張群妹，王海峰，魯廣建

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.輸血科；2.腫瘤科；3.檢驗(yàn)科，河南 衛(wèi)輝 453100）

PCI（Percutaneous coronary intervention,PCI）術(shù)后患者出現(xiàn)的臨床缺血事件可能與抗血小板藥物的耐藥性有關(guān)。目前，氯吡格雷和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療已成為急性冠脈綜合征 （Acute coronary syndrome, ACS） 患者接受PCI 術(shù)后預(yù)防臨床缺血事件的常規(guī)手段[1,2]，能有效降低PCI 術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率[3]。但由于患者對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性不同，達(dá)不到預(yù)期效果稱為氯吡格雷抵抗（CPGR）[4]，及時(shí)對(duì)患者血小板功能以及 CPGR 進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，對(duì)提高抗血小板藥物治療效果具有重要意義?？寡“逅幬飸?yīng)用最近，一些國(guó)外學(xué)者使用血栓彈力圖 （Throm belastography，TEG）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血液凝固，血小板聚集和纖維蛋白溶解的變化，在血小板活性和抗血小板聚集作用評(píng)估中發(fā)揮重要作用[5,6]。本研究旨在探討TEG 和光學(xué)比濁法（Light transmittance aggregometry, LTA）檢測(cè)CPGR 的一致性及TEG 指導(dǎo)PCI 術(shù)后抗血小板治療的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月-2018 年 6 月在我院行PCI 治療后的急性冠脈綜合征（ACS）患者220 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ACS 診斷符合《內(nèi)科學(xué)》（第八版）中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵在我院行PCI 治療；⑶患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近3 個(gè)月服用過(guò)甾體或非甾體抗炎藥物； ⑵合并有急慢性感染、 惡性腫瘤、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等；⑶近3 個(gè)月內(nèi)有出血史或不良腦血管事件發(fā)生史。本次研究分兩部分，第一部分選取100 例PCI 術(shù)后患者進(jìn)行 TEG 和 LTA 檢測(cè)，第二部分選取 120 例 PCI 術(shù)后患者分為常規(guī)治療組（n=58），高反應(yīng)組（根據(jù)TEG 檢測(cè)氯吡格雷ADP≥50%，n=40）和低反應(yīng)組（根據(jù) TEG 檢測(cè)氯吡格雷 ADP＜50%，n=22）。三組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表2。研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 檢測(cè)方法 LTA： 使用枸櫞酸鈉抗凝管空腹采集靜 脈血 2ml，800r/min 離心 10min 和 3000r/min離心10min 離心分別得到富含血小板血漿 ( PRP)和乏血小板血漿(PPP)，在 PRP 加入 10μmol/LADP為誘導(dǎo)劑，以PPP 為空白參照，運(yùn)用LTA 法測(cè)定，配套誘導(dǎo)劑購(gòu)自美國(guó)Chrono-log 公司。當(dāng)PRP 中透光度改變最大時(shí)得到血小板最大聚集率，以百分?jǐn)?shù)表示。

TEG[7]：使用 CFMS LEPU-8800 血栓彈力圖檢測(cè)儀檢測(cè)血小板 ADP 抑制率 （ADP%），ADP%=（ADP 誘導(dǎo)的血凝塊強(qiáng)度-纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度）/（凝血酶誘導(dǎo)的凝塊強(qiáng)度- 纖維蛋白的凝塊強(qiáng)度）×100% 。

1.3 治療方法 常規(guī)治療組給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療； 高反應(yīng)組繼續(xù)進(jìn)行阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療； 低反應(yīng)組換用替格瑞洛和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1 個(gè)月后觀察三組患者ADP%，隨訪12 個(gè)月，記錄各組不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS22.0 軟件，計(jì)量資料采用（±s)表示，組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEG 和 LTA 檢測(cè)CPGR 的一致性采用 Kappa 檢驗(yàn)，Kappa 值＜0.45，一致性差，0.45～0.75，一致性好，＞0.75，一致性極佳，P＜0.05 為兩種檢測(cè)結(jié)果的一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 TEG 與LTA 檢測(cè) CPGR 的一致性比較 TEG與 LTA 檢測(cè) CPGR 的一致性 Kappa 值為 0.771，P＜0.05，說(shuō)明兩者檢測(cè)結(jié)果一致性極佳。見表1。

2.2 常規(guī)治療組、高反應(yīng)組和低反應(yīng)組一般資料比較 常規(guī)治療組、高反應(yīng)組和低反應(yīng)組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 TEG與LTA檢測(cè)CPGR的一致性比較

