冀會(huì)娟 ，畢彥博 ，孟慧芳 ，李鵬超 ，樊青 ，胡振華

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450002；2.河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450005）

急性心肌梗死（AMI）是一種嚴(yán)重的冠心病類型，隨著社會(huì)生活及飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年上升[1]。隨著診斷和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，雖然急性心肌梗死患者的預(yù)后有所改善，但仍是目前心血管意外事件導(dǎo)致臨床死亡的主要原因，因此對(duì)AMI 的快速準(zhǔn)確識(shí)別非常重要[2]。目前，常用的臨床診斷AMI 心肌損傷標(biāo)志物是心肌肌酸激酶同工酶，肌紅蛋白和肌鈣蛋白，但其應(yīng)用具有一定的局限性[3]。心肌肌球蛋白結(jié)合蛋白-C( cardiac myosin binding protein-C,cMyBP-C) 是心肌細(xì)胞特有的厚肌絲結(jié)構(gòu)蛋白。在心肌發(fā)生損傷時(shí)，cMyBP-C 被去磷酸化并釋放到血液中，使其在血液中的濃度急劇上升，有助于對(duì)心肌結(jié)構(gòu)損害的判斷[4]。血清高敏感性肌鈣蛋白T（Hs-cTnT）在心肌發(fā)生急性損害時(shí)升高，而且敏感性要高于肌鈣蛋白，是檢測(cè)心肌損傷的敏感指標(biāo)[5]；血清松弛素（RLN）屬多肽類激素，能夠調(diào)節(jié)冠脈功能，在冠脈血流發(fā)生改變時(shí)能夠引起RLN 水平的波動(dòng)。三項(xiàng)指標(biāo)均能反應(yīng)冠脈缺血或心肌損害，但三種指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用于AMI診斷目前尚少有研究。本次研究選取2015 年5月～2018 年 1 月我院收治的 90 例 AMI 患者，探討血清 hs-cTnT、RLN、cMyBP-C 在 AMI 診斷中的價(jià)值，為AMI 的臨床診斷提供進(jìn)一步的血清學(xué)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2015 年 5 月-2018 年 1 月我院收治的 90 例 AMI 患者作為 AMI 組、90 例健康體檢志愿者作為對(duì)照組。AMI 組90 例，男54 例、女36例；年齡 47～79 歲，平均 58.0±8.5 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.3±2.2kg/m2，收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）127.8±8.0/73.4±6.9mmHg； 空腹血糖 （FPG）5.06±0.52mmol/L；其中吸煙 32 例、飲酒 28 例。對(duì)照組90 例,男 50 例、女 40 例；年齡 45～79 歲,平均 56.1±10.0 歲； BMI 23.1±2.5kg/m2，SBP/DBP 126.6±8.7/71.9±7.3mmHg； FPG 測(cè)定值 4.94±0.60mmol/L；其中吸煙30 例、飲酒24 例。兩組研究對(duì)象的年齡、性別、BMI、血壓、FPG 測(cè)定值、吸煙及飲酒情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）中的制定的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者年齡19～79 歲;⑵AMI 患者既往經(jīng)冠脈造影檢查至少發(fā)現(xiàn)一支血管的狹窄程度超過(guò)75%,本次入院經(jīng)心電圖檢查確診；⑶對(duì)照組為我院健康體檢的志愿者；⑷本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴惡性腫瘤患者；⑵伴有嚴(yán)重的心功能衰竭（NYHA 分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）；⑶嚴(yán)重的肝腎功能疾??；⑷近6 個(gè)月內(nèi)具有大手術(shù)、創(chuàng)傷病史；⑸活動(dòng)性上消化道出血患者;⑹妊娠期、圍產(chǎn)期或婦科腫瘤病史。

