李敬，徐如青，黃理珍，張敬波

（安陽市中醫(yī)院檢驗科，河南省 安陽市 455000 ）

百草枯急性中毒作為臨床上常見中毒類型，病情兇險、進展迅速，可累及全身多個臟器,尤其是導(dǎo)致不可逆的肺纖維化[1],病死率高達60%～85%,基層醫(yī)院甚至更高[2]。目前百草枯中毒具體機制尚未完全清楚，由于其引發(fā)人體中毒的途徑包括皮膚、呼吸道和消化道，加之中毒者文化程度、言語表達、服藥環(huán)境等存在差異，給臨床評估服藥量帶來了困難,不利于中毒者病情進展及預(yù)后的評估[3]，雖國外已有通過檢測血百草枯濃度以確定中毒量、指導(dǎo)治療及判定預(yù)后[4]，但該技術(shù)在國內(nèi)百草枯中毒多發(fā)的基層地區(qū)推廣尚存在困難。因此，積極尋找簡單易行的早期評估百草枯中毒進展及預(yù)后的方法已成為臨床重點。本研究擬對急性百草枯中毒患者尿百草枯濃度及凝血功能指標進行監(jiān)測，探討其在評估患者預(yù)后中的價值，以期為臨床實踐提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2012 年 3 月-2015 年 4 月在我院救治的急性百草枯中毒患者85 例,其中，男性35 例,女性 50 例,年齡 17～48 歲,平均年齡 31.2±5.9歲。納入標準：均為口服20%百草枯原液中毒；分泌物或灌洗液中查出百草枯。排除標準：其他藥物中毒；合并有創(chuàng)傷或其他急性病發(fā)作者；具有急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤者；血液系統(tǒng)疾病者。所有患者均完成3 個月（以中毒日開始）隨訪，根據(jù)預(yù)后情況，將患者分為死亡組和存活組，其中，存活組47 例，男性 15 例，女性 32 例，平均年齡 30.62±5.31 歲，平均體重指數(shù) （BMI）22.71±2.12kg/m2； 死亡組 38例，男性 20 例，女性 18 例，平均年齡 31.92±6.24歲，平均 BMI 22.93±2.31kg/m2。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療和檢測均獲得患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后詢問病史、 了解中毒時間、中毒方式、服藥量等，第一時間內(nèi)進行洗胃導(dǎo)瀉，采取血液凈化、補液利尿、免疫抑制、抗氧化、 營養(yǎng)支持以及心肝腎等重要臟器保護等綜合治療措施。

1.2.2 尿百草枯濃度檢測 所有患者均于入院即刻采集尿樣10ml，采用半定量比色法檢測尿樣中百草枯濃度，試劑盒購自先正達（中國）投資有限公司，分別將碳酸氫鈉2g 和連二亞硫酸鈉1g 加入后，搖勻靜置，與標準比色卡比較，獲得尿百草枯濃度。

1.2.3 凝血功能指標檢測 所有患者于入院即刻采集靜脈血6ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心后分離血漿，利用CA-500 全自動血凝儀（購自日本Sysmex 公司）對凝血酶原時間 （PT）、 活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、國際標準化比值（INR）和纖維蛋白原（Fib）進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，同時利用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）和二元Logistic 回歸模型對相關(guān)指標在預(yù)測患者預(yù)后中的價值進行分析,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、平均BMI、洗胃時間、血液凈化時間、凈化次數(shù)無差異（P＞0.05）,存活組患者服毒劑量小于死亡組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者尿百草枯濃度和凝血功能指標比較兩組患者TT 和Fib 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),存活組患者尿百草枯濃度、PT 和APTT 均低于死亡組，而INR 高于死亡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 尿百草枯濃度和凝血功能指標在預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后中的價值 ROC 曲線分析顯示，尿百草枯濃度在預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后時，曲線下面積 0.777（95%CI：0.680～0.874），靈敏度61.3%，特異度89.4%；PT 在急性百草枯中毒患者預(yù)后時，曲線下面積 0.864 （95%CI：0.785～0.943），靈敏度 73.7%，特異度 91.5%；APTT 在急性百草枯中毒患者預(yù)后時，曲線下面積0.890（95%CI：0.821～0.960）,靈敏度 92.1%,特異度 72.3%；INR在急性百草枯中毒患者預(yù)后時，曲線下面積0.651（95%CI：0.535～0.767）,靈敏度 36.2%,特異度 89.5%；尿百草枯濃度與PT、APTT 和INR 并聯(lián)時，曲線下面積 0.960（95%CI：0.920～1.000）,靈敏度 92.1%，特異度93.6%； 尿百草枯濃度與PT、APTT 和INR串聯(lián)時，曲線下面積 0.790（95%CI：0.698～0.884），靈敏度65.8%，特異度78.7%，見圖1。

