例患者共有15 例發(fā)生感染，發(fā)生率4.46%。感染部位分布見表1。

表2 骨科術(shù)后感染病原菌分析

表3 術(shù)后兩組患者血沉比較（mm/h）

表1 骨科患者術(shù)后感染部位分布

表4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者CRP水平比較（mg/L）

2.2 病原菌分析 15 例患者共檢出病原菌33 株。其中革蘭陰性菌21 株，占63.74%，革蘭陽(yáng)性菌11株，占 33.33%，真菌 1 株，占 3.03%。見表2。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血沉比較 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血沉均呈下降的趨勢(shì)，P＜0.05。術(shù)后3d、7d 及14d 未感染組血沉均顯著低于感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者CRP 水平比較 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)CRP 均呈下降的趨勢(shì)，P＜0.05。術(shù)后3d、7d 及14d 未感染組CRP 均顯著低于感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者sTNF-RⅠ水平比較 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)sTNF-RⅠ均呈下降的趨勢(shì)，P＜0.05。術(shù)后 3d、7d 及 14d 未感染組 sTNF-RⅠ均顯著低于感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者sTNF-RⅠ水平比較（pg/ml）

2.6 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)均呈下降的趨勢(shì),P＜0.05。術(shù)后 3d、7d 及 14d 未感染組白細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)環(huán)境污染、耐藥細(xì)菌增加、復(fù)雜大手術(shù),以及新的診療方法，均能導(dǎo)致患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)室空氣污染是主要的術(shù)后感染因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，無(wú)菌骨科術(shù)后感染率為3%左右，開放傷術(shù)后感染率10%~20%左右，在本次研究中術(shù)后感染率4.46%，與既往的報(bào)道結(jié)果相似。手術(shù)創(chuàng)口的細(xì)菌污染有30%是由于手術(shù)室空氣中細(xì)菌直接污染而導(dǎo)致。手術(shù)是空氣污染源主要是人，而人是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的主要攜帶者。手術(shù)室空氣、衣物上污染的微生物量、手術(shù)暴露時(shí)間、 室內(nèi)每小時(shí)氣體交換頻率等均會(huì)影響患者術(shù)后感染的發(fā)生率[6,7]。術(shù)中如果無(wú)菌操作不嚴(yán)格，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中直接污染。開放性外傷，手術(shù)局部有壞死積血等，均會(huì)導(dǎo)致局部細(xì)菌繁殖，增加感染率。另外，手術(shù)切口較小，過(guò)度牽拉皮膚及軟組織導(dǎo)致壞死，止血不徹底，手術(shù)后積血，拔除引流管太早，皮膚縫合張力過(guò)大，有較大的死腔，污染傷口未能徹底清創(chuàng),污染較重的開放性骨折內(nèi)固定方法不合適等，切口內(nèi)存留異物，這些均會(huì)增加術(shù)后感染率。患者抵抗力下降也是導(dǎo)致術(shù)后感染的高危因素，例如合并慢性病、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等。骨科術(shù)后感染患者急性發(fā)病,可有全身癥狀及局部癥狀、體征，傷口有流膿或者竇道、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉加快、穿刺可有膿液，臨床診斷不難。在本次研究中,切口感染的發(fā)生率最高，其次是泌尿系統(tǒng)，這提示，骨科術(shù)后感染主要是切口感染。在臨床工作中，通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境管理，加強(qiáng)器械消毒，重視無(wú)菌操作等以降低切口感染發(fā)生率。泌尿系感染可能與部分患者術(shù)前留置尿管有關(guān),呼吸系統(tǒng)感染可能與高齡、臥床制動(dòng)有關(guān)。在病院分布上主要以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性菌，培養(yǎng)出1株白色念珠菌。細(xì)菌分布上與既往醫(yī)院感染細(xì)菌分布相關(guān)研究一致[8-12]。