1.3 方法 對(duì)照組采集空腹靜脈血5ml,AMI 患者入選后經(jīng)肘正中靜脈采集靜脈血5ml，以3000r/min 離心10min，取上清液并儲(chǔ)存在-80℃冰箱中保存。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)人血清中hs-cTnT、松弛素、cMyBP-C 的濃度,檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，檢測(cè)儀器為SuPer-Max 3100 型多功能酶標(biāo)儀 （上海閃譜生物科技有限公司）。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑及儀器使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究中所有數(shù)據(jù)的分析均采用 SPSS21.0 版本，血清 hs-cTnT、RLN、cMyBP-C水平、年齡等計(jì)量指標(biāo)采用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；性別比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線求取診斷價(jià)值指標(biāo)；P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 組和對(duì)照組的血清 hs-cTnT、RLN、cMy BP-C 水平比較 AMI 組患者的血清 hs-cTnT、RLN、cMyBP-C 水平均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 AMI組和對(duì)照組的血清hs-cTnT、松弛素、cMyBP-C水平比較（±s）

表1 AMI組和對(duì)照組的血清hs-cTnT、松弛素、cMyBP-C水平比較（±s）

組別 n AMI 組對(duì)照組t 值P 值90 90 hs-cTnT（ng/ml） 松弛素（ng/ml）0.337±0.182 0.007±0.004 17.197 0.000 29.64±7.20 10.53±3.02 23.220 0.000 cMyBP-C（μg/L）97.52±38.61 24.11±7.33 17.721 0.000

2.2 血清 hs-cTnT、RLN、cMyBP-C 水平檢測(cè)對(duì)于診斷AMI 的價(jià)值 血清hs-cTnT 診斷AMI 的ROC曲線下面積AUC 值為0.934、靈敏度為97.11%、特異度為 88.26%；RLN 診斷 AMI 的 ROC 曲線下面積AUC 值為 0.873、 靈敏度為90.29%、 特異度為84.05%；cMyBP-C 診斷 AMI 的 ROC 曲線下面積AUC 值為 0.821、 靈敏度為 86.37%、 特異度為76.43%；三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷AMI 的ROC 曲線下面積AUC 值為0.941、靈敏度為98.52%、特異度為 87.80%；見(jiàn)表2、圖1。

圖1 血清hs-cTnT、RLN、cMyBP-C單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于診斷AMI的ROC曲線

3 討論

AMI 是由于持續(xù)性和嚴(yán)重的心肌缺血引起的心肌細(xì)胞死亡,是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的基礎(chǔ)上引起的斑塊破裂,血小板粘附在破裂的斑塊表面形成繼發(fā)性血栓, 引起冠狀動(dòng)脈的部分或完全阻塞，導(dǎo)致心肌缺血和壞死的情況發(fā)生[1]。AMI 患者容易出現(xiàn)許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如休克，心律失常，心力衰竭和心源性猝死等,早期診斷及血管再通是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，因此對(duì)于AMI 的早期準(zhǔn)確診斷尤為重要[2]。冠脈血流中斷后短期既可發(fā)生心肌結(jié)構(gòu)的損害，因此對(duì)循環(huán)中心肌損害有關(guān)的血清標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)是診斷AMI 的重要手段之一[3]。

血清松弛素屬于具有多種生物學(xué)功能的多肽，可以調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)的功能，還可以影響腦垂體分泌相關(guān)激素的能力，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的完善;同時(shí)，血清松弛素在維持和保護(hù)心血管系統(tǒng)功能方面具有多種生理作用[6]。血清松弛素可直接在竇房結(jié)起搏細(xì)胞中起作用，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。在心肌缺血缺氧的條件下，血清松弛素具有保護(hù)和調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞和冠狀動(dòng)脈的能力，增加冠脈的血流量，發(fā)揮保護(hù)心肌的作用[7,8]在本組資料中，AMI 患者血清RLN 的水平升高，考慮其可能由于冠脈的血流中段，對(duì)RNL 表達(dá)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制激活，導(dǎo)致RNL 的增高。