圖1 尿百草枯濃度和凝血功能指標在預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后中的價值

3 討論

百草枯中毒作為臨床上比較棘手的中毒事件，具有較高致死率[5]，由于百草枯致死劑量較低且缺乏特異性判定預(yù)后的指標,給早期準確評估患者病情及預(yù)后帶來了困難,不利于患者臨床救治以及醫(yī)療資源的合理利用[6]。目前，如何早期評估百草枯中毒患者病情及預(yù)后指標已成為臨床研究重點。國外以及國內(nèi)一些條件較好的醫(yī)院已采用血百草枯濃度[7]，以及基于血百草枯濃度，利用綜合評分[8]、校正序貫器官衰竭評分（SOFA）[9]等評估百草枯中毒患者病情及預(yù)后，并取得了良好的效果。但由于血百草枯濃度檢測方法較為復(fù)雜,不適于在廣大基層醫(yī)療單位普及,而百草枯中毒人群主要集中在農(nóng)村地區(qū)，因此，亟需尋找簡便易行的檢測方法應(yīng)用于基層醫(yī)療單位。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者尿百草枯濃度和凝血功能指標比較

有研究指出[10]，服毒劑量在30ml 以上是影響急性百草枯中毒患者預(yù)后的獨立危險因素。本研究亦顯示，死亡組患者服毒劑量顯著高于存活組，但由于服毒劑量作為一個主觀指標,易受多種因素的影響而使其準確性難以保證,因而影響了其對患者預(yù)后評估的準確性[11]。由于百草枯與蛋白結(jié)合率較低，一旦經(jīng)消化道進入機體，多以原形經(jīng)腎臟與尿液一起排出體外,在一定程度上可反映中毒程度[12]，而且半定量比色法檢測尿樣中百草枯濃度在基層醫(yī)療單位普及度較高，本研究顯示，存活組患者尿百草枯濃度顯著低于死亡組，ROC 曲線分析顯示,尿百草枯濃度在預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后時，曲線下面積 0.777（95%CI：0.680～0.874），靈敏度61.3%，特異度89.4%，說明尿百草枯濃度在一定程度上可以反映患者中度程度,與患者預(yù)后密切相關(guān)，對預(yù)測患者預(yù)后有一定價值。

研究表明[13]，百草枯可引起肺、心、肝、腎、凝血等多器官系統(tǒng)損害，多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致急性中毒患者死亡的主要原因。有研究指出[14]，百草枯中毒導(dǎo)致的肺損傷與微血管血栓形成有關(guān)，而微血管血栓形成可導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能異常。本研究顯示，存活組患者PT 和APTT 均低于死亡組，而INR 高于死亡組，說明死亡組患者凝血功能出現(xiàn)異常，外源性凝血系統(tǒng)被活化，機體處于高凝狀態(tài)[15]，分析原因，可能是百草枯入血后，對多組織產(chǎn)生損傷，使組織因子大量釋放入血，從而導(dǎo)致凝血功能異常,而凝血功能異常又會進一步加劇器官損傷程度,推動患者病情惡化，從而影響患者預(yù)后。ROC 曲線分析顯示，PT、APTT 和 INR 在預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后時具有較好的靈敏度和特異度，尤其是PT、APTT，進一步將尿百草枯濃度和凝血功能指標進行聯(lián)合，結(jié)果顯示，尿百草枯濃度與PT、APTT 和 INR 并聯(lián)時，曲線下面積 0.960（95%CI：0.920～1.000），靈敏度 92.1%，特異度 93.6%，說明尿百草枯與凝血功能指標聯(lián)合在預(yù)測患者預(yù)后時具有較高的價值。

綜上所述,尿百草枯濃度和凝血功能異常與急性百草枯中毒患者預(yù)后密切相關(guān),尿百草枯濃度聯(lián)合PT、APTT 和INR 在評估急性百草枯中毒患者預(yù)后中具有較高的價值。