表6 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×109/l）

sTNF-RⅠ是可溶性腫瘤壞死因子受體的一個(gè)亞型。多種細(xì)胞，包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可分泌產(chǎn)生sTNF-R[13,14]。GM-CSF 等可刺激sTNF-R 分泌增加。細(xì)胞膜表面的TNF 受體細(xì)胞外段在蛋白酶的作用下發(fā)生裂解，脫落，形成sTNF-R。sTNF-R 具有拮抗TNF 的作用，是其最主要的生物學(xué)活性。TNF 的生物學(xué)活性廣泛。sTNFR 能夠阻斷、 減少TNF 與白細(xì)胞上的受體結(jié)合而達(dá)到拮抗 TNF 的生物活性[15]。sTNF-R 對(duì) TNF 細(xì)胞毒作用的抑制作用具有劑量依賴性。例如其具有拮抗TNF 抗腫瘤的效果，降低TNF 誘導(dǎo)產(chǎn)生的PGE 與 IL-1 水平[16]。除了拮抗 TNF 的作用，還具有運(yùn)載TNF 的作用。有壓就顯示，高濃度的sTNFR 具有抑制TNF 活性的作用，而低濃度可促進(jìn)TNF 的一些生物活性[17]。機(jī)體發(fā)生感染后TNF 水平會(huì)升高，同時(shí)sTNF-R 也會(huì)顯著升高，其升高一方面對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用,另一方面對(duì)診斷感染性疾病以及判斷預(yù)后也具有重要的臨床意義。sTNF-R的升高較TNF 要稍微晚一些，但持續(xù)時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)。有研究顯示，瘧疾患者TNF 水平升高，但并未能檢測(cè)出TNF 活性，并且sTNF-R 水平與TNF 水平升高相對(duì)應(yīng)，與疾病的嚴(yán)重程度也相關(guān)，認(rèn)為sTNF-R 高水平能夠中和TNF 生物學(xué)活性，從而減輕疾病的癥狀，對(duì)機(jī)體具有一定的保護(hù)作用。其他情況例如腫瘤、抑制排斥反應(yīng)、自身免疫性疾病等sTNF-R 水平也顯著升高。在本次研究中，術(shù)后感染組患者在術(shù)后3d sTNF-R 水平最高，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，其水平呈顯著下降的趨勢(shì)，但仍然顯著高于未感染組，提示其可以作為患者術(shù)后感染診斷的相關(guān)指標(biāo)以及判斷感染控制治療的效果指標(biāo)。

血沉的全稱是紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR），是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度而言，將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞由于密度較大而下沉，通常以紅細(xì)胞在第一小時(shí)末下沉的距離表示紅細(xì)胞的沉降速度。血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)系。紅細(xì)胞間的聚集力大,血沉就快，反之就慢。各種急性全身性或局部性感染均可導(dǎo)致血沉加快。在本次研究中，術(shù)后感染組患者在第3 天血沉水平顯著升高，隨后呈下降趨勢(shì)，但其程度仍然顯著高于未感染組患者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床上初步判斷細(xì)菌感染的常用指標(biāo)之一,具有檢測(cè)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)顯著升高，在本次研究中，術(shù)后感染組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著高于未感染患者。CRP 是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，急性時(shí)相反應(yīng)包括感染、炎癥及創(chuàng)傷。在本次研究中，術(shù)后感染組患者CRP 水平顯著高于未感染組患者。本文研究結(jié)果提示，血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP 水平這些指標(biāo)也可用于骨科術(shù)后感染的輔助診斷以及預(yù)后的判斷。

綜上所述，骨科手術(shù)術(shù)后感染是常見的醫(yī)院感染，感染部位以切口感染為主，病原菌分布以革蘭陰性菌為主，與常見的醫(yī)院感染相似?；颊咝g(shù)后CRP、血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及sTNF-RⅠ水平顯著升高，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)其水平呈下降趨勢(shì)，提示可作為骨科患者術(shù)后感染診斷的指標(biāo)以及判斷預(yù)后的指標(biāo)。