表2 血清hs-cTnT、RLN、cMyBP-C水平檢測(cè)對(duì)于診斷AMI的價(jià)值（±s）

表2 血清hs-cTnT、RLN、cMyBP-C水平檢測(cè)對(duì)于診斷AMI的價(jià)值（±s）

指標(biāo) 臨界值 AUC 值 靈敏度（%） 特異度（%） 漏診率（%） 誤診率（%）hs-cTnT（ng/ml）松弛素（ng/ml）cMyBP-C（μg/L）聯(lián)合應(yīng)用0.184 18.87 49.51-0.934 0.873 0.821 0.941 97.11 90.29 86.37 98.52 88.26 84.05 76.43 87.8 2.89 9.71 13.63 1.48 11.74 15.95 23.57 12.2

cMyBP-C 是心肌的結(jié)構(gòu)蛋白，以磷酸化的形式存在于心肌細(xì)胞中，在心肌結(jié)構(gòu)受到損害時(shí)，cMyBP-C 及其水解產(chǎn)物不斷釋放到血液中，較容易檢測(cè)出來(lái),能夠在心肌損害的早期表現(xiàn)出異常的升高[9,10]。在本組資料中，AMI 組患者血清 cMyBPC水平顯著升高，其可能由于cMyBP-C 的高溶解度及其對(duì)蛋白水解酶的敏感性。在心肌缺血壞死時(shí)，蛋白水解酶被激活并水解成粗肌原纖維蛋白，并且cMyBP-C 被去磷酸化，導(dǎo)致其濃度在短時(shí)間內(nèi)急劇上升[11]。既往 Kuster 等[12]發(fā)現(xiàn)，cMyBP-C 濃度在肥厚型心肌病患者進(jìn)行手術(shù)后30 min 內(nèi)顯著增加，提示cMyBP-C 是可能時(shí)心肌壞死的超早期標(biāo)志物，其在血液中升高的發(fā)生時(shí)間早于cTnI 或cTnT 指標(biāo)，在本組資料中進(jìn)一步證實(shí)其在AMI 時(shí)能夠迅速增高，作為心肌梗死的血清標(biāo)志物之一。

血清hs-TnT 是心肌損傷時(shí)具有標(biāo)志性意義的血清學(xué)指標(biāo)，心肌肌鈣蛋白由三個(gè)單位組成：hs-TnT，cTnI 和 cTnC[13]。hs_TnT 主要調(diào)節(jié)心肌收縮和舒張；hs-TnT 在正常血清中濃度較低，當(dāng)心肌缺血受損時(shí)，甚至受到微小的損害,也可以引起血清hs-TNT 水平的增加[14]。在所有 TnT 檢測(cè)中。Hs-TnT 具有最低的檢測(cè)閾值，并且在檢測(cè)心肌細(xì)胞壞死時(shí)具有最佳的靈敏度[15,16]，在AMI 時(shí)能夠較為準(zhǔn)確的反應(yīng)心肌損害的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，AMI 組患者的血清hscTnT、RLN、cMyBP-C 水平均高于對(duì)照組。說(shuō)明血清 hs-cTnT、RLN、cMyBP-C 均可以作為診斷 AMI的血清標(biāo)志物。血清hs-cTnT、松弛素、cMyBP-C 診斷AMI 的ROC 曲線下面積AUC 值為、靈敏度、特異度均有較高水平，而且三種血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)具有最大的 AUC 值，說(shuō)明 hs-cTnT、RLN、cMyBP-C 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI 具有較好的診斷效果。

綜上所述，理想的心臟標(biāo)記物具有很高的敏感性和特異性,但是，單個(gè)心臟標(biāo)志物常常在兩個(gè)方面表現(xiàn)不佳。AMI 患者單次檢測(cè)RLN、cMyBPC 的敏感性很高,但是特異性差。然而，hs-TnT 對(duì)急性心肌梗死的診斷具有一定的敏感性和高特異性。三種血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，能夠提高AMI的檢出效果和診斷效能，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。