2.3 常規(guī)治療組、 高反應(yīng)組和低反應(yīng)組治療前后PLT、RBC、HGB 比較 常規(guī)治療組、 高反應(yīng)組和低反應(yīng)組治療前及治療后PLT、RBC 和HGB 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 三組患者治療1 個(gè)月后ADP%比較 三組患者治療1 個(gè)月后，高反應(yīng)組及低反應(yīng)組ADP%均高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 常規(guī)治療組、 高反應(yīng)組和低反應(yīng)組MACE 發(fā)生情況 隨訪12 個(gè)月，常規(guī)治療組MACE 發(fā)生率為22.41%（典型心絞痛癥狀6 例，變異性心絞痛3例，支架內(nèi)完全閉塞2 例，急性血栓事件2 例），明顯高于高反應(yīng)組和低反應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

ACS 是冠心病中最常見的心血管急癥，血小板功能障礙是ACS 發(fā)生的一個(gè)重要因素[8]，血小板黏附及異常聚集可導(dǎo)致血栓形成，有效改善血小板異常聚集對(duì)預(yù)防血栓形成具有重要價(jià)值?，F(xiàn)如今PCI 被廣泛應(yīng)用于ACS 的治療[9]，而PCI 術(shù)后需進(jìn)行抗血小板治療，以抑制血栓形成，目前臨床上常采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療。但有研究發(fā)現(xiàn)[10]，許多患者在常規(guī)聯(lián)合抗血小板治療期間對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)較低，導(dǎo)致對(duì)血小板的抑制作用降低，增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[11]。另有報(bào)道顯示[12]，氯吡格雷耐藥性的個(gè)體差異很大程度上取決于活性代謝物的形成。目前還沒(méi)有公認(rèn)的抗血小板藥物耐藥性診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此有必要找到一種更準(zhǔn)確有效的血小板功能檢測(cè)方法對(duì)抗血小板藥物的有效性進(jìn)行早期評(píng)價(jià)。

表2 常規(guī)治療組、高反應(yīng)組和低反應(yīng)組一般資料比較

表3 常規(guī)治療組、高反應(yīng)組和低反應(yīng)組治療前后PLT、RBC和HGB比較

表4 三組患者治療后1 個(gè)月ADP%比較

表5 常規(guī)治療組、高反應(yīng)組和低反應(yīng)組MACE發(fā)生情況

LTA 被認(rèn)為是血小板功能評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。然而，由于樣品制備過(guò)程復(fù)雜，測(cè)試前的質(zhì)量控制困難，導(dǎo)致其在臨床實(shí)踐中存在局限性。TEG 是一種監(jiān)測(cè)血液凝固整個(gè)過(guò)程的儀器，可用于檢測(cè)PCI術(shù)后患者對(duì)阿司匹林和氯吡格雷抗血小板藥物的抑制率，以進(jìn)一步指導(dǎo)個(gè)體化治療。本研究結(jié)果顯示：TEG 與 LTA 檢測(cè) CPGR 的一致性 Kappa 值為0.771，提示二者對(duì)CPGR 診斷的一致性較好，而TEG 操作更為簡(jiǎn)單，對(duì)PCI 術(shù)后CPGR 評(píng)價(jià)及指導(dǎo)臨床用藥更具價(jià)值。

ACS 患者PCI 術(shù)后常應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療,主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶以減少TXA2 生成，抑制 ADP 受體抑制血小板聚集兩種機(jī)制共同發(fā)揮抗血小板聚集的作用。而TEG可通過(guò)明確引起抑制血小板聚集的具體途徑，而選擇敏感性高的抗血小板藥物進(jìn)行個(gè)體化治療,更有利于提高抗血小板治療效果[14,15]。本研究對(duì)TEG檢測(cè)氯吡格雷ADP%≥50%者采用常規(guī)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療, 而對(duì)氯吡格雷ADP%＜50%者換用替格瑞洛和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，結(jié)果顯示，治療1 個(gè)月后高反應(yīng)組及低反應(yīng)組ADP%均高于常規(guī)治療組, 常規(guī)治療組MA CE 發(fā)生率為22.41%,明顯高于高反應(yīng)組和低反應(yīng)組, 表明在TEG 指導(dǎo)下對(duì)PCI 術(shù)后患者采取個(gè)體化抗血小板藥物治療能顯著提高治療效果。而三組患者治療前及治療后WBC、PLT 及HGB 均無(wú)顯著性差異, 表明TEG 指導(dǎo)下的PCI 術(shù)后抗血小板治療在改善抗血小板治療效果的同時(shí)對(duì)血細(xì)胞的參數(shù)無(wú)明顯影響，具有良好的安全性。以上研究結(jié)果提示，在一般情況下，氯吡格雷能在ACS 患者PCI 術(shù)后抗血小板治療中發(fā)揮良好效果,而對(duì)于氯吡格雷反應(yīng)低或存在早期缺血性事件的患者應(yīng)使用替格瑞洛替代氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療[16,17]。

綜上所述，TEG 和 LTA 檢測(cè) CPGR 的一致性較高，在TEG 指導(dǎo)下進(jìn)行PCI 術(shù)后抗血小板治療效果較好，值得臨床推